La bronquiolitis es un síndrome viral caracterizado por infección del tracto respiratorio superior y dificultad respiratoria.

En los Estados Unidos, la bronquiolitis representa el 16% de todas las hospitalizaciones en el primer año de vida, a un costo anual de hasta 1,78 mil millones de dólares estadounidenses. (2-5)

La bronquiolitis también representa una importante carga sanitaria y financiera en otras naciones desarrolladas.(5,6) Hay una falta de evidencia del beneficio de las intervenciones farmacológicas en la bronquiolitis, y las guías de manejo solo recomiendan el uso de hidratación, oxigenación y soporte de las vías respiratorias.
(1, 7-13)

Estudios previos de bronquiolitis severa (9, 14-20) se han centrado en la hospitalización, que abarca un amplio rango de gravedad de la enfermedad y de población de pacientes hospitalizados, en lugar de los niños que acuden al servicio de emergencias (SE).(21-23)

Los estudios de lactantes tratados en las UCIs no incluyen pacientes tratados con cánula nasal de alto flujo (CNAF), (16, 24-29), que es un soporte respiratorio cada vez más utilizado en la bronquiolitis grave. (30, 31)

La recepción de soporte de la vía aérea, incluyendo CNAF, es un resultado crítico de la bronquiolitis, que ofrece una medida más objetiva de la gravedad de la enfermedad en comparación con la hospitalización.

Los bebés que reciben soporte de la vía aérea requieren atención especializada adicional, y su presentación clínica inicial puede diferir de la de sus contrapartes con bronquiolitis más leve.

El reconocimiento oportuno de los bebés que necesitarán apoyo de la vía aérea puede mejorar la calidad y la consistencia de la atención brindada, optimizar el uso de los recursos y disminuir los costos de la atención.

Es importante destacar que la estratificación del riesgo de los niños que se presentan al SE con bronquiolitis que corren riesgo de recibir soporte respiratorio durante su estadía en el hospital no se ha estudiado suficientemente, y que las herramientas para estratificar el riesgo de esta subpoblación no están bien desarrolladas.

El objetivo principal de los autores de este estudio de cohorte multinacional retrospectivo fue identificar los factores clínicos predictivos de hospitalización con soporte de la vía aérea ("atención escalonada") entre los bebés evaluados en los SE en todo el mundo.

La hipótesis era que habría asociaciones significativas entre la recepción de la atención escalonada y ciertos predictores demográficos y clínicos fácilmente obtenibles en el SE. Los autores también desarrollaron y validaron internamente una puntuación de riesgo clínico para la atención escalonada.

MÉTODOS

• Diseño del estudio y población

Este fue un análisis secundario planificado de un estudio de cohorte retrospectivo multinacional realizado en 38 SEs pediátricos asociados con las Redes de Investigación en Emergencias Pediátricas (PERN en inglés) internacionales, que consta de las siguientes 6 redes colaborativas: Investigación de Emergencia Pediátrica Canada (PERC en inglés), el Comité de Investigación Colaborativa de Medicina de Emergencia Pediátrica (PEM-CRC en inglés) de la Academia Americana de Pediatría, la Red de Investigación Aplicada de Atención de Emergencia Pediátrica (PECARN en inglés) en los Estados Unidos, Investigación Pediátrica en

Colaboración Internacional en Departamentos de Emergencia (PREDICT en inglés) en Australia y Nueva Zelanda, Investigación de Emergencia Pediátrica en el Reino Unido e Irlanda (PERUKI en inglés), e Investigación en Medicina de Emergencia Pediátrica Europea (REPEM en inglés).33 El estudio original fue aprobado por el Comité Ejecutivo de PERN y los comités de ética de investigación de todos los hospitales participantes.

Los niños incluidos tenían menos de 12 meses y se diagnosticaron con bronquiolitis en un SE participante entre enero y diciembre de 2013, definida como una infección respiratoria viral con dificultad respiratoria.(1, 7)

La primera bronquiolitis se definió por no tener consultas previas a un servicio de asistencia sanitaria por bronquiolitis. Los bebés con comorbilidades que incluyen enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cardiaca, enfermedad neuromuscular, inmuno deficiencias, e insuficiencia renal o hepática fueron excluidos.

• Protocolo de estudio

En cada hospital, los autores identificaron bebés consecutivos que se presentaron al SE dentro del período de estudio y tuvieron un diagnóstico al alta de bronquiolitis o bronquiolitis por virus sincicial respiratorio (VSR) de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión o de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Decima Revisión (códigos J 21.0, 21.8, 21.9 /466.1).

Al utilizar un generador de números aleatorios, cada sitio se usó para identificar una muestra aleatoria de registros para su revisión. Extractores capacitados identificaron los registros elegibles e ingresaron los datos en formularios de reporte de casos estandarizados y en una base de datos electrónica segura basada en la web.

La información específica incluyó datos demográficos, síntomas de presentación y examen físico en el SE, signos vitales, saturación de oxígeno transcutáneo medida con aire ambiente durante la clasificación, disposición del SE (alta hospitalaria, ingreso en la sala de internación o UCI), e intervenciones de apoyo a las vías respiratorias que constituyen el cuidado escalado como se define a continuación.

Los autores definieron todas las variables de estudio a priori y las describieron en un manual de operaciones con jerarquía de fuente de datos para todos los puntos de datos. Los investigadores capacitados del sitio se aseguraron de que los extractores de datos revisaran el manual.

El manual de operaciones ayudó con la interpretