Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son los fármacos más prescriptos en todo el mundo, se utilizan para suprimir la secreción de ácido y se indican para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), la profilaxis de la úlcera péptica y la hemorragia gastrointestinal en pacientes susceptibles, como los que reciben terapia antiplaquetaria dual para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.

Numerosos estudios asociaron el uso de los IBP con el accidente cerebrovascular (ACV), pero tuvieron limitaciones y no tomaron en cuenta los factores de riesgo y del estilo de vida para ACV o las indicaciones para el uso de IBP.

El objetivo de este estudio fue examinar la asociación entre la terapia habitual con IBP y el riesgo de incidencia de ACV, tanto en hombres como mujeres, incluidos en 2 grandes estudios que brindaron información acerca del tratamiento farmacológico, los factores de riego y del estilo de vida y el estado de salud. Estos datos se reunieron cada 2 años.

El Nurses’ Health Study (NHS) se inició en 1976 e incluyó a 121 700 mujeres, de entre 30 y 55 años, en tanto que el Health Professionals Follow Up Study (HPFS) comenzó en 1986 e incluyó a 51 529 hombres, de entre 40 y 75 años. Después de aplicar diversos criterios de exclusión, la población estudiada abarcó a 68 514 mujeres que formaban parte del NHS, con una media de edad de 65 años desde 2000, y a 28 989 hombres del HPFS, con una media de edad de 69 años desde 2004; ningún participante tenía antecedentes de ACV.

En el seguimiento, los participantes respondieron a 2 cuestionarios: uno, realizado cada 2 años, para actualizar la información sobre el estilo de vida y el tratamiento farmacológico usado, y otro, cada 4 años, sobre la actividad física y los hábitos alimentarios.

El criterio principal de valoración fue el primer ACV, que se clasificó como isquémico, hemorrágico o de tipo desconocido; si no había informes clínicos disponibles, se consideró caso probable. Tanto los hombres como las mujeres informaron si usaban regularmente IBP o receptores de antagonistas histamina-2 (H2RA). Se consideró que los pacientes recibían IBP en forma habitual si habían sido tratados con estos fármacos por 2 años.

Los factores de confusión actualizados cada 2 años incluyeron la edad, el tabaquismo, el índice de masa corporal, la terapia de reemplazo hormonal, el uso regular de fármacos, la hipertensión, la diabetes y la enfermedad coronaria, entre otros diagnósticos clínicos y factores del estilo de vida.

Cada 4 años se recabaron datos sobre la dieta, el consumo de alcohol y la actividad física. De manera regular se evaluó el antecedente de úlcera péptica, reflujo gastroesofágico y hemorragia gastrointestinal.

Para calcular el cociente de riesgo (hazard ratio [HR]) y el intervalo de confianza del 95% (IC 95%) se utilizaron modelos de riesgo proporcional de Cox, en tanto que los pruebas de la Q se emplearon para analizar la heterogeneidad. En los análisis estadísticos se utilizó el programa SAS, versión 9.4. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

No se halló una asociación entre el empleo de H2RA y el ACV; tampoco, entre la duración del tratamiento con IBP y el riesgo de ACV

Se evaluaron 97 503 participantes, con un promedio de edad de 69 ± 8 años. Inicialmente, el 6.5% de las mujeres y 16.1% de los hombres informaron el uso regular de IBP; estos valores fueron similares a los de la población norteamericana.

Este grupo presentó un mayor índice de enfermedades crónicas y niveles bajos de actividad física; en particular, en las mujeres, se halló un valor mayor de índice de masa corporal y el empleo de terapia hormonal previa. Una mayor cantidad de pacientes tratados con IBP tuvo antecedentes de úlcera péptica, ERGE, hemorragia gastrointestinal o uso previo de H2RA.

En los 12 años que se prolongó el estudio se produjeron 2599 ACV: 2037 en mujeres y 562 en hombres.

Después del ajuste por los factores establecidos de riesgo para ACV (como el tabaquismo, el índice de masa corporal, la actividad física, la calidad de la dieta, el consumo de alcohol, la terapia de reemplazo hormonal en mujeres, el uso de vitaminas, el tratamiento con aspirinas o antiinflamatorios no esteroides, los antecedentes de hipertensión, hiperlipidemia, enfermedad coronaria o diabetes) el uso de IBP se asoció con el aumento del riesgo de ACV (HR: 1.18; IC 95%: 1.02 a 1.37), pero esta relación disminuyó después de realizar ajustes por las posibles indicaciones de IBP, como el antecedente de úlcera péptica, ERGE, hemorragia gastrointestinal o uso de H2RA (HR: 1.08; IC 95%: 0.91 a 1.27).

No se halló una asociación entre el empleo de H2RA y el ACV; tampoco, entre la duración del tratamiento con IBP y el riesgo de ACV. El riesgo estimado para el ACV entre los pacientes tratados con IBP al considerar los factores de riesgo grave de ACV, incluidos los subgrupos por edad, uso regular de aspirina, hipertensión o hiperlipidemia. La asociación entre el uso de IBP y ACV se verificó en mayor medida en pacientes con obesidad, diabetes o enfermedad coronaria, aunque sin alcanzar significación estadística.

En esta investigación retrospectiva, los autores hallaron una asociación entre el uso regular de IBP y el riesgo de ACV isquémico en modelos de ajuste por edad y modelos multivariados de ajustes por factores conocidos de riesgo del ACV; se obtuvieron resultados similares a estudios previos.

Asimismo, se realizaron ajustes por factores que se asocian con la indicación de la terapia con IBP, como el antecedente de úlcera péptica, ERGE, hemorragia gastrointestinal y la terapia previa con H2RA, lo que sugiere que la asociación entre el empleo de IBP y el ACV se debería a factores residuales de confusión asociados con la indicación de estos fármacos.

El riesgo de ACV y la terapia con IBP se estudió previamente en pacientes con enfermedad cardíaca. Los resultados obtenidos en este estudio contrastaron con los informados en otros de seguimiento breve, que demostraron la posibilidad de confusión por la indicación clínica de los IBP y por los factores asociados con su uso. Otros estudios basados en registros farmacéuticos y datos de facturación no tuvieron en cuenta varios factores de confusión que también pueden alterar los resultados finales.

Algunas de las fortalezas de este estudio fueron la amplia base de datos, actualizada cada 2 años, y varios factores importantes de riesgo de ACV, el período prolongado de seguimiento, la precisión sobre el dato de uso de IBP informado por los profesionales de la salud y la posibilidad de realizar ajustes para otras indicaciones potenciales de uso de IBP. Las limitaciones de este estudio incluyeron la posibilidad de confusión no medida o residual y no registrar la marca o la dosificación de los IBP.

Los autores concluyeron que la terapia habitual con IBP no se asoció con el incremento en el riesgo de incidencia de ACV después de realizar ajustes por múltiples factores de riesgo de ACV e indicaciones potenciales de los IBP.

Según los investigadores, en los estudios previos que informaron asociaciones entre la terapia con IBP y el ACV pudo haber confusión residual, por los que se debe tener cuidado al interpretar lo datos epidemiológicos en los que se detectan asociaciones modestas.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica