La doctrina de “responde el superior” o “deja que el maestro responda” establece que un empleador o un principal puede ser considerado legalmente responsable por actos indebidos de un empleado o agente que está actuando dentro del alcance de su empleo [1,2]. En la práctica médica, esa doctrina puede resultar en que los hospitales o los médicos supervisores pueden ser responsables por la negligencia u otros actos indebidos realizados por los médicos asistentes que supervisan [3]. Como resultado, los médicos asistentes pueden ser considerados vicariamente responsables por las acciones de los médicos en entrenamiento que ellos supervisan [4].

En la década de 1940, una doctrina similar conocida como “capitán del barco” surgió específicamente en el campo de la cirugía, haciendo a los cirujanos supervisores responsables por todos los actos negligentes que sucedían dentro de las salas de operaciones. Aunque esa doctrina no se sigue más, ha contribuido a la suposición generalizada, especialmente en cirugía, de que los médicos residentes son inmunes a los juicios por mala práctica médica [5].

Está bien documentado que los cirujanos tienen un mayor riesgo de quedar involucrados en una demanda y de ser demandados, resultando en el pago de una indemnización (compensación pagada a un demandante), comparado con especialidades de riesgo bajo [6]. Se ha sugerido que el riesgo de un cirujano general de enfrentar una demanda por mala práctica a los 65 años de edad es tan alto como del 99% [6].

Aunque los médicos asistentes son legalmente responsables por la atención brindada por los aprendices bajo su supervisión, no existe una ley que prevenga a los residentes de ser involucrados directa o indirectamente en demandas por mala práctica médica. Una revisión de los datos de reclamos por mala práctica médica hecha por Studdert y col. [7], en 2006, sugiere que los médicos en entrenamiento figuran como demandados en el 30% de las demandas.

El conocimiento de las circunstancias que rodean a esos juicios podría ser usado para educar a los entrenados y potencialmente prevenir la ocurrencia futura de casos similares. Por lo tanto, los autores de este trabajo apuntaron a revisar casos de mala práctica médica involucrando a médicos en entrenamiento con el objetivo de comprender por qué ocurren esos casos. Estos datos pueden disminuir el riesgo de futuras demandas similares, lo que beneficiará al médico en entrenamiento, al sistema de salud y, más importantemente, al paciente.

• Base de datos
Se revisó retrospectivamente Westlaw (Thomson Reuters), que es una herramienta de investigación legal, que contiene registros de bases de datos legales a través de los EEUU. Westlaw contiene más de 40.000 bases de datos con cientos de miles de opiniones judiciales, veredictos de jurados y acuerdos de cortes federales y estatales de todos los EEUU. Los casos resueltos antes de la presentación de una demanda no están incluidos. Westlaw contiene sumarios no estructurados de casos legales seleccionados y opiniones escritas de jueces de apelaciones y tribunales inferiores.

Las descripciones de los casos no están estandarizadas pero incluyen típicamente el nombre del caso, demandados, demandantes, año del evento, año en que se cerró el caso, resultado legal y un breve resumen de los antecedentes relevantes del caso. Westlaw es usado ampliamente por abogados y asistentes legales para investigación y ha sido usada en el pasado para la investigación sobre mala práctica médica [8-11]. Los datos reportados en este estudio fueron obtenidos de expedientes de la corte disponibles públicamente; por lo tanto, este estudio está exceptuado de la aprobación del comité de revisión institucional y no requiere consentimiento informado.

• Estrategia de búsqueda. Criterios de inclusión y exclusión
Se utilizó una estrategia booleana de búsqueda para identificar casos de mala práctica médica, con un veredicto del jurado o un arreglo, involucrando a residentes, desde el 1 de enero de 2005 hasta el 1 de enero de 2015.

Se investigaron todos los casos de mala práctica involucrando una cirugía o a un cirujano, utilizando los siguientes términos (en idioma inglés) de búsqueda: surgical intern, resident, fellow, trainee, post-graduate year (PGY), surgery residency, first year, second year third year, fourth year y fifth year. También se usaron las variaciones comunes de sintaxis para esos términos (por ej., 5th vs fifth year).

La estrategia de búsqueda identificó 277 casos potenciales, que fueron investigados manualmente por 2 de los autores (C.A.T y A.J.C), para identificar los casos que cumplían con los criterios de inclusión. No se usó ningún criterio de exclusión en relación con la edad del paciente; no obstante, se excluyeron los procedimientos obstétricos y oftalmológicos relacionados con los infantes.

Los residentes fueron incluidos independientemente de la clase de PGY (incluyendo internos y juniors, y los PGY-3 o superiores (incluyendo a los becarios) fueron definidos como residentes seniors. Para ser incluido en el estudio, el caso tenía que citar a un médico en entrenamiento quirúrgico, estando directamente involucrado en el incidente que condujo a la demanda por mala práctica (esto es, los entrenados podían estar involucrados en el incumplimiento del deber o como habiendo contribuido a los daños, independientemente de si habían sido mencionados explícitamente como acusados).

• Extracción de datos y análisis estadístico
Se recolectaron datos demográficos de los pacientes, características del caso, alegatos y resultados. Los casos fueron categorizados por especialidad (cirugía general, ortopédica, ginecológica, urológica, neurocirugía, oral, y otorrinolaringológica), basado en la categoría de la cirugía y del cirujano asistente, independientemente del programa de entrenamiento de los residentes.

Adicionalmente, los casos fueron categorizados por el período en el que ocurrió la supuesta negligencia (preoperatorio, intraoperatorio o postoperatorio). Las discrepancias en la interpretación de las alegaciones fueron resueltas por consenso de al menos 2 de los autores (C.A.T y M.D.R-Z) Los datos normalmente distribuidos fueron expresados como medianas y rango intercuartilar (RIC). El análisis estadístico descriptivo fue efectuado utilizando el programa JMP, versión 10.0.0 (SAS Institute, Inc.).

Durante el período de 10 años del estudio, se identificaron 87 casos que cumplían con los criterios de inclusión. Un total de 50 pacientes (57%) involucrados en los juicios fueron mujeres y 79 tuvieron 18 o más años de edad (91%). La mediana de la edad de los pacientes fue 44,5 años (RIC: 45-56 años). Se identificaron casos en todos los EEUU, ocurriendo el mayor número de ellos en Nueva York (n = 14) y California (n = 14), mientras que ocurrieron 3 casos en Texas y ninguno en Florida.

Todos los casos citaron al médico en entrenamiento quirúrgico como directamente involucrado en el reclamo por mala práctica profesional y en 55 casos (63%) los residentes fueron uno de los acusados. Entre esos casos, 50 (91%) incluyeron también a profesionales no en entrenamiento y en 5 (9%) sólo el médico en entrenamiento fue el acusado. Un total de 10 casos (12%) involucró a varios residentes como acusados.

Un total de 61 casos fueros procedimientos electivos (70%), siendo la cirugía general la especialidad más comúnmente involucrada. Entre los casos de cirugía general, el procedimiento más común fue la colecistectomía, aunque fue mencionada sólo en 6 de los 47 casos.

Aunque 26 del total de 87 casos (30%) involucraron procedimientos de urgencia o emergencia, 21 de los 47 casos de cirugía general (45%) fueron procedimientos de urgencia o emergencia. Entre los 18 casos de ortopedia, 14 involucraron procedimientos electivos en una extremidad. Un total de 5 casos de cirugía ortopédica involucró una demora en el diagnóstico de síndrome compartimental. Seis de los 11 casos ginecológicos involucraron histerectomías.

• Factores asociados
Entre todos los casos, los errores en la toma de decisión no operatoria y las lesiones, fueron citados en 44 casos (51%), los errores y las lesiones intraoperatorias en 34 casos (39%), y ambos en 9 casos (10%). Una estratificación ulterior de los 53 errores y lesiones por la toma de decisión no operatoria demostró que 19 (36%) ocurrieron en el preoperatorio y 34 (64%) en el postoperatorio.

