La hemorragia posparto (pérdida de más de 500 mL de sangre después del parto) ocurre hasta en el 18% de los nacimientos y es la morbilidad materna más común en los países desarrollados. Aunque los factores de riesgo y las estrategias preventivas están bien documentados, no todos los casos son resueltos o pueden evitarse. La atonía del útero es responsable de la mayoría de los casos y puede ser manejada mediante el masaje uterino junto con la administración de oxitocina, prostaglandinas y alcaloides del cornezuelo de centeno. La retención de placenta es una causa menos frecuente y requiere el examen de la placenta, la exploración de la cavidad del útero y la eliminación manual del tejido retenido. En raras ocasiones, la HP está provocada por una placenta invasiva y puede ser necesaria la intervención quirúrgica. Las causas traumáticas incluyen las laceraciones, la ruptura del útero y la inversión uterina. Las coagulopatías requieren el reemplazo del factor de la coagulación deficiente. El diagnóstico, la evaluación sistemática y el tratamiento precoces y la rápida reposición de líquidos disminuyen al mínimo la mala evolución de la HP. Las complicaciones de la HP son: la hipotensión ortostática, la anemia y la fatiga, las cuales hacen que el cuidado del recién nacido por parte de la madre se torne difícil. La anemia posparto aumenta el riesgo de depresión posparto. La transfusión de sangre puede ser necesaria pero se acompaña de ciertos riesgos. En los casos más graves, el shock hemorrágico puede causar la isquemia hipofisaria anterior trayendo como consecuencia un retardo en la lactancia o su inhibición (por ej., necrosis hipofisaria posparto). También pueden aparecer isquemia miocárdica oculta, coagulopatía por consumo y muerte, como así una HP retardada (aparece luego de 24 horas) como resultado del desprendimiento de fragmentos placentarios retenidos.
Prevención
Los factores de riesgo de HP incluyen la prolongación del tercer período del trabajo de parto, partos múltiples, episiotomía, macrosomía fetal y antecedentes de HP. Sin embargo, dicen los autores, la HP también ocurre en mujeres sin factores de riesgo, de manera que los médicos deben estar alertas en cada parto por la posibilidad de que esa hemorragia ocurra. Un modo de minimizar los efectos de la HP es identificar y corregir la anemia antes del parto y evitar la episiotomía sistemática. El control de los signos vitales y del flujo vaginal antes de llevar a la parturienta a la sala de parto puede ayudar a detectar las hemorragias lentas. La mejor estrategia preventiva es el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto. Las guías hospitalarias que recomiendan esta práctica dieron como resultado reducciones significativas en la incidencia de hemorragia masiva. El manejo activo, que comprende la administración de tónicos uterinos durante el parto o inmediatamente después de la presentación del hombro anterior, la tracción controlada del cordón y, habitualmente, el pinzamiento y la sección precoz del cordón, disminuye el riesgo de HP y acorta el tercer estadio del trabajo de parto, sin aumentar significativamente el riesgo de placenta retenida. Comparado con el manejo expectante, en el cual se permite que la placenta se separe en forma espontánea solo por la acción de la gravedad o la estimulación del pezón, el manejo activo disminuye la incidencia de HP en un 68%.
El pinzamiento precoz del cordón no está más incluido en la definición de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) para el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto, habiéndose agregado el masaje uterino para después del alumbramiento. El pinzamiento retardado del cordón en unos 60 segundos ha sido beneficioso para conseguir un mayor almacenamiento de hierro y disminución de la anemia, la cual es de especial importancia en los recién nacidos pretérmino y en los grupos de bajos recursos. Este retardo no se ha acompañado de un aumento en la morbilidad neonatal o de la pérdida de sangre materna.
La administración profiláctica de oxitocina reduce las tasas de HP en un 40%; esta reducción también ocurre si la oxitocina se administra después del alumbramiento. La oxitocina es el fármaco de elección para prevenir la HP porque es tan efectivo como los alcaloides del cornezuelo de centeno o las prostaglandinas y tiene menos efectos colaterales. El misoprostol representa un papel en la prevención de la HP ya que tiene más efectos colaterales pero es de bajo costo, es estable en el calor y la luz y no requiere jeringas.
Diagnóstico y manejo de la hemorragia posparto
El diagnóstico de la HP comienza con el reconocimiento del sangrado excesivo y el examen metódico para determinar la causa. Como regla mnemotécnica se pueden usar las “cuatro T” (Tono, Trauma, Tejido y Trombina), para detectar causas específicas.
Tono
La atonía uterina es la causa más común de HP. Debido a que la hemostasia asociada a la separación de la placenta depende de la contracción del miometrio, la atonía se trata inicialmente mediante la compresión y el masaje uterino bimanual, seguidos por la administración de fármacos que promueven la contracción uterina.
Masaje uterino. La pérdida brusca de sangre después del parto de la placeta obliga al médico a hacer el examen bimanual del útero. Si el útero está blando, se realiza el masaje colocando una mano en la vagina y empujando contra el cuerpo del útero, mientras la otra mano comprime el fondo uterino, a través de la pared abdominal. El aspecto posterior del útero es masajeado con la mano abdominal y el aspecto anterior con la mano vaginal
Agentes tónicos uterinos. Estos agentes incluyen la oxitocina, los alcaloides del cornezuelo de centeno y las prostaglandinas. La oxitocina estimula el segmento superior de miometrio, el cual se contrae rítmicamente, estrechando así las arterias espiraladas y disminuyendo el flujo sanguíneo en el útero. La oxitocina es un tratamiento efectivo de primera línea para la HP en dosis de 10 UI intramuscular o 20 UI en infusión salina, a una velocidad de 250 mL/hora. No deben excederse los 500 mL en 10 minutos para evitar las complicaciones. La metilergonovina y la ergometrina (solo disponible en Estados Unidos) son alcaloides del cornezuelo de centeno que pueden provocar la contracción generalizada del músculo liso durante la cual los segmentos superior e inferior del útero se contraen en forma tetánica. La dosis habitual de 0,2 mg de metilergonovina intramuscular puede ser repetida cada 2 a 4 horas. Debido a que los alcaloides del cornezuelo de centeno aumentan la presión arterial, están contraindicados en mujeres con preeclampsia o hipertensión. Otros efectos adversos son las náuseas y los vómitos.
Las prostaglandinas favorecen la contractilidad uterina y provocan vasoconstricción. La más utilizada es la metil-15 prostaglandina F2a, o carboprost, la cual puede administrarse en el miometrio mismo o intramuscular, en dosis de 0,25 mg; esta dosis puede ser repetida cada 15 minutos hasta completar los 2 mg. Se ha comprobado que el carboprost controla la hemorragia en el 87% de los pacientes. Ante la falta de respuesta al carboprost puede producirse una corioamnionitis o la aparición de otros factores de riesgo de hemorragia. La única contraindicación absoluta es la hipersensibilidad, pero el carboprost debe ser usado con precaución en pacientes con asma o hipertensión. Los efectos colaterales incluyen náuseas, vómitos, diarrea, hipertensión, cefalea, oleadas de calor y pirexia.
El misoprostol es otra prostaglandina que aumenta el tono uterino y disminuye el sangrado posparto. Es efectivo en el tratamiento de la HP, pero los efectos colaterales limitan su uso. Puede administrase por las vías sublingual, oral, vaginal y rectal en dosis de 200 a 1.000 mcg; la dosis recomendada del FIGO es 1.000 mcg por vía rectal. Los niveles pico superiores y dosis mayores se asocian con más efectos colaterales como escalofríos, pirexia y diarrea. Aunque el misoprostol es muy usado para el tratamiento de la HP, en Estados Unidos no está aprobado para esta patología.
Trauma
Las laceraciones y los hematomas producto del traumatismo de parto pueden provocar una pérdida significativa de sangre, la cual puede controlarse mediante la hemostasia y la reparación oportuna. Si la presión directa no logra detener la hemorragia son necesarias las suturas. La episiotomía aumenta la pérdida de sangre y el riesgo de desgarro del esfínter anal; este procedimiento debe evitarse a menos que exista la necesidad de un parto urgente, considerando que el periné es un factor limitante.
Los hematomas pueden presentarse con dolor o manifestarse por una alteración de los signos vitales, desproporcionada con la cantidad de sangre perdida. Los hematomas pequeños pueden manejarse en forma conservadora. Las pacientes con signos persistentes de hemorragia a pesar del aporte líquido, como así las que tienen hematomas grandes o de tamaño en aumento, requieren la incisión y evacuación de los coágulos. La zona afectada debe ser irrigada y se procede a la ligadura de los vasos sanguíneos. En las pacientes con pérdida difusa, se hará el cierre por planos para garantizar una hemostasia segura y eliminar el espacio muerto.
Inversión uterina. La inversión uterina es rara; ocurre en el 0,05% de los partos. El manejo activo del tercer período del trabajo de parto puede reducir la incidencia de la inversión uterina. La inversión puede estar provocada por la implantación fúndica de la placenta; no se sabe a ciencia cierta cuál es el papel de la presión del fondo uterino y de la tracción exagerada del cordón. El útero invertido suele aparecer como una masa azul grisácea que protruye desde la vagina. Los efectos vasovagales que producen alteraciones desproporcionadas de los signos vitales respecto de la cantidad de sangre perdida pueden despertar la sospecha de inversión uterina. La placenta suele quedar adherida, y debe dejarse en su lugar hasta después de la reducción. El objetivo es volver a situar el útero lo antes posible. El método de reducción de Johnson comienza abarcando la protrusión fúndica con el palma de la mano y los dedos dirigidos hacia el fórnix posterior. El útero se vuelve a su posición tirando desde la pelvis hacia el abdomen. Una vez lograda la reversión uterina, la administración de tónicos uterinos permite la restauración del tono evitando la recurrencia. Si los intentos iniciales para reubicar el útero no dan resultado o se produce un anillo de contracción cervical, el sulfato de magnesio, la terbutalina, la nitroglicerina o la anestesia general permiten una relajación suficiente del órgano para ser manipulado. Si la reubicación del útero no se logra por estos métodos es necesario recurrir a la cirugía.
Ruptura uterina. Aunque es un hecho raro, la ruptura uterina clínicamente significativa ocurre en el 0,6 a 0,7% de los nacimientos vaginales, luego del parto por cesárea en mujeres con una cicatriz uterina transversal baja o desconocida. El riesgo aumenta en forma significativa si hubo incisiones clásicas o cirugía uterina previas y, en menor medida, si hubo intervalos cortos entre embarazos o antecedente de partos múltiples por cesárea, en particular en mujeres que nunca tuvieron partos vaginales. Comparada con el trabajo de parto espontáneo, la inducción o la maduración aumentan la tasa de ruptura uterina, más aún si se han usado prostaglandinas y oxitocina en forma secuencial. Sin embargo, dicen los autores, la incidencia de ruptura sigue siendo baja (1 a 2,4%). Cuando se intenta un parto vaginal después de un parto por cesárea previo, el misoprostol está contraindicado.
Antes del parto, el signo principal de ruptura uterina es la bradicardia fetal. La taquicardia o las desaceleraciones posteriores también pueden indicar una ruptura uterina, como también la hemorragia vaginal, el dolor abdominal, la taquicardia materna, el colapso circulatorio o el aumento del diámetro abdominal. La ruptura uterina sintomática requiere la reparación quirúrgica del defecto o la histerectomía. Si el defecto detectado en el período posparto es pequeño, asintomático y está ubicado en el segmento inferior del útero, se puede adoptar una conducta expectante.
Tejido
Los signos clásicos de desprendimiento placentario incluyen la pérdida pequeña de sangre con estiramiento del cordón umbilical y el ascenso leve del útero en la pelvis. El alumbramiento puede ayudarse mediante la maniobra de Brandt-Andrews, la cual consiste en aplicar una tracción firme sobre el cordón umbilical con una mano mientras que la otra ejerce una presión contraria suprapúbica. El intervalo entre el parto y la expulsión de la placenta es de 8 a 9 minutos. Los intervalos mayores se asocian con mayor riesgo de HP, pudiendo superar los 10 minutos. La placenta retenida (falta de expulsión placentaria durante los 30 minutos siguientes al parto) ocurre en menos del 3% de los partos vaginales. Una opción de manejo es inyectar 20 mL de solución salina al 0,9% en la vena umbilical, junto con 20 unidades de oxitocina. Esto reduce significativamente la necesidad de la eliminación manual de la placenta, comparado con la inyección de inyección salina sola. Otra opción consiste en la eliminación manual de la placenta, bajo analgesia. Si no se pueden extraer todos los restos de tejido de la pared uterina mediante la disección roma con el borde de un dedo enguantado, se debe sospechar la presencia de placenta invasiva.
La placenta invasiva entraña riesgo de vida. Desde la década de 1950 la incidencia ha aumentado, del 0,0003 al 0,04% de los partos, lo que se adjudica al aumento del número de cesáreas. Una clasificación sencilla de recordar, basada en la profundidad de la invasión placentaria es la siguiente: placenta accreta, la cual se adhiere al miometrio; placenta increta, que invade el miometrio y, la placenta percreta, la cual penetra el miometrio hasta la serosa o más. Los factores de riesgo son la edad materna avanzada, la paridad elevada, la placenta invasiva previa o el parto por cesárea, como así la placenta previa (especialmente combinada con parto por cesárea previo, aumentando hasta 67% con 4 o más cesáreas). El tratamiento más común de la placenta invasiva es la histerectomía. Sin embargo, dicen los autores, a veces es mejor el manejo conservador, es decir, se deja la placenta in situ o se administra metotrexato semanal por vía oral hasta que los niveles de gonadotrofina coriónica humana lleguen a 0. Las mujeres tratadas por placenta retenida deben seguir bajo control por la posibilidad de una secuela tardía como la infección y la HP tardía.
Trombina
Los trastornos de la coagulación son una causa rara de HP y posiblemente no respondan a las medidas descritas antes. La mayoría de las coagulopatías ya está diagnosticada antes del parto, lo que permite prevenir la HP. Estos trastornos incluyen la púrpura trombocitopénica idiopática, la púrpura trombocitopénica trombótica, la enfermedad de von Willebrand y la hemofilia. Las pacientes también pueden desarrollar el síndrome HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia) o el síndrome de coagulación intravascular diseminada. Los factores de riesgo de esta última son la preeclampsia grave, la embolia de líquido amniótico, la sepsis, el desprendimiento de placenta y la retención prolongada de restos fetales.
El desprendimiento de placenta se asocia con el uso de cocaína y con trastornos hipertensivos. La hemorragia profusa puede general la depleción de los factores de la coagulación y provocar una coagulopatía por consumo, la cual aumenta la hemorragia. Los defectos de la coagulación se sospechan cuando la paciente no ha respondido a las medidas habituales para el tratamiento de la HP, y en aquellas que no forman coágulos o sangran en los sitios de punción.
La evaluación debe incluir el recuento de plaquetas y la determinación del tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina, el nivel de fibrinógeno y los productos de degradación de la fibrina (por ej., d-dímero). El manejo consiste en el tratamiento del proceso subyacente, el mantenimiento del volumen intravascular, la evaluación seriada del estado de la coagulación y el aporte correspondiente de los componentes hemáticos. Otra opción a considerar es la administración del factor recombinante VIIa o de medicamentos que favorecen la coagulación (por ej., ácido tranexámico).
Enfoque clínico
La pérdida sanguínea importante de cualquier causa requiere la aplicación a la madre de las medidas estándar. La hemorragia que supera los 1.000 mL requiere una acción rápida y el trabajo de un equipo interdisciplinario. La histerectomía es el tratamiento definitivo en las mujeres con hemorragia grave intratable. En las pacientes que desean seguir fértiles, los tratamientos con conservación del útero incluyen los procedimientos de empacamiento o taponamiento del útero, suturas compresivas de B-lynch, ligadura arterial y embolización de la arteria uterina.
Recomendaciones clínicas
· El manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto disminuye el sangrado posparto y el riesgo de HP
· El manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto no aumenta el riesgo de retención de placenta
· La oxitocina es el tratamiento de elección para prevenir la HP porque es tan efectiva o más que los alcaloides del cornezuelo de centeno o las prostaglandinas y con menos efectos colaterales.
· El misoprostol puede usarse cuando no se dispone de otros agentes oxitócicos para la prevención de la HP.
· El misoprostol puede ser usado para el tratamiento de la HP pero se asocia con más efectos colaterales que los tónicos uterinos convencionales
· La episiotomía sistemática aumenta el desgarro del esfínter anal y la pérdida de sangre.