Introducción
Antes del descubrimiento de la insulina, las vidas de los niños con diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) se basaron, a veces durante años, en una severa restricción de carbohidratos.1 Después del advenimiento del tratamiento con insulina, la ingesta recomendada de carbohidratos se incrementó sin prueba de superioridad en ensayos clínicos.
Por la década de 1980, una dieta baja en grasas conteniendo hasta un 60% de la energía de los carbohidratos se convirtió en el estándar de cuidado.2 Más recientemente, la Asociación Americana de Diabetes (AAD) ha enfatizado en la individualización de la dieta en lugar de focalizar en los macronutrientes.3
A pesar de los principales avances médicos y tecnológicos, el manejo de la DMT1 permanece subóptimo. Con una hemoglobina A1c (HbA1c) general promedio del 8,2%, solo el 20% de los niños y el 30% de los adultos alcanzan los objetivos glucémicos de HbA1c < 7% para adultos y < 7,5% para niños según lo establecido por la AAD para reducir las complicaciones a largo plazo.4
El mayor desafío en este sentido implica la dificultad para controlar la glucemia postprandial, que es un determinante principal de la HbA1c.5 Incluso con los modernos análogos de insulina y los avances técnicos, existe típicamente una falta de coincidencia entre la absorción de hidratos de carbono y la acción de la insulina después de las comidas.
Más allá de un punto, las medidas para reducir la hiperglucemia postprandial inevitablemente aumentan el riesgo de hipoglucemia, con consecuencias potencialmente mortales.6-9
La fuente y cantidad de los carbohidratos consumidos afectan la hiperglucemia postprandial y la variabilidad glucémica más que cualquier otro factor dietético,3,10-12 lo que proporciona una base conceptual para el interés en dietas modificadas en carbohidratos para la DMT1. En cuanto a la fuente de carbohidratos, se puede utilizar una dieta con bajo versus alto índice glucémico para reducir la HbA1c moderadamente (en ~ 0,5%).13
Series de casos y estudios piloto revelan mejoras más sustanciales en la HbA1c y otros beneficios (menos hipoglucemia y reducción de la variabilidad glucémica) con una dieta muy baja en carbohidratos (DMBC).14-21 Aunque varía en cierto grado entre los estudios, una DMBC es típicamente definida como ≤ 20 a 50 g por día de carbohidratos o ≤ 5% a 10% de hidratos de carbono como una proporción de calorías.22-24
En la DMT1, los pequeños tamaños de muestra y las cuestiones metodológicas limitan la importancia de los beneficios de la DMBC, y se sabe poco acerca de su prevalencia, práctica y sostenibilidad.
En ausencia de estudios más amplios en ambientes pragmáticos, una DMBC generalmente se desalienta por la posibilidad de cetoacidosis diabética (CAD), hipoglucemia, dislipidemia, deficiencia de nutrientes, falla de crecimiento en niños y sostenibilidad.25,26 El objetivo de este estudio fue caracterizar el control glucémico y los eventos adversos agudos entre niños y adultos que han adoptado este enfoque para la autogestión a largo plazo de la DMT1.
| MÉTODOS |
> Diseño
Utilizando una encuesta en línea, se recolectaron datos primarios de los encuestados e información médica confirmatoria de una encuesta secundaria de los profesionales de la salud o de una revisión de los registros médicos.
Los objetivos fueron:
(1) Establecer que los encuestados adultos y los niños para quienes un adulto completó la encuesta (ambos referidos en adelante como participantes) fueron formal y certeramente diagnosticados con DMT1
(2) Caracterizar el control glucémico (es decir, HbA1c, dosis diaria total de insulina, concentraciones medias de glucosa en sangre y desviaciones estándar (DE) medidas por un monitor de glucosa continuo [MGC] o medidor de glucosa).
(3) Determinar las tasas de eventos adversos (ej., CAD, hipoglucemia, hospitalizaciones relacionadas con la diabetes y consultas al departamento de emergencias).
(4) Evaluar la antropometría (peso, altura e índice de masa corporal [IMC]) y parámetros de salud metabólicos (ej., lípidos séricos).
(5) Comparar los cambios longitudinales en el control glucémico (pre y post-DMBC.
(6) Caracterizar la satisfacción de los participantes con el manejo de su diabetes y su relación con el sistema de salud.
El estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Hospital de Niños de Boston y está registrado en www.clinicaltrials.gov (identificador NCT02839174). Se obtuvo consentimiento electrónico de los encuestados.
> Participantes y enrolamiento
Se reclutó una muestra voluntaria de TypeOneGrit, una comunidad en línea de Facebook para personas con DMT1 que siguen una DMBC y un método de manejo de la diabetes recomendado en el libro Dr. Bernstein's Diabetes Solution.20,27
Este método comprende una DMBC con una prescripción de carbohidratos en base al peso de hasta 30 g por día derivados de vegetales fibrosos y nueces con un bajo índice glucémico.
Los alimentos ricos en proteínas con grasa asociada son sustituidos por carbohidratos y ajustados en base a los resultados, incluido el control glucémico y el peso. Los participantes se adhieren a un plan de comidas estructurado y ajustan el bolo de insulina empíricamente según la glucemia postprandial.
La insulina basal se ajusta de acuerdo con la glucemia en ayunas. El grupo fue establecido en abril de 2014, con ~1900 miembros al momento de la encuesta.
Los autores utilizaron una encuesta de elegibilidad de miembros de la comunidad entre septiembre de 2016 y noviembre de 2016. Los miembros con edad ≥ 18 años fueron elegibles si ellos o un niño a su cuidado cumplían estos 3 criterios auto-informados: tener DMT1, recibir terapia de insulina, y consumir una dieta restringida en carbohidratos durante por lo menos 3 meses.
Las mujeres embarazadas o amamantando fueron excluidas. De 493 respuestas de la encuesta de elegibilidad, 414 (84%) individuos fueron elegibles para participar y 316 (76%) proporcionaron suficiente información como para ser incluidos en el estudio.
Con el permiso del encuestado, los autores contactaron a 182 profesionales; 97 (53%) llenaron la encuesta de profesionales corta o completa. De 238 participantes que aceptaron proporcionar registros médicos, 101 los entregaron. La adquisición de datos primarios continuó hasta enero de 2017. La información médica confirmatoria se recolectó hasta marzo de 2017.
> Recopilación y categorización de datos
Cuando fue posible, las preguntas de la encuesta fueron modificadas desde el Registro de Intercambio Clínico T1D (https://t1dexchange.org/pages/resources/our-data/studies-with-data)28 y cubrieron varios dominios:
(1) Diagnóstico y tratamiento de la diabetes.
(2) Dieta
(3) Régimen de insulina
(4) Otros cuidados relacionados con la diabetes.
(5) Control glucémico
(6) Complicaciones de la diabetes
(7) Salud general y cuidado de la salud
(8) Interacciones entre el paciente y el profesional del cuidado de la diabetes.
(9) Datos sociodemográficos.
Los instrumentos de la encuesta están disponibles en https://osf.io/d6wrj/. Se les pidió a los encuestados que brinden su consentimiento para que su médico o el de sus hijos pueda ser contactado o para proporcionar confirmación de los registros médicos.
Los datos fueron recolectados y administrados utilizando herramientas de captura electrónica de datos de investigación (versión 7.3.5; Universidad de Vanderbilt, Nashville, TN) en el Hospital de Niños de Boston.29
> Comprobación del diagnóstico de DMT1
Los autores crearon un sistema de puntuación de 3 niveles para determinar el diagnóstico de DMT1 con diferentes niveles de confianza utilizando la información reportada por los participantes y la información médica confirmatoria.
Los participantes fueron clasificados como portadores de evidencia diagnóstica de DMT1 si tenían un diagnóstico de diabetes a la edad de < 20 años, un peso corporal no obeso (IMC < 30 en adultos o puntaje de desviación estándar [PDE] del IMC <1,645 [~ percentilo 95] en niños) y resultados de pruebas de anticuerpos contra la diabetes positivos.
Se asignó una clasificación de evidencia sólida a los participantes con un diagnóstico de diabetes a la edad < 10 años; un diagnóstico entre los ≥ 10 y < 20 años de edad, requerimiento inmediato de insulina, y un peso corporal no obeso; o un diagnóstico entre los ≥ 20 y < 40 años de edad, requerimiento inmediato de insulina, resultados de pruebas de anticuerpos positivos, y un peso corporal no obeso.
Se asignó una clasificación de evidencia sugestiva a los participantes con un diagnóstico entre los ≥ 20 y < 40 años de edad, requerimiento inmediato de insulina, un peso corporal no obeso, y 1 factor adicional (incluyendo bajo nivel de péptido C al momento del diagnóstico, diagnóstico de DMT1 especificado por un médico, u otra evidencia [inicio abrupto con síntomas consistentes, historia de CAD o resultados negativos en la prueba genética para la diabetes de los jóvenes con inicio en la madurez (DJIM)]); o diagnóstico a la edad > 40 años, necesidad inmediata de insulina, una peso corporal no obeso y resultados positivos de la prueba de anticuerpos contra la diabetes o 1 de los factores adicionales mencionados.
Análisis estadístico
Los análisis se realizaron utilizando SAS versión 9.3 (SAS Institute, Inc, Cary, NC). La significancia estadística se definió como P < 0,01, que es un umbral conservador elegido para tener en cuenta múltiples resultados secundarios.
Se reportaron valores de P exactos. Para evaluar la concordancia entre las fuentes de datos, se realizó una correlación de concordancia de Lin entre pares paciente-profesional para cada medida clínica. Las siguientes comparaciones estadísticas fueron hechas de acuerdo con un plan de análisis a priori. Las comparaciones entre los participantes se realizaron mediante prueba t de muestra independiente o prueba χ2 para participantes con versus sin información médica confirmatoria y adultos versus niños.
Se realizó una prueba t de dos colas, pareada, intrasujeto, para los datos previos y posteriores a la dieta y para la comparación del PDE de la altura. Se hicieron múltiples comparaciones para los grupos de evidencia diagnóstica mediante análisis de varianza. Se realizó una regresión lineal de la HbA1c actual auto-informada con la edad, los años con diabetes, los años con DMBC, meta de ingesta de carbohidratos, nivel educativo e ingresos.
Se realizaron análisis post hoc con correlación de Pearson entre el PDE de la altura pediátrica y la ingesta de carbohidratos y con prueba de Wilcoxon y prueba de McNemar's para comparar los datos de satisfacción del participante y del profesional.
| RESULTADOS |
Los autores sugieren que una DMBC puede permitir un control excepcional de la DMT1 sin mayor riesgo de eventos adversos
> Participantes
La mayoría de los participantes eran de Estados Unidos, Canadá, Europa, o Australia; 57% eran de sexo femenino, 42% eran niños, 88% eran blancos y no hispanos, y 84% de todos los encuestados (adultos o padres de niños con DMT1) habían completado la universidad o un equivalente. La edad media de diagnóstico de la diabetes fue de 16 ± 14 años, la duración de la diabetes de 11 ± 13 años, y el tiempo siguiendo una DMBC fue de 2,2 ± 3,9 años.
> Validación de los datos informados por los participantes
La información médica confirmatoria (de profesionales y/o registros médicos) estuvo disponible para 148 (47%) participantes. Los datos reportados por el participante y por el profesional revelaron un buen acuerdo para las variables clínicas relevantes. Los participantes con y sin información médica confirmatoria no mostraron diferencias. Por lo tanto, solo se comenta a continuación la información reportada por los participantes.
> Determinación de DMT1
Se reportó al menos evidencia sugestiva de DMT1 en 273 (86%) pacientes, al menos evidencia fuerte en 238 (75%) pacientes, y evidencia diagnóstica en 85 (27%) pacientes. No hubo evidencia disponible para 36 (10%) pacientes y 7 (2%) no cumplieron con los criterios solo debido a la obesidad.
Aparte de las diferencias esperadas relacionadas con el sistema de puntuación (ej., edad, edad al diagnóstico, y obesidad), los participantes con y sin evidencia de apoyo de DMT1 no difirieron. Por lo tanto, los datos para todos los participantes independientemente de la categoría de evidencia se presentan juntos.
> Resultados clínicos
Los participantes informaron una ingesta media diaria de carbohidratos de 36 ± 15 g (n = 223). La HbA1c actual media reportada fue de 5,67% ± 0,66% entre los 300 participantes que proporcionaron esta información en el marco de tiempo aceptable, y el 97% de los participantes logró los objetivos glucémicos de la AAD.
El cambio en la HbA1c de pre a post-DMBC informado por los participantes fue de -1,45% ± 1,04% (n = 127; P < 0,001). De los 137 encuestados que informaron valores medios de glucemia por MGC y de los 115 que informaron DE de glucemia por MGC, la glucemia promedio fue de 104 ± 16 mg/dl y la DE fue 28 ± 12 mg/dl.
En el análisis de regresión, las covariables a priori explicaron poco de la variación en la HbA1c (r2 = 0,06). El objetivo de ingesta de carbohidratos fue el único predictor significativo (F = 10,4; P = 0,001), con un aumento en la HbA1c de 0,1% por 10 g de carbohidratos consumidos. La dosis diaria media de insulina fue de 0,40 ± 0,19 U/kg por día.
Las tasas de eventos adversos informadas por los participantes fueron bajas, y muchas disminuyeron después del inicio de la DMBC. De 300 participantes, 7 (2%) informaron hospitalizaciones en los últimos 12 meses (14 ocurrencias separadas; 0,05 hospitalizaciones por persona por año), 4 (1%) tuvieron 4 (0,01 por persona por año) hospitalizaciones por CAD, y 6 (2%) tuvieron 9 hospitalizaciones (0,03 por persona por año) por otras razones.
Doscientos cinco participantes (69%) reportaron hipoglucemia sintomática en el último mes, con la mayoría (112; 55%) teniendo pocos (1-5) episodios mensuales. Igualmente, las tasas de hipoglucemia severa fueron bajas, con 7 (2%) informando hipoglucemia con convulsiones o coma y 11 (4%) requiriendo glucagón en el último año.
Los factores de riesgo de enfermedad crónica convencional revelaron un perfil mixto, con bajos niveles de triglicéridos (TGs) y elevada lipoproteína de alta densidad (colesterol HDL) pero alto colesterol total y lipoproteínas de baja densidad (LDL).
> Grupo de edad pediátrico y crecimiento
Los niños, en comparación con los adultos, tuvieron HbA1c y otros parámetros clínicos similares a los participantes. Los PDEs de altura informados por participantes y profesionales fueron de 0,26 ± 1,21 (n = 107; 82% de los niños) y 0,25 ± 1,00 (n = 49; 37%), respectivamente.
No hubo una correlación del PDE de altura con el objetivo de ingesta de carbohidratos (r = 0,15; P = 0,20) o con la duración de la dieta (r = 0,14; P = 0,16). El PDE de altura actual informado por el profesional, en comparación con el PDE de altura al momento del diagnóstico fue de 0,20 ± 1,02 vs. 0,41 ± 1,27 (P = 0,05) entre el pequeño subconjunto de niños para quienes los datos estaban disponibles (n = 34; 26%). En el intervalo de 2,3 ± 2,0 años desde el diagnóstico, estos niños habían seguido una DMBC durante 1,2 ± 0,8 años.
> Satisfacción de salud y cuidado de la salud
Los participantes informaron altos niveles de salud general y satisfacción con el manejo de la diabetes pero no con el cuidado profesional de la diabetes, y el 27% no discutió su adherencia a una DMBC con su profesional. De aquellos que discutieron su dieta, solo el 49% estuvo de acuerdo o muy de acuerdo en que sus profesionales eran un apoyo.
Las explicaciones narradas por los participantes para no discutir su dieta incluyeron desacuerdo sobre los objetivos y el enfoque del tratamiento, desinterés percibido del profesional o falta de familiaridad con la DMBC, deseo de evitar conflictos con el profesional, y (para los padres) miedo de ser acusados de abuso infantil.
Los profesionales participantes corroboraron las calificaciones generales de salud e informaron incluso mayor satisfacción con el control de la diabetes que los participantes (Z -4,09; P < 0,001).
La relación terapéutica fue percibida como muy buena o excelente por un 82% de los profesionales. Curiosamente, los profesionales se percibieron a sí mismos como más receptivos a la DMBC en comparación con la percepción de los participantes (Z -2,69; P 0,007).
| DISCUSIÓN |
En esta encuesta de niños y adultos que siguen una DMBC para el tratamiento a largo plazo de la DMT1, los autores observaron medidas de control glucémico en un rango casi normal, tasas bajas de hipoglucemia y de otros eventos adversos, y generalmente altos niveles de satisfacción con la salud y el control de la diabetes.
Estos hallazgos no tienen precedente entre las personas con DMT1, revelando un enfoque novedoso para la prevención de las complicaciones de la diabetes a largo plazo.
Los investigadores del Ensayo de Complicaciones y Control de la Diabetes lograron una HbA1c promedio de 7,2% en el grupo tratado intensamente pero con aumento de las tasas de hipoglucemia.6,7,30
En una encuesta reciente de 3 registros pediátricos internacionales, una HbA1c < 7% no se asoció con tasas más altas de hipoglucemia.31 Sin embargo, apuntar a una HbA1c cercana a la normal generalmente no se recomienda debido a la posibilidad de hipoglucemia.
Los participantes de la encuesta del presente trabajo tuvieron una HbA1c promedio en el rango normal y bajo índices de hipoglucemia comparados con los de otras encuestas.32,33 Del mismo modo, las hospitalizaciones por CAD o por todas las causas relacionadas con la diabetes se compararon favorablemente con las tasas prevalecientes.32-34
El efecto de la DMBC en el riesgo de enfermedad cardiovascular ha sido objeto de debate. En consistencia con los efectos conocidos de la ingesta baja de carbohidratos asociada (supuestamente) a mayor ingesta de grasa saturada, los participantes tuvieron bajos niveles de TGs y altos niveles de HDL y LDL. La proporción notablemente baja de TGs - HDL de 1: 1, junto con el bajo requerimiento de insulina diaria total, indican una alta sensibilidad a la insulina y buena salud cardiometabólica.35
En contraste, el LDL total es considerado un factor de riesgo cardiovascular convencional. Sin embargo, la elevación del LDL total en una DMBC (asociada con bajos TGs) puede reflejar partículas de lipoproteínas boyantes, grandes, siendo un subtipo de riesgo relativamente bajo.36
Además, en la cohorte de 1441 adolescentes y adultos jóvenes del Ensayo de Complicaciones y Control de la Diabetes, la HbA1c tuvo los mayores efectos sobre el riesgo cardiovascular, seguida por TGs y LDL.37
La hiperglucemia postprandial ha sido propuesta como un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular38 para lo cual una DMBC sería plausible de proporcionar beneficios.
Otro importante factor de riesgo cardiovascular, el IMC, estuvo significativamente por debajo de los promedios poblacionales para los participantes del estudio, posiblemente reflejando otro beneficio de la DMBC.39
Los niños generalmente lo hicieron tan bien como los adultos, lo cual es un hallazgo prometedor en vista de los efectos adversos de la hiperglucemia y la hipoglucemia relacionadas con la diabetes en el cerebro en desarrollo40,41 y crecimiento.42-46
La desaceleración del crecimiento comúnmente reportada en la DMT1 es generalmente atribuida al mal control glucémico.42-46 También se ha planteado la preocupación de que una DMBC o la cetosis crónica puedan afectar negativamente el crecimiento y desarrollo puberal.25
Aunque el desarrollo puberal no fue evaluado en esta encuesta, se obtuvieron los datos de la estatura de los niños a través de padres y médicos.
La altura media actual informada por los participantes fue modestamente superior al promedio para la edad y el sexo (PDE 0,26). Los datos informados por el profesional fueron utilizados para corroborar este hallazgo y también revelaron una disminución marginal en el PDE de la altura desde el diagnóstico de diabetes.
Esta posible desaceleración del crecimiento puede haber precedido u ocurrido durante la dieta y es comparable en magnitud a los descensos descriptos previamente en el PDE de altura en la DMT1. Tomados en conjunto, estos datos no revelan un efecto adverso de la DMBC en el crecimiento, pero se requiere investigación adicional sobre esta posibilidad.
Aunque los participantes informaron altos niveles de satisfacción con su salud y control de la diabetes, las relaciones con los profesionales a cargo del cuidado de la diabetes fueron a menudo tensas. Una minoría de participantes no discutió su adherencia a una DMBC con sus médicos, citando preocupaciones por ser criticados, presionados para cambiar su conducta, o acusados de abuso infantil.
Esta desconfianza puede aumentar el riesgo de un evento adverso catastrófico si los pacientes se siente incapaces de buscar asistencia médica en momentos de necesidad (ej., CAD inminente) y en su lugar tomar decisiones de manejo de su diabetes más allá de sus competencias.
Notablemente, la mayoría de los profesionales describieron la relación terapéutica como muy buena o excelente y se percibieron a sí mismos como más solidarios con la DMBC que cómo fueron descriptos por los participantes. Esta discrepancia justifica el seguimiento en investigación cualitativa.
Las fortalezas de este estudio incluyeron la verificación de la información auto-reportada por fuentes independientes (profesionales y registros médicos), un riguroso enfoque para establecer el diagnóstico de DMT1, y un ambiente pragmático.
Este estudio tuvo 3 principales limitaciones.
Primero, los autores no pudieron probar que todos los participantes tenían DMT1. Sin embargo, no hallaron discrepancias importantes entre aquellos que tuvieron y no tuvieron evidencia diagnóstica (ej., inicio en la infancia, anticuerpos de diabetes y peso corporal no obeso).
Segundo, la generalización de los hallazgos es desconocida. No se puede determinar cuántos de los miembros del grupo en línea son activos, tienen DMT1 (vs. ser profesionales de la salud, familiares, u otros con interés general), y serían elegibles para participar en el estudio.
Además, los niños y adultos que se adhieren a una DMBC y permanecen en esta comunidad en línea pueden representar una subpoblación especial con altos niveles de motivación y otros comportamientos relacionados con la salud (por ejemplo, actividad física), presentando otra fuente de sesgo de selección.
Por lo tanto, la muestra del estudio puede no ser representativa de todas las personas con DMT1 en el grupo de redes sociales y puede diferir de la población general de DMT1 en formas que podrían influir en la seguridad, efectividad y practicidad de una DMBC.
Tercero, los autores no obtuvieron información detallada sobre la dieta de los participantes y de otros componentes de este enfoque de manejo de la diabetes, ni tampoco evaluaron los factores que contribuyeron al control glucémico antes del inicio auto-informado de una DMBC.
| CONCLUSIONES |
Los autores sugieren que una DMBC puede permitir un control excepcional de la DMT1 sin mayor riesgo de eventos adversos. Esta posibilidad es mecanicistamente plausible debido a los efectos dominantes de los carbohidratos de la dieta en la glucemia postprandial y a las dosis de insulina más bajas requeridas con una DMBC.
Los resultados, si se confirman en ensayos clínicos, indican que las complicaciones crónicas de la DMT1 pueden prevenirse con dieta. A la luz de las limitaciones del estudio, estos hallazgos por sí mismos deberían no ser interpretados como suficientes para justificar un cambio en el manejo de la diabetes.
Es necesaria investigación adicional para determinar el grado de restricción de carbohidratos (y otros aspectos dietéticos) necesarios para lograr estos beneficios, el óptimo régimen de insulina para acompañar a una DMBC (específicamente, para evitar la hipoglucemia severa), y su seguridad y eficacia (en pruebas controladas aleatorias). Si este trabajo es un éxito, deberán realizarse ensayos para evaluar su efectividad en la prevención a largo plazo de las complicaciones de la diabetes.
| Comentario: |
Los autores sugieren que una DMBC puede permitir un control excepcional de la DMT1 sin mayor riesgo de eventos adversos.
La fuente y cantidad de los carbohidratos consumidos afectan la hiperglucemia postprandial y la variabilidad glucémica más que cualquier otro factor dietético
A pesar de los avances médicos y tecnológicos, el manejo de la DMT1 sigue siendo subóptimo; solo un bajo porcentaje de pacientes (niños y adultos) alcanzan los objetivos glucémicos para reducir las complicaciones a largo plazo.
El mayor desafío sigue siendo la dificultad para controlar la glucemia postprandial, que es un determinante principal de la HbA1c; incluso con los análogos de insulina y los avances técnicos, las medidas para reducir la hiperglucemia postprandial inevitablemente aumentan el riesgo de hipoglucemia, con consecuencias potencialmente mortales.
La fuente y cantidad de los carbohidratos consumidos afectan la hiperglucemia postprandial y la variabilidad glucémica más que cualquier otro factor dietético, lo que proporciona una base interesante para evaluar el efecto de las dietas muy bajas en carbohidratos para la DMT1.
En el presente estudio una DMBC ayudó a controlar la DMT1 eficazmente, sin mayor riesgo de eventos adversos, y con menor requerimiento de insulina.
De cualquier manera, estos resultados deben ser interpretados cautelosamente, requiriéndose investigación adicional para determinar los aspectos dietéticos y de seguridad de este enfoque que puede acompañar a la terapéutica tradicional.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol