Introducción

La cirugía de cataratas es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en oftalmología y puede restituir la función visual eficazmente. A pesar de que los últimos avances en la técnica quirúrgica han reducido significativamente la incidencia de complicaciones, el edema macular cistoide, sigue siendo una causa importante de agudeza visual no del todo optima.

La tomografía de coherencia óptica es el método más sensible para detectar y controlar el edema, pero no permite distinguir entre las distintas causas subyacentes. El estudio que permite distinguir el  edema provocado por la cirugía de otras causas (por ej.: edema macular diabético) es la angiografía fluoresceínica.

En la mayoría de los casos el edema macular post quirúrgico se desarrolla dentro de los primeros tres meses de extraída la catarata, con un pico de incidencia en la semanas 4 a 6 postoperatorias.

El estudio

Una de las principales causas sería el colapso preexistente de la barrera hematorretiniana

El presente estudio resume la literatura reciente sobre prevención y tratamiento del edema macular después de cirugía de cataratas sin complicaciones, en pacientes adultos.

La manipulación quirúrgica durante la cirugía de cataratas estimula la producción de mediadores inflamatorios en el tejido uveal del segmento anterior, provocando el colapso de la barrera hematorretiniana y como consecuencia se desarrolla el edema macular.

Para su prevención debe realizarse una evaluación personalizada del riesgo antes de la cirugía. Dicho riesgo depende de las características de cada paciente, como por ejemplo la diabetes, que es el riesgo más común., aumentando hasta 4 veces el riesgo en dichos pacientes. Una de las principales causas sería el colapso preexistente de la barrera hematorretiniana.

El segundo factor de riesgo importante sería la oclusión de la vena retiniana. Alguno estudios también han mostrado un incremento del riesgo en casos de membrana epirretiniana, agujero macular y uveítis. Asimismo, los pacientes que han desarrollado edema macular en la cirugía de un ojo tienen riesgo de volver a sufrirlo en la cirugía del segundo ojo.

Hay resultados contradictorios con respecto a los factores de riesgo relacionados con la edad, sexo masculino, raza y uso de análogos de prostaglandinas. No han sido identificados como factores de riesgo la DMAE seca, glaucoma, retinitis pigmentosa y estado del vítreo posterior, ni los factores sistémicos como hipertensión  enfermedad isquémica cardiaca.

Hace muchos años que se investiga el uso de agentes antiinflamatorios para prevenir el edema. Ya en 1998, un estudio confirmó el efecto profiláctico de los antiinflamatorios para reducir el riesgo de desarrollar edema macular cistoide.

Aunque normalmente se administran corticosteroides tópicos y/o antiinflamatorios no esteroides en la práctica clínica, no existen pruebas suficientes para determinar que tratamiento es el más efectivo. Un estudio reciente indicó que los antiinflamatorios no esteroides tópicos son más efectivos que los corticosteroides para reducir el riesgo de edema post cirugía de cataratas.

Otros meta análisis también encontraron que los antiinflamatorios no esteroides son más eficaces ya sea además o en vez de los corticosteroides tópicos para reducir el riesgo de desarrollar edema después de cirugía de cataratas, aunque el efecto sobre la agudeza visual no está claro.

Unos pocos estudios han comparado directamente la eficacia de los antiinflamatorios no esteroides tópicos frente al tratamiento combinado. Al igual que en la población no diabética, en los diabéticos los antiinflamatorios tópicos no esteroides sirven para prevenir el edema post cirugía de cataratas.

La combinación de estos con corticosteroides reduce significativamente las probabilidades de desarrollar edema macular y mejora la agudeza visual en comparación al tratamiento con corticosteroides tópicos. Varios estudios han encontrado que el riesgo puede reducirse aún más en pacientes diabéticos si el tratamiento combinado se continúa durante tres meses luego de la cirugía.

También se ha investigado la eficacia de tratamientos intravítreo. Según Ahmadabadi et al la eficacia de triamcinolona acetonido intravitreo, además de corticosteroides tópicos, en pacientes con retinopatía diabética no proliferativa moderada, dio como resultado que ningún ojo tratado sufrió edema macular luego de la cirugía de cataratas, en comparación con un 19% de los ojos del grupo de control. El espesor de la macula central continuó siendo menor durante los 6 meses postoperatorios.

Udaondo et al. evaluaron la eficacia de ranibizumab intravitreo, además de gotas de dexametasona tópica, en 54 ojos con retinopatía diabética moderada, sin edema macular previo. Este estudio demostró una reducción de la incidencia del edema macular en los pacientes tratados, solo un paciente (3,7%) sufrió edema macular en el grupo de ranibizumab, en comparación con 22,2% en el grupo de control.

En resumen, aproximadamente entre 1 y 4% de los pacientes desarrolla edema macular después de la cirugía de cataratas. La diabetes es el principal factor de riesgo. La gravedad de la retinopatía diabética, la duración de la diabetes y la insulino dependencia han sido identificados como factores de riesgo adicionales.

Otros factores de riesgo son la membrana epirretiniana, agujero macular, oclusión de vena retiniana, uveítis y desarrollo de edema en el ojo contralateral.

Estudios anteriores han demostrado que los antiinflamatorios no esteroides tópicos, además o en vez de los corticosteroides tópicos, reducen el riesgo de desarrollar edema macular postquirúrgico.  El tratamiento profiláctico debería comenzar unos días antes de la cirugía y continuarse por al menos tres meses, en pacientes de alto riesgo.

Deberá seguir investigándose el beneficio a largo plazo de los antiinflamatorios no esteroides y corticosteroides sobre la agudeza visual, sensibilidad de contraste y calidad de vida de los pacientes.

A pesar de que el edema macular se resuelve espontáneamente en la mayoría de los pacientes, se ha demostrado que la agudeza visual se ve afectada si el edema continúa por mucho tiempo. Debe determinarse aún en qué momento comenzar el tratamiento.

Los antiinflamatorios no esteroides, con o sin corticosteroides, mejoran la agudeza visual en pacientes con edema macular agudo y crónico. En casos que no responden se puede utilizar acetazolamida oral e implantes de dexametasona intravítreo. El uso de inyecciones intravítreo de agente anti factor de crecimiento endotelial vascular sigue siendo controvertido.

Los antiinflamatorios no esteroides tópicos pueden utilizarse solos o en combinación con corticosteroides tópicos para prevenir y tratar el edema macular post cirugía de cataratas. Es necesario seguir investigando para comparar la eficacia de las distintas drogas antiinflamatorias no esteroides e investigar el costo-eficacia y beneficio a largo plazo del tratamiento en la agudeza visual, sensibilidad de contraste y calidad de vida.