Aunque esa distribución se vio también en los casos de cirugía general, los casos ortopédicos y de neurocirugía involucraron primariamente los errores y lesiones en la toma de decisión preoperatoria, mientras que los ginecológicos involucraron primariamente errores y lesiones intraoperatorias. Sólo en 2 casos no se citó el procedimiento como parte del resumen del caso (1 reacción por transfusión y 1 falla en el seguimiento en un valor bajo de hemoglobina).

La falla del médico en entrenamiento quirúrgico para evaluar en persona al paciente fue citada en 10 casos (12%). Por ejemplo, en 1 caso que involucró un procedimiento electivo ortopédico, que resultó en un síndrome compartimental, se citó que la enfermera le advirtió al residente por el dolor cada vez mayor del paciente durante la noche. No obstante, el residente no evaluó en persona al paciente hasta la mañana siguiente, y aunque el equipo de dolor respondió y aumentó la dosis de los medicamentos analgésicos, potencialmente se demoró el diagnóstico. Otro caso citó a un residente que estaba “en casa en la cama”, prescribiendo medicación analgésica adicional después de un procedimiento neuroquirúrgico, en lugar de examinar al paciente.

La falta de supervisión directa el médico asistente (esto es, la falla en estar presente para la evaluación o manejo en persona) fue citada en 48 casos (55%). Esa falta de supervisión a menudo involucró el fracaso en notificar al cirujano asistente sobre la condición deteriorada del paciente.

En 10 casos (12%), se mencionó que el médico asistente falló en supervisar apropiadamente en persona una parte de la operación. En todos ellos menos uno, la falta de supervisión ocurrió antes del 2005, pero todos los 10 casos resultaron en un pago a favor del demandante.

Uno de los casos citados involucró una filtración anastomótica en donde no quedó en claro si el médico asistente “estuvo incluso presente durante el procedimiento”, mientras que en otro caso que comprometía a un fellow, se mencionó que la falta de supervisión del cirujano asistente durante el cierre contribuyó a las complicaciones de la herida quirúrgica.

En tres casos se afirmó que las lesiones intraoperatorias fueron el resultado de residentes anatómicamente “perdidos” sin un cirujano asistente presente. La mala supervisión en la sala de operaciones, a pesar del estar presente en persona un médico asistente, fue raramente citada (2 casos).

Los reclamos por la falla en obtener un consentimiento informado apropiado fueron citados en 18 casos (21%), pero sólo en 3 estuvieron involucrados residentes en la falta de obtención del consentimiento. Esos casos involucraron la falta de conocimiento del paciente de que un residente podía realizar una parte significativa de la operación. Un caso involucró a un paciente que inicialmente consintió que un residente le colocara una vía intravenosa y que luego “retiró su consentimiento debido al dolor”.

De acuerdo con el reclamo, el residente continuó intentando colocar la vía intravenosa, causando más dolor. Aunque se demostró que la colocación de la vía intravenosa no fue la causa de su complicación (filtración anastomótica), el tribunal halló que el residente fue negligente al tocar a la paciente sin su consentimiento. El resto de los casos en donde se citó falta de consentimiento informado involucró la falta de discusión en relación con las complicaciones.

Los reclamos relacionados con la documentación fueron citados en 13 casos (15%). La falta de un examen físico documentado fue un ejemplo común citado y fue usada frecuentemente para implicar que el examen físico no se había realizado. Además de la falta de documentación, 1 caso citó a un residente documentando un plan para obtener un cultivo de herida, pero que fracasó en lograrlo. Las fallas en la comunicación entre el personal asistencial fueron señaladas en 9 casos (10%).

La mayoría de ellos involucró la comunicación entre residentes y médicos de planta. Múltiples casos citaron a los residentes que eran "flotadores nocturnos" (un sistema en el que los médicos diurnos son relevados por un equipo nocturno que se encarga de las tareas relacionadas con el paciente), o "cobertura cruzada" (un sistema en el cual otros médicos manejan a los pacientes cuando el médico primario o el equipo no está disponible), así como tener un número alto de pacientes, como una contribución potencial al reclamo de negligencia médica. Ninguno de los casos documentó un error durante una transferencia o transición en la atención. Además, la práctica común de consultar telefónicamente con el médico asistente fue citada en 5 casos, como una inadecuada supervisión

• Nivel de educación de los entrenados
El nivel de entrenamiento del residente estuvo disponible en 35 casos, de los cuales 24 (69%) correspondieron un residente novato (PGY-1 o 2), y 11 (31%) a un residente avanzado (PGY-3 o superior, incluyendo becarios). En los casos involucrando a residentes junior, a menudo se enfatizó fuertemente el nivel de novato en el entrenamiento del residente durante el testimonio.

Eso incluyó declaraciones tales como “un residente de cirugía oral con 4 días de experiencia colocó una sonda nasogástrica después que el paciente desarrolló distensión abdominal”, la que fue mal colocada y el paciente fue dejado “bajo el cuidado exclusivamente de residentes de 1º y 2º año por 4 días”, lo que presumiblemente llevó a la demora en diagnosticar una isquemia mesentérica. La mayoría de los residentes novatos (21 de 24 [88%]) estuvo involucrada en juicios relacionados con la toma de decisiones médicas.

Esta revisión resalta también la importancia de una adecuada supervisión por el médico asistente como un objetivo en la educación para la prevención de los litigios

La mediana del tiempo entre la lesión y la resolución del juicio fue de 4 años (RIC: 3-6 años), con un tiempo máximo de 14 años. Casi la mitad de todos los casos (42 [48%]) resultó en un fallo del jurado o en un arreglo a favor del demandante (paciente o su familia).

El rango de los pagos en esos casos fue de $1.852 a $32 millones de dólares, con una mediana de $900.000 dólares. Los casos relacionados con una falla del médico en entrenamiento para evaluar en persona al paciente, como un factor de contribución, frecuentemente resultaron en un veredicto o arreglo a favor del demandante (7 de 10 [70%]) y tuvieron pagos desproporcionadamente altos (mediana, $1.203.000 dólares).

Aunque la falta de documentación no fue mencionada con frecuencia en los resúmenes de los casos, fue ocasionalmente empleada para demostrar la falta de realización de un examen físico (por ej., “Médico interno de primer año actuando como flotador nocturno aumentó la analgesia controlada por el paciente sin registro en la historia clínica electrónica de un examen físico”). Los resultados para los pacientes involucrados en juicios fueron a menudo malos, con 67 (77%)  de ellos terminando en muerte o incapacidad permanente.

Los residentes quirúrgicos no son inmunes a ser involucrados en juicios por mala práctica. Esta revisión de la base de datos Westlaw sugiere que los casos de mala praxis médica que comprometen a residentes quirúrgicos, involucran desproporcionadamente a residentes junior y resultan en una mediana para el pago de $900.000 dólares. Además de los altos pagos, la duración prolongada desde el incidente hasta el cierre del caso (mediana, 4 años) afecta probablemente de manera profunda a los médicos en entrenamiento involucrados, en el comienzo de sus carreras.

Aunque el refinamiento de las habilidades técnicas es un aspecto importante del entrenamiento quirúrgico, los datos de este estudio sugieren que los errores en la toma de decisión médica son citados comúnmente en los casos legales involucrando a médicos en entrenamiento, particularmente entre los residentes novatos. Además, esta revisión resalta también la importancia de una adecuada supervisión por el médico asistente como un objetivo en la educación para la prevención de los litigios.

Estos datos deberían utilizarse para informar a los programas de entrenamiento quirúrgico sobre la importancia de desarrollar métodos efectivos de supervisión facultativa y de comunicación entre los residentes y los médicos asistentes, en un esfuerzo por reducir el número de juicios involucrando a médicos en entrenamiento.

A pesar del hecho de que la mayoría de los casos de mala práctica médica son ganados por los médicos, las consecuencias negativas pueden ser profundas. Los resultados de este trabajo son concordantes con los de reportes previos, que sugieren un tiempo medio desde la lesión hasta el cierre del caso de 5 años [7].

Los médicos pueden esperar pasar 50,7 meses (10,6%) de una carrera de 40 años, con un caso abierto de mala praxis [12]. Además de los costos financieros, los costos personales para los médicos no son triviales; las numerosas consecuencias emocionales de estar involucrado en un juicio por mala praxis para los médicos en actividad están bien documentadas [12,13].

El colapso (burnout) del médico está asociado independientemente con un juicio reciente por mala práctica, incluso cuando se tienen en cuenta todas las características personales y profesionales [13]. Dado que el 69% de los médicos en entrenamiento quirúrgico ya cumplen con los criterios para el colapso [14], es crítico que se comprendan mejor los casos legales involucrando a médicos en entrenamiento y cómo se los puede evitar en el futuro.

Los médicos en entrenamiento quirúrgico estuvieron involucrados comúnmente tanto en los errores en la toma de decisión y lesiones no operatorias (preoperatoria o postoperatoria), como en los errores y lesiones intraoperatorios. En la presente serie, los errores en la toma de decisión postoperatoria y las lesiones, fueron más comunes que las lesiones y errores preoperatorios. Ese hallazgo podría deberse al hecho de que los médicos asistentes supervisores enfocaran su supervisión en los períodos preoperatorio e intraoperatorio, que típicamente son considerados más críticos, mientras que se deja a los médicos en entrenamiento que manejen más independientemente el postoperatorio.

Notablemente, muchos casos citaron llamadas telefónicas con los médicos asistentes como formas inapropiadas de supervisión y asumieron que la evaluación en persona por el médico asistente podría haber prevenido la lesión o el error. La falla de los residentes para evaluar en persona al paciente también fue citada como un factor contribuyente en múltiples casos legales. Independientemente de si el médico asistente o en entrenamiento fallaron en evaluar en persona al paciente, frecuentemente se asumió que la evaluación en persona podría haber prevenido el error, y esa falta fue a menudo muy enfatizada como contribuyendo con la lesión o el error ocurrido.

Finalmente, se vieron numerosas variaciones en relación con la especialidad, incluyendo tasas altas de errores operatorios en casos ginecológicos. Los autores recomiendan que estos hallazgos sean utilizados por los directores de programas para educar a los residentes y a los médicos asistentes, en un esfuerzo para prevenir casos de mala práctica médica involucrando a médicos en entrenamiento.

Una revisión previa de las bases de datos del nivel de seguro sugirió que los residentes son nombrados como demandados en el 30% de las reclamaciones por mala práctica médica [7]. El presente análisis incluyó casos en los que los residentes jugaron un papel crucial en el reclamo por mala praxis, independientemente de si fueron citados como demandados.

Los autores piensan que eso es importante, porque los acusados pueden ser retirados de los casos a medida que progresan a través de los juzgados, y cualquier compromiso significativo de un médico en entrenamiento en un caso, aún si finalmente no es citado como demandado, tiene probablemente un profundo efecto emocional sobre el médico en entrenamiento.

Además, desde el punto de vista del paciente, los autores creen que fue importante aprender de todos esos incidentes, independientemente de si el médico en entrenamiento fue considerado financieramente responsable. Aunque fue raramente mencionado, 1 caso excluido mencionó que no había disponible un residente para actuar como operador de la cámara, como un factor de contribución de por qué había ocurrido una lesión de la vía biliar.

Se ha sugerido que la participación de los residentes puede mejorar los resultados, como la falta de rescate [15], y la presente investigación fue incapaz de capturar la participación positiva que los aprendices quirúrgicos tienen en la atención del paciente. Por lo tanto, este estudio no epidemiológico de casos de mala práctica médica involucrando a médicos en entrenamiento quirúrgico debería ser usado para conducir la educación del residente y no como una reflexión sobre los potenciales resultados que los médicos en entrenamiento pueden tener sobre la atención del paciente.

Los errores en la comunicación y documentación son citados frecuentemente como responsables por una cantidad significativa de errores médicos, y estudios previos han encontrado también que los fracasos en la comunicación entre los cirujanos asistentes y otros profesionales son citados frecuentemente como contribuyentes a los juicios por mala práctica [16]. La falta de comunicación con los cirujanos asistentes y particularmente la consulta en persona, fueron citadas en múltiples casos en este estudio.

Al menos 1 estudio previo sugiere que los residentes fallan frecuentemente en obtener información de los cirujanos asistentes para las decisiones de manejo durante los eventos críticos y que esas fallas parecen contribuir también a las demandas contra los residentes vistas en este estudio [17]. Aunque se necesita mayor investigación para identificar las mejores prácticas en relación con la comunicación con los residentes [18], el trabajo futuro debería enfocarse no solo en transferencias de residentes a residentes, sino también en las habilidades de comunicación entre residentes y médicos asistentes.

Los datos de este trabajo sugieren una mediana de pago de $900.000 dólares, comparado con rangos publicados en estudios previos de $10.000 a $250.000 dólares, dependiendo de la especialidad quirúrgica [6,19,20]. Los pagos en los casos que van a juicio son mucho más altos que los casos arreglados extrajudicialmente [21].

La tasa de juicios decididos a favor de los pacientes o sus familias en este estudio fue más alta que en estudios previos [6], pero ello probablemente se debió a la naturaleza de los casos incluidos en la base de datos Westlaw. Westlaw contiene una selección limitada de casos desistidos o arreglados antes de llegar a la corte; estudios previos han sugerido que el 90% de los casos de mala práctica médica son arreglados fuera de la corte y que esos casos resultan a menudo en pagos más altos [22].

Sin embargo, es posible que los médicos en entrenamiento involucrados en el caso contribuyan a esos hallazgos, dado que el rol del residente fue a menudo muy enfatizado en el resumen de los casos. Por último, el número de casos varió significativamente entre los estados más populosos, teniendo Nueva York y California 14 casos cada uno, Texas 3 casos y ninguno en Florida. La falta de casos en Florida puede ser secundaria a que los residentes reciben inmunidad y por lo tanto no están sujetos a responsabilidad personal por sus actos de negligencia u omisiones en el estado de Florida [23].

• Limitaciones
La limitación primaria de este estudio es el uso de una base de datos legal que contiene ejemplos no representativos de casos a través de los EEUU. Por lo tanto, los datos presentados no están basados en un estudio de población. Los datos disponibles públicamente del National Practitioner Data Bank [24], que contienen una visión de conjunto más representativa de la mala práctica médica, incluyen 169.205 demandas involucrando a médicos, entre 2005 y 2014, y 1.548 de esas demandas (0,9%) involucran a médicos residentes. Los datos en Westlaw capturan sólo una pequeña porción de esas demandas.

 Dada la falta de granularidad que brinda el National Practitioner Data Bank, esos datos no fueron incluidos en el análisis primario. Es necesario un trabajo futuro usando bases de datos fusionadas o datos de proveedores de seguros. Notablemente, los casos arreglados extrajudicialmente no están incluidos en la base de datos empleada. Por lo tanto, los casos en este estudio representan probablemente una pequeña pero desconocida proporción de todos los reclamos presentados a nivel nacional. Finalmente, la información del caso brindada por la base de datos no está estandarizada y está escrita por abogados y jueces y, por lo tanto, contiene información médica limitada en relación a lo considerado pertinente para el caso.

Esta revisión de casos de mala práctica involucrando a residentes quirúrgicos resalta la importancia del manejo perioperatorio, particularmente entre los residentes novatos, y la apropiada supervisión de los médicos asistentes, como objetivos para la educación sobre la prevención de litigios. Estos datos deberían ser usados para informar a los programas de entrenamiento sobre la importancia de desarrollar métodos efectivos de supervisión facultativa y comunicación entre residentes y médicos asistentes, en un esfuerzo para reducir el número de demandas involucrando a médicos en entrenamiento.

Además de tener implicaciones importantes para el bienestar del residente y su colapso, la prevención de las demandas por mala práctica médica involucrando a médicos en entrenamiento beneficio al sistema de salud y, más importantemente, al paciente.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi