Resumen
En este artículo se presentan 12 puntos de evidencia que avalan el empleo de dietas bajas en HC como primera estrategia para tratar la diabetes tipo 2 y como el auxiliar más eficaz de la farmacología en la diabetes tipo 1.
En los pacientes con diabetes tipo 2 con dietas restringidas en HC s posible reducir y con frecuencia eliminar la medicación. Los pacientes con diabetes tipo 1 en general necesitan menos insulina.
La restricción de HC en la alimentación es el método más eficaz para disminuir los triglicéridos plasmáticos y aumentar las lipoproteínas de alta densidad.
Introducción
La disminución de los hidratos de carbono (HC) de la alimentación como tratamiento para la diabetes fue el enfoque terapéutico preferido antes y, en gran medida, después del descubrimiento de la insulina. El fundamento fue que tanto la diabetes tipo 1 como la diabetes tipo 2 representan alteraciones del metabolismo de los HC. Dos factores probablemente contribuyeron a los cambios en este enfoque tradicional.
La predominancia del paradigma de grasas bajas en la alimentación significó que la grasa que reemplazaría a los HC que se eliminaban ahora se percibía como una amenaza mayor –si bien a largo plazo- que el beneficio inmediato de la disminución de la glucemia. Asimismo, el descubrimiento de la insulina quizás ocasionó que la diabetes –al menos la tipo 1- se considerara como una enfermedad por deficiencia hormonal donde la insulina (o los fármacos más recientes) era lo importante y la alimentación era secundaria.
Sin embargo, se demostró que las dietas bajas en HC siguen siendo eficaces, con poco riesgo y buen cumplimiento terapéutico. Al mismo tiempo, el fracaso del paradigma de grasas bajas, que no cumplió con las expectativas, junto con los continuos informes de los efectos colaterales de diferentes fármacos, indican la necesidad de volver a evaluar la importancia de disminuir los HC.
En este artículo se presentan 12 puntos de evidencia que avalan el empleo de dietas bajas en HC como primera estrategia para tratar la diabetes tipo 2 y como el auxiliar más eficaz de la farmacología en la diabetes tipo 1. El objetivo de los puntos es servir como base para una mejor comunicación sobre el tema entre los investigadores, los médicos y las organizaciones que crean las recomendaciones sobre la alimentación.
Definiciones
Tabla 1
| Definiciones sugeridas para las diferentes formas de dietas bajas en HC* _______________________________________________________________ Dieta cetógena muy baja en HC (DCMBHC) • HC 20-50 g/día o <10% de la dieta de 2000 kcal/día, se produzca o no cetosis. Derivada de las cifras de HC necesarias para inducir cetosis en la mayoría de las personas. |
12 Puntos de evidencia
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Punto 1. La hiperglucemia es la característica principal de la diabetes. |
El mayor efecto de la restricción de los HC es disminuir la glucemia
Tanto la diabetes tipo 1 como la tipo 2 son defectos en la respuesta a los alimentos, en especial a los HC. La hiperglucemia asociada es el síntoma más característico, así como la causa de las secuelas, entre ellas los efectos de la insulina y la generación de productos finales de la glucosilación avanzada. El más conocido de éstos, la hemoglobina A1c (HbA1c) se utiliza para el diagnóstico. La regulación de la glucemia es el objetivo terapéutico principal para los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. Los HC de la alimentación son los principales determinantes de la glucemia y su restricción genera la mayor reducción de la glucemia posprandial y de las concentraciones de glucosa globales, así como de la HbA1c.
| Punto 2. Durante la epidemia de obesidad y diabetes tipo 2, los aumentos en las calorías se debieron casi totalmente al aumento de los HC. |
Datos de los NHANES indican que los mayores contribuyentes al exceso de calorías en los EEUU entre 1974 y 2000 son los HC. Entre el inicio y la finalización de los estudios NHANES , los HC en la alimentación aumentaron en los hombres del 42% al 49% de las calorías. Para las mujeres, los HC aumentaron del 45% al 52%. La cantidad absoluta de grasa durante ese período disminuyó para los hombres y sólo aumentó ligeramente para las mujeres.
Estas mediciones epidemiológicas están avaladas por mecanismos bioquímicos. La estimulación continua de la producción de insulina puede generar un estado anabólico que favorece más la síntesis de triglicéridos (TG) que la lipólisis y la generación de lipoproteínas ricas en TG. Además, la acumulación de grasa en el hígado y secundariamente en el páncreas, crea ciclos que se autorefuerzan, que se cree que contribuyen al inicio de la diabetes tipo 2.
El hígado graso produce alteración del metabolismo de la glucemia en ayunas y aumento de la exportación de lipoproteínas de muy baja densidad (LDL)-TG, que a su vez aumenta la llegada de grasa a todos los tejidos, entre ellos a los islotes pancreáticos que producen insulina. Estos ciclos hepáticos y pancreáticos van disminuyendo continuamente la función de las células β.
El programa transcripcional de lipogénesis hepática se activa directa e indirectamente por el consumo de HC. La proteína de unión al elemento regulador del esterol y la proteína de unión al elemento que responde a los HC son importantes reguladores transcripcionales que se activan por la señal de HC para estimular nueva lipogénesis hepática. Ésta a su vez causa esteatosis hepática, que se relaciona estrechamente con el inicio de obesidad, resistencia a la insulina y diabetes tipo 2.
| Punto 3. No es necesario adelgazar para obtener los beneficios de la restricción de HC. |
Como ya se mencionó, las dietas bajas en HC en general tienen mejores resultados que las dietas explícitamente hipocalóricas, pero como estos estudios son frecuentemente hipocalóricos por diseño o debido a la reducción espontánea de la ingesta, no siempre es posible excluir el efecto directo de la restricción calórica.
Esta es una consideración importante ya que está bien establecido que los síntomas de la diabetes tipo 2 mejoran con el adelgazamiento. Muchas personas con diabetes tipo 2, sin embargo, no tienen sobrepeso y, a la inversa, muchas personas con sobrepeso nunca padecen diabetes tipo 2. Las personas con diabetes tipo 1 generalmente no tienen sobrepeso. Además, varias líneas de investigación avalan la idea de que no es necesario adelgazar para poder regular la glucemia y otros síntomas de la diabetes.
Una serie de experimentos bien diseñados demostró mejoría de la glucemia y de los parámetros hormonales y lipídicos en condiciones donde se mantuvo a los pacientes con peso constante. El nivel más eficaz de HC fue el 20%, que fue el nivel más bajo de HC estudiado, aunque quizás un nivel menor podría haber sido más eficaz.
| Punto 4. Aunque no es necesario adelgazar para obtener beneficios, ninguna intervención es mejor que la restricción de HC para bajar de peso. |
Este punto subraya que las dietas bajas en HC proporcionan beneficios aún cuando no haya descenso de peso. No obstante, estas dietas siempre tienen mucho mejores resultados quelas dietas hipograsas y esto se mostró en varios estudios aleatorizados.
Las dietas hipograsas tuvieron muy poco resultado a largo plazo para el adelgazamiento de personas no diabéticas. La Women’s Health Initiative (WHI) es el ejemplo más reciente. En el estudio, con 48000 mujeres posmenopáusicas, se examinaron los resultados de la dieta en relación con la conducta alimentaria habitual. El grupo con dieta hipograsa consumió una dieta con 20% de grasas, rica en frutas, verduras y granos. Logró sólo un modesto descenso de peso (promedio 2,2 kg) durante el primer año. Al término de la intervención, todas habían recuperado ese peso. Una editorial del JAMA afirmó que la dieta hipograsa había sido un fracaso en los EEUU. Tampoco hubo ningún beneficio para la prevención de la diabetes o la enfermedad cardiovascular.
| Punto 5. La observancia de las dietas bajas en HC en personas con diabetes tipo 2 es por lo menos tan buena como la observancia de cualquier otra intervención dietética y con frecuencia es significativamente mayor. |
La observancia de las dietas bajas en HC, medida en estudios clínicos, habitualmente es igual o mejor que la de otras dietas con la misma cantidad de calorías y es comparable con la de muchas intervenciones farmacológicas. En 19 estudios en los que comparó la cantidad de personas que efectuaron su dieta completa entre los que tenían restricción de HC y los que tenían restricción de grasas se observaron conductas semejantes para ambos grupos. Los resultados positivos se atribuyen al efecto de la restricción de HC sobre la saciedad y la supresión del apetito. Las proteínas y las grasas inducen saciedad y disminuyen las oscilaciones de la glucemia que inducen el hambre. Además, los pacientes que recibieron insulina o secretagogos de la insulina pueden disminuir sus dosis con las dietas bajas en HC.
| Punto 6. Remplazar los HC por proteínas generalmente es beneficioso |
Numerosos estudios aleatorizados, controlados, examinaron las dietas con más proteínas y menos HC en relación con las dietas hipograsas, y varias revisiones sistemáticas y metanálisis hallaron que estas dietas tienen efecto más favorable sobre el adelgazamiento, la composición corporal, el índice metabólico en reposo y el riesgo cardiovascular que las dietas bajas en grasas.
Diversos estudios llegaron a la conclusión de que las dietas con proteínas altas e HC bajos son favorables para la masa y la composición corporal independientemente del consumo de calorías, lo que en parte apoya la supuesta ventaja metabólica de estas dietas.
| Punto 7. La grasa total y la grasa saturada de la alimentación no tienen relación con el riesgo de enfermedad cardiovascular |
Se efectuaron varios grandes estudios desde que se formuló la llamada hipótesis dieta-corazón a mediados del siglo XX. Ni el estudio Framingham original ni el WHI, así como tampoco más de una docena de otras investigaciones pudieron mostrar una asociación entre los lípidos de la alimentación y el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Se estudiaron los resultados conjuntos de 11 grandes estudios de cohortes de seguimiento del reemplazo de los ácidos grasos saturados (AGS) por ácidos grasos polinsaturados (AGPI) o por HC. Las conclusiones son convincentes. Casi todos los estudios muestran que el reemplazo de los AGS por HC o AGPI no tuvo efecto.
| Punto 8. Los ácidos grasos saturados del plasma son controlados más por los HC que por los lípidos de la alimentación. |
A pesar de que no se pudo determinar el verdadero riesgo en el punto 8, una barrera significativa a la implementación de la restricción de HC como tratamiento para la diabetes sigue siendo el temor tradicional del efecto sobre la lipidemia y la tendencia de los AGS de la alimentación a aumentar la colesterolemia. Esta preocupación surge de la idea de que debido a que los AGS aumentan el colesterol y que la colesterolemia se asocia con ECV, se presume que los AGS causarían cardiopatía. La falacia es que los datos son estadísticos.
Faltaría demostrar que aquellos cuyo colesterol aumentó por los AGS son los mismos cuyo colesterol era un factor pronóstico de ECV. Es decir que es necesario mostrar un efecto directo de los AGS alimentarios sobre la ECV. El punto anterior resaltó que esto ha sido imposible. Los AGS de la alimentación no tienen relación con la ECV. Por otro lado, los AGS del plasma se asocian con aumento del riesgo de ECV y resistencia a la insulina.
Los SFA plasmáticos no se relacionan con la grasa saturada de la alimentación, sino dependen más de los HC. El aumento de los AGS surge del aumento de la producción de lipoproteínas que contienen TG, la disminución de su eliminación y el efecto de los HC alimentarios en la nueva síntesis de ácidos grasos. En un estudio se trató a 40 pacientes con síndrome metabólico con dieta hipograsa o DCMBHC. El grupo DCMBHC mostró disminución de los valores plasmáticos de AGS en relación con el grupo con dieta hipograsa, a pesar de haber consumido tres veces más grasas saturadas que el grupo con dieta hipograsa.
En algunos estudios se extrapolaron datos de roedores a los seres humanos, y esto puede crear confusión, ya que en este tema no se observan los mismos resultados en unos y en otros.
| Punto 9. El mejor factor pronóstico de complicaciones microvasculares y, en menor grado macrovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 es la normalización de la glucemia (HbA1c). |
Los resultados del punto 7, (que los AGS alimentarios no se relacionan con la ECV), no incluyeron específicamente pacientes con diabetes. Se sabe que los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo2 tienen mayor riesgo de ECV. El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) estudió la incidencia de complicaciones microvasculares o macrovasculares en 5102 pacientes con diabetes tipo 2 de diagnóstico reciente en 23 centros del Reino Unido (RU) entre 1977 y 1991. El estudio halló que la variable clave fue la HbA1c. A medida que ésta aumentaba, aumentaban los episodios de infarto de miocardio (IM) mortales y no mortales.
Se observó que el IM disminuía en un 14% por cada disminución del 1% de la HbA1c. Se produjo una notable disminución del 37% de los criterios de valoración de riesgo microvascular por cada reducción del 1% de la HbA1c. Es importante considerar que los autores no hallaron umbrales específicos para la glucemia, al igual que en otros estudios. El riesgo pareció aumentar para toda HbA1c mayor del 6%. Los resultados son una clara demostración de que el aumento del riesgo de ECV en personas con diabetes es la misma diabetes, como lo indica la HbA1c.
| Punto 10. La restricción de HC en la alimentación es el método más eficaz (además de la inanición) para disminuir los TG plasmáticos y aumentar las lipoproteínas de alta densidad. |
La restricción de HC es la intervención más eficaz para mejorar el síndrome metabólico. Se efectuó un estudio comparativo entre una dieta con bajo índice glucémico y una dieta rica en cereales en 210 personas con diabetes tipo 2. Los resultados muestran el aumento del 1,7 mg/ dl de la lipoproteína de alta densidad (HD L) para la primera dieta y una disminución de 0,2 mg/dl para la dieta rica en cereales. En comparación con las dietas anteriores, en un estudio con 84 pacientes obesos con diabetes tipo 2, una dieta baja en HC muestra la mayor disminución de los TG, así como el descenso de peso, de la HbA1c y la glucosa y mayor aumento del HDL. Estos resultados muestran la importancia de la reducción de los HC en la diabetes.
El colesterol total y/o el colesterol LDL son los marcadores lipídicos más empleados para evaluar el riesgo de ECV a pesar de que no son buenos factores pronósticos. Otros parámetros proporcionan mejor evidencia del riesgo y tienden a mejorar con la restricción de los HC, entre ellos la apolipoproteína (apo) B, el índice colesterol total/HDL y el índice apoB/apoA1.
Si bien siempre se lo evalúa, varios estudios no lograron avalar ninguna conexión entre el descenso del colesterol LDL y la disminución de la mortalidad. Durante los primeros 14 años del estudio Framingham, por cada descenso anual de 1 mg/dl de las cifras de colesterol hubo un 14% de aumento de las muertes cardiovasculares y un 11% de aumento de la mortalidad global. Otros estudios mostraron resultados similares.
| Punto 11. En los pacientes con diabetes tipo 2 con dietas restringidas en HC es posible reducir y con frecuencia eliminar la medicación. Los pacientes con diabetes tipo 1 en general necesitan menos insulina. |
La restricción de los HC en la alimentación, debido a su mayor eficacia para el descenso de la glucemia, frecuentemente logra reducir y a menudo eliminar la medicación en pacientes con diabetes tipo 2. También los pacientes con diabetes tipo1 necesitan menos medicación cuando consumen una dieta baja en HC. En ambos casos, la restricción de HC reduce la cantidad y la gravedad de episodios hiperglucémicos e hipoglucémicos.
La disminución de la medicación junto con la reducción de los síntomas se considera un signo de eficacia. Un estudio demostró disminución de la medicación en pacientes con DCMBHC (20–50 g/d de HC) en relación con una dieta moderada en HC y explícitamente hipocalórica. De 11 pacientes con medicación en la rama DCMBHC que finalizaron el estudio, 5 redujeron o suspendieron un medicamento y 2 suspendieron todos los medicamentos. De los 13 pacientes con dieta con HC moderados, uno solo suspendió un solo medicamento. En otro estudio, 17 de 21 pacientes con diabetes tipo 2 redujeron o suspendieron los medicamentos para la diabetes con la restricción de HC.
| Punto 12. El descenso intensivo de la glucemia debido a la restricción de HC en la alimentación no tiene efectos secundarios comparables a los efectos del tratamiento farmacológico intensivo. |
El estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Disease in Diabetes) se debió suspender debido a las muertes por ECV. Después de 3,5 años de seguimiento, hubo 257 muertes en el grupo de terapia intensiva y 203 en el grupo de tratamiento estándar (índice de riesgo, 1,22; intervalo de confianza (IC) del 95%, 1,01-1,46; P =0,04). La hipoglucemia que necesitó tratamiento y el aumento de peso >10 kg fueron más frecuentes en el grupo de terapia intensiva (P < 0,001). Los resultados se interpretaron como debidos al descenso intensivo de la glucemia en pacientes de alto riesgo con diabetes tipo 2. El empleo intensivo de medicamentos en pacientes de alto riesgo es una explicación más razonable.
En los datos de un subgrupo de participantes del estudio ACCORD que tenían valores más bajos de HbA1c se puede ver que el objetivo del descenso de la glucemia no produce ningún daño. Estos pacientes no mostraron el mismo riesgo que aquellos con valores mayores.
Ser identificaron los riesgos de varios medicamentos recetados para la diabetes. La rosiglitazona está en continuo debate. Se sugirió que era un riesgo significativo para el IM y para la muerte por ECV, esta última de “significación limítrofe.”
Discusión
La necesidad de revaluar las recomendaciones dietéticas para la diabetes surge de lo siguiente:
1. La imposibilidad de detener la epidemia de diabetes con las recomendaciones actuales.
2. El fracaso específico de la dietas hipograsas para mejorar la obesidad, el riesgo cardiovascular o la salud general (puntos 1 y 4).
3. Informes constantes de efectos secundarios de los medicamentos habitualmente recetados para la diabetes, algunos bastante serios (punto 12).
4. Lo más importante, el éxito de las dietas bajas en HC para mejorar la diabetes y el síndrome metabólico, sin efectos colaterales.
Los beneficios de la restricción de HC son inmediatos y bien comprobados. La mayoría de las objeciones provienen de los supuestos peligros de la grasa total o la grasa saturada encarnados en la llamada hipótesis dieta-corazón. Hasta ahora, el éxito clínico o experimental de esta hipótesis ha sido muy limitado. (punto 8).
Está bien establecido que el adelgazamiento, por cualquier método, es beneficioso para las personas con diabetes. Las ventajas de la dieta baja en HC son que, debido a la mayor saciedad, puede no ser necesaria la reducción explícita de las calorías. Para el reemplazo de éstas, tanto las grasas como las proteínas pueden ser beneficiosas (puntos 4 y 6) aunque en la práctica se recomiendan las grasas. Quizás lo más importante sea que si se consumen pocos HC, la glucemia y otros parámetros fisiológicos mejoran aunque no se logre el descenso de peso (punto 3).
Por último, se señala que el empleo de dietas bajas en HC no es un experimento reciente y quizás se aproxime a la alimentación empleada por gran parte de la humanidad durante decenas de miles de años antes del surgimiento de la agricultura. Los conocimientos actuales indican que la restricción de HC debe ser el tratamiento estándar para la diabetes tipo 2 y el tratamiento complementario para la diabetes tipo 1.
Los 12 puntos de evidencia representan las ideas mejor investigadas sobre la diabetes. Es improbable que una estrategia alimentaria, al igual que una sola clase de tratamiento farmacológico sean lo mejor para todos por igual. Los pacientes pueden rechazar la medicación o la cirugía, pero es imposible que no se alimenten y la dieta baja en HC es la más razonable para iniciar el tratamiento.
Posibles desventajas de la dieta baja en HC para personas con diabetes
Las dietas bajas en HC generalmente tienen mejor cumplimiento, si bien las personas tienen gustos variados, así como distintas percepciones del riesgo-beneficio.
La otra cara de las ventajas de disminuir la medicación tiene una posible desventaja. Debido a la eficacia de la restricción de HC sobre la glucemia, los pacientes que reciben hipoglucemiantes corren peligro de sufrir hipoglucemia. Se recomienda disminuir la medicación antes de iniciar la dieta baja en HC.
Conclusión y recomendaciones
Esta revisión explicó 12 puntos de evidencia basados sobre estudios clínicos y experimentales publicados, así como sobre la experiencia de los autores. Los puntos están avalados por principios establecidos en química biológica y fisiología y hacen hincapié en que los beneficios son inmediatos y están documentados, mientras que las preocupaciones sobre sus riesgos se basan sobre conjeturas.
Los autores recomiendan que las instituciones sanitarias gubernamentales o privadas organicen audiencias públicas sobre estas cuestiones a fin de quienes investigan acerca de la restricción de HC puedan argumentar a favor de ésta. La discusión abierta con todos los involucrados sería valiosa. La gravedad de la diabetes bien lo merece.
*Traducción y resumen objetivo Dr. Ricardo Ferreria