Introducción

El desprendimiento placentario, es decir, la separación prematura de la placenta antes del parto, es a menudo una emergencia obstétrica con peligro de vida para el feto, y se asocia con prematuridad, muerte fetal, hipoxia, y anomalías congénitas mayores. La mortalidad perinatal es de ∼10%. La sobrevida fetal y neonatal está determinada principalmente por la edad gestacional y la severidad de la abrupción.

Está establecido el aumento de la morbilidad de los lactantes nacidos después del desprendimiento de placenta.Los resultados adversos relacionados con la prematuridad y la asfixia al nacimiento pueden comprometer el desarrollo neurológico de estos niños.

Esto puede aumentar la mortalidad global. Además de una mayor morbilidad, el impacto de la abrupción en la mortalidad perinatal se ha demostrado en varios estudios y poblaciones Sin embargo, no existen estudios sistemáticos sobre mortalidad global y por causa específica en estos niños.

El objetivo de los autores fue evaluar más a fondo la mortalidad general y causa específica de niños nacidos después de un desprendimiento placentario. Para ello, se utilizaron los amplios registros sanitarios nacionales de Finlandia.

MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio de casos y controles basado en población utilizando datos vinculados de los registros poblacionales de nacimientos y de causas de muerte de Finlandia.

Todos los nacimientos simples en Finlandia desde 1987 hasta 2005 fueron incluidos en el estudio. Se utilizó el registro médico de nacimientos (RMN) y el registro de altas hospitalarias (RAH) mantenidos por el Instituto Nacional de Salud y Bienestar para identificar a todas las mujeres con diagnóstico de desprendimiento de placenta utilizando los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (códigos 641.20, 641.21, y 641.23 para 1987–1995) y de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión (códigos O45.0, O45.8 y O45.9 desde 1996 en adelante) en el RAH y una marca de verificación para el desprendimiento placentario (sí o no) en el RMN (octubre 1990-2005).

Se originó un grupo de referencia a partir de los mismos registros (RAH y RMN), que constó de 3 mujeres sin desprendimiento placentario por cada abrupción, igualadas por edad materna, paridad, multiplicidad, año de nacimiento, y zona del distrito hospitalario.

Cuando no se contó con todos los controles, los criterios de edad fueron liberados por ± 1 año para alcanzar 3 controles para cada caso. Los datos de alta hospitalaria fueron luego vinculados al RMN mediante el número de identificación personal único de la madre para identificar todos los nacimientos con desprendimiento de placenta. 

Los embarazos múltiples fueron excluidos de la muestra de estudio final.

Se identificaron 4190 mujeres con un parto único y desprendimiento de placenta y 12.570 mujeres referentes emparejadas con un nacimiento simple sin desprendimiento placentario.

Después de excluir a los mortinatos, la población de estudio final comprendió 3888 niños nacidos después de una abrupción placentaria (más tarde referidos como niños índice) y 12.530 niños referentes.

La proporción de inmigrantes en la población finlandesa es relativamente pequeña. Aunque los datos sobre el país natal de las parturientas están incluidos en el RMN desde el 2000, estos datos no estuvieron disponibles para todo el periodo de estudio (1987-2005).

Los datos de referencia sobre las intervenciones que las madres reciben durante el embarazo y el parto y los resultados en el recién nacido durante los primeros 7 días de vida son recogidos en el RMN desde todas las unidades de maternidad (desde 1987).

Todos los nacidos vivos y mortinatos con edad gestacional de al menos 22 semanas completas (≥ 155 días) o con un peso al nacer ≥ 500 g son registrados en el RMN. Los datos se compilan en el momento del nacimiento utilizando los registros de maternidad de la madre. Menos del 0,1% de todos los nacimientos faltan en el RMN.

Los datos son validados y se corresponden bien con los datos disponibles de los registros hospitalarios.15,16 En el RAH, se recogen datos de todos los episodios de pacientes hospitalizados en todos los hospitales (desde 1967), de todos los procedimientos quirúrgicos ambulatorios en hospitales públicos (desde 1994), y de todas las consultas ambulatorias en hospitales públicos (desde 1998). El registro contiene información sobre admisión, fecha de alta y diagnóstico.

Tanto los niños índice como los referentes se vincularon al registro de causas de muerte (mantenido por estadísticas finlandesas) por su número de identificación personal único para identificar todas las muertes registradas hasta el final de 2013.

Las causas de muerte se obtuvieron de los certificados de defunción. La determinación de la causa de muerte se basó en la evidencia médica o forense requerida para el certificado de defunción. La determinación forense de la causa de muerte puede ser necesaria si el fallecimiento no es el resultado de una enfermedad, si la muerte es accidental o violenta, o si es causada por un procedimiento terapéutico o una enfermedad ocupacional.17

En otros casos, el certificado de muerte se basa en evidencia médica. Los datos sobre las causas subyacentes de muerte desde 1969 se recopilan en una base de datos computarizada. La cobertura de las estadísticas sobre causa de muerte es del 99,9%, y su codificación se basa en la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (utilizada durante 1987–1995) y Décima Revisión (utilizada desde 1996).

Las causas de muerte se agruparon teniendo en cuenta tanto las causas principales como las subyacentes. Las causas externas de muerte incluyeron los accidentes, homicidios, y suicidios. Todas las muertes de niños índice y referentes fueron comprobadas manualmente por 2 autores (O.R. y M.T.) para confirmar la exactitud de la información.

La duración de la gestación calculada desde el último período menstrual fue confirmada o corregida por ecografía a las 11 a 13 o 18 a 20 semanas de gestación. El registro en el RMN es la mejor estimación clínica para la edad gestacional al nacimiento. Se registró el hábito de fumar durante las consultas clínicas prenatales. Las mujeres que fumaron al menos 1 cigarrillo por día a lo largo del embarazo fueron definidas como fumadoras.

El peso al nacer y la edad gestacional se utilizaron para estudiar los resultados de los recién nacidos.

Los neonatos pequeños para la edad gestacional (PEG) se definieron por un peso al nacer ≤ − 2 DE, y los grandes para la edad gestacional (GEG) por un peso al nacer ≥ + 2 SD del estándar nacional específico por sexo.
 Los neonatos extremadamente prematuros fueron los nacidos antes de las 28 semanas de gestación, los neonatos muy pretérmino entre las 28 0/7 y las 31 6/7 semanas de gestación, y los moderadamente prematuros fueron los nacidos entre las 32 0/7 a las 36 6/7 semanas de gestación.

Se realizó un análisis de interacción ante la sospecha de un efecto compuesto entre las variables. Se utilizó el método de regresión de riesgos proporcionales de Cox para comparar los niños índice y los referentes. Se calculó la razón de riesgo ajustada por edad (RR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC).

Valores de P < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. Los análisis fueron realizados con IBM SPSS Statistics versión 23 (IBM SPSS Statistics, IBM Corporation). La tendencia de la mortalidad infantil durante el seguimiento fue evaluada mediante prueba de tendencia Cochran-Armitage de 2 caras utilizando StatXact versión 4.0.1.

El estudio fue aprobado por el Instituto Nacional de Salud y Bienestar (el encargado del registro), que también autorizó el uso de los datos del registro de salud para investigación científica (permiso: 1202/5.05.00/2013; fecha de modificación: 7 de junio de 2017), según lo requerido por la legislación de protección de datos nacionales.

El departamento de estadística de Finlandia autorizó el uso de los datos del registro de causas de defunción (permiso: TK-53-1035-13). El protocolo para este estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Universitario de Helsinki (permiso: 334/13/03/03/2013; fecha de modificación: 15 de junio de 2017).

Debido a que se utilizaron los registros de salud electrónicos recolectados rutinariamente de forma anónima, no se requirió un consentimiento formal del paciente para este estudio.

RESULTADOS

La mortalidad global fue aumentado entre los niños nacidos después de un desprendimiento placentario

Hubo 1.121.244 partos simples en Finlandia durante el periodo de estudio, con una incidencia de desprendimiento placentario de 374 por 100.000 (0,4%). Se registraron un total de 280 muertes entre los niños índice y 107 muertes entre los niños referentes hacia finales de 2013.
El tiempo medio de seguimiento fue de 18 años (rango intercuartílico: 13-22; rango: 0-27).

Se evaluaron las características basales de las madres con y sin abrupción placentaria en relación con la mortalidad de la descendencia.

Los resultados revelaron que a pesar de la edad de la madre al momento del parto, el estado marital, el nivel socioeconómico, o la paridad, la mortalidad global fue aumentado entre los niños nacidos después de un desprendimiento placentario (RR: 8,70; IC 95% 6,96-10,9).

El riesgo acumulativo de muerte entre los niños índice fue superior en comparación con los niños referentes. La diferencia fue evidente ya en el período postnatal temprano y aumentó hacia el final del seguimiento. También se presentó la mortalidad infantil como un promedio móvil de 2 años por año de nacimiento entre los niños índice y referentes durante el periodo de estudio. La tendencia de mortalidad infantil entre los niños índice fue disminuyendo (P < 0,001).

Se presentaron los datos detallados de la interacción del desprendimiento placentario, el tabaquismo materno, y la mortalidad de la descendencia en 4 diferentes subgrupos. Las madres sin abrupción y no fumadoras se fijaron como grupo de referencia.

La mortalidad global de la descendencia y la mortalidad en todos los grupos de edad fueron aumentando no solo entre las madres fumadoras con desprendimiento, sino también entre las madres fumadoras sin desprendimiento. Sin embargo, aunque la estimación puntual de la mortalidad de la descendencia fue mayor entre las mujeres fumadoras con desprendimiento en comparación con las mujeres no fumadoras con desprendimiento, los ICs se superpusieron.

La mortalidad después del desprendimiento placentario aumentó durante el período neonatal (< 28 días), a la edad de 28 a 365 días, y a la edad de más de 1 año.

Por causa, el aumento más fuerte de la mortalidad neonatal se observó para la asfixia relacionada con el nacimiento (RR: 108; IC 95% 34-341). La mortalidad también aumentó por prematuridad, hemorragia intracerebral, SDR u otros trastornos respiratorios, anomalías, infección, y otras causas.

A la edad de 28 a 365 días, hubo 27 muertes entre los niños índice y 9 muertes entre los niños referentes. La diferencia de mortalidad en esta categoría de edad fue significativa (RR: 10,3; IC 95%: 4,83–21,8). Entre los niños índice, hubo 4 muertes por síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) y ninguna entre los niños referentes.

Más allá de la edad de 365 días, se produjeron un total de 23 muertes entre los niños índice y 47 entre los niños referentes.

La mortalidad de los niños índice fue aumentado (RR: 1.7; IC 95% 1,03–2,79) en comparación con los niños referentes. Para los niños índice, la mediana fue de 12,86 años (rango: 1,64–24,05), y para los niños referentes, la mediana fue de 15,13 años (rango: 1,50–24,23).

Casi la mitad de todas las muertes de los niños referentes se debieron a causas externas, mientras que para los niños índice, estas causas cubrieron solamente una cuarta parte de todas las muertes.

Las muertes debidas a cáncer también fueron más comunes entre los niños referentes que entre los niños índice.

Se analizaron las características basales seleccionadas de los niños de ambos grupos. En niños muy prematuros y extremadamente prematuros, los grupos no difirieron en términos de mortalidad. Sin embargo, tanto los lactantes moderadamente prematuros como de término en el grupo índice aumentaron la mortalidad general (RR: 2,77; IC 95%: 1,54–4,98 y RR: 4,98; IC 95% 3,54–6,99, respectivamente).

Entre los lactantes de término del grupo índice, la mortalidad siguió aumentado hasta la edad de 1 año en comparación con los niños referentes. Por peso al nacer, se observó una diferencia significativa en la mortalidad solo en los niños índice con 2500 g de peso o más (RR: 5,94; IC 95% 4,33–8,14).

La mortalidad se mantuvo incrementada hasta la edad de 1 año. Para los lactantes PEG del grupo índice, se incrementó la mortalidad durante el período neonatal, mientras que para los niños GEG del mismo grupo, tanto la mortalidad neonatal como la mortalidad global aumentaron en comparación con los niños referentes.

Tras el desprendimiento de la placenta, los varones tuvieron un aumento de la mortalidad global en relación con las niñas (RR: 1,39; IC 95% 1,09–1,77; datos no mostrados).

DISCUSIÓN

Este estudio tiene varios puntos fuertes y limitaciones. El estudio se basó en datos nacionales obtenidos de registros sanitarios integrales y validados. Los grupos índice y de referencia fueron grandes.

Sin embargo, el número real de muertes en ambos grupos fue relativamente pequeño, siendo una limitación para las conclusiones. Para los niños fallecidos como neonatos o lactantes, el número de muertes fue pequeño para la categoría de muerte por diversas causas; esta fue otra limitación. Además, los autores no tuvieron información sobre la severidad del desprendimiento.

Finalmente, aunque los datos se basaron en la población y fueron de alta calidad, este fue un estudio de un solo país, limitando la generalización de los resultados.

Los autores demostraron previamente que el tabaquismo materno es un factor de riesgo independiente para la mortalidad perinatal en lactantes nacidos después de un desprendimiento placentario.

En el presente estudio, el tabaquismo materno aumentó la mortalidad de la descendencia tanto en nacimientos relacionados como no relacionados con abrupción placentaria. Como era de esperar, la mayor mortalidad general de la descendencia se observó por desprendimiento placentario y tabaquismo materno. Estos datos pueden ser utilizados para sugerir un efecto aditivo de la combinación de desprendimiento placentario y tabaquismo materno.

Sin embargo, el mecanismo subyacente para este efecto aditivo es difícil de explicar. Los niños nacidos después de una abrupción son ciertamente vulnerables incluso más allá del período perinatal inmediato y por lo tanto siguen siendo más susceptibles a morbilidad y mortalidad neonatal en comparación con los niños sin abrupción.El tabaquismo materno puede seguir aumentando esto y simplemente empeorar las cosas.

El desprendimiento placentario está fuertemente asociado con el parto prematuro

En el análisis de mortalidad por causa específica, los autores observaron que los niños nacidos después de una abrupción placentaria tenían una mortalidad aumentada debido a prematuridad y también debido a hemorragia intracerebral, SDR u otros trastornos respiratorios, e infecciones, todas entidades estrechamente asociadas al parto prematuro.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad entre los niños índice y referentes nacidos muy prematuros o extremadamente prematuros. Sin embargo, los niños referentes probablemente tuvieron otros problemas de salud que llevaron a su nacimiento precoz. Así, el efecto causal del desprendimiento placentario en el aumento de la mortalidad de niños prematuros debe ser interpretado con precaución.

Los autores demostraron anteriormente que ∼15% de los recién nacidos con desprendimiento nacen con asfixia (pH 7,05 o menos) en comparación con el 1,5% de los recién nacidos sin desprendimiento.

En este estudio, el rol de la asfixia relacionada con el nacimiento como causa de muerte entre los niños nacidos después de un desprendimiento placentario fue notable.

El número más grande de muertes relacionadas con asfixia en los niños índice se registró en el período neonatal, con un aumento de más de 100 veces en la mortalidad en relación con los niños referentes.

Con esta observación, se destaca el hecho de que la asfixia relacionada con el nacimiento es un marcador negativo fuerte incluso principalmente si el niño sobrevive.

Podría ser útil aconsejar a los padres de recién nacidos con asfixia que sigan las guías de práctica de sueño seguro recomendadas para reducir el riesgo de muerte relacionada con el sueño infantil.

Nueve niños índice murieron por parálisis cerebral posteriormente al período neonatal. No hubo tales muertes entre los niños referentes. Sin embargo, algunas causas de muerte, como el cáncer y las causas externas, fueron más frecuentes entre los niños referentes en relación a los niños índice a la edad de 1 año o más. Esta observación puede simplemente ser un hallazgo o el resultado casual de la pequeña cantidad de casos observados.

Los autores demostraron previamente que las anomalías congénitas mayores son dos veces más frecuentes entre los bebés nacidos después de un desprendimiento placentario que entre lactantes referentes.En este estudio, la mortalidad neonatal por anomalías fue casi cuatro veces más alta entre los niños índice que entre los referentes.

Para lo mejor del conocimiento de los autores, no hay estudios previos en los que los investigadores se centraran en el desprendimiento placentario y la mortalidad posterior de la descendencia, aunque el impacto de la abrupción en la mortalidad perinatal es bien conocida.

Por otra parte, en un estudio reciente de Estados Unidos,12 la abrupción se asoció con un riesgo más de siete veces mayor de mortalidad neonatal. En el presente estudio, la RR para la mortalidad neonatal fue casi el doble de alta. Esta diferencia probablemente puede ser explicada porque el período de estudio de los autores fue más largo y comenzó antes (1987-2005) que en el estudio americano, en el que los niños nacieron más recientemente (2002-2008).

El estudio de los autores también permitió la evaluación de las tendencias de mortalidad; se observó una tendencia decreciente para la mortalidad infantil a lo largo del tiempo. Esta observación está en línea con el estudio anterior de los autores que también reveló una tendencia decreciente de la mortalidad perinatal.4

CONCLUSIONES

• Tanto la mortalidad general como de causa específica en niños finlandeses nacidos después de un desprendimiento placentario están aumentando.
   
• El impacto del desprendimiento de la placenta en la mortalidad de la descendencia claramente se extiende mucho más allá del período perinatal.

Comentario:

El desprendimiento placentario es frecuentemente una emergencia obstétrica con peligro de vida para el feto, y se asocia con prematuridad, muerte fetal, hipoxia, y anomalías congénitas mayores.

La sobrevida fetal y neonatal está determinada principalmente por la edad gestacional y la severidad de la abrupción.

Los niños que sobreviven después de una abrupción placentaria tienen un mayor riesgo de afecciones, lo que puede aumentar la mortalidad global. Este estudio muestra claramente que la mortalidad general y causa específica aumentan luego de un desprendimiento placentario, y que este cuadro clínico puede tener consecuencias negativas más allá del período perinatal.

Nuevos estudios que se centren en la descendencia de pacientes con desprendimiento placentario ayudarán a comprender y manejar mejor este proceso para disminuir las tasas de mortalidad y lograr una mejor evolución de los niños afectados a corto y largo plazo.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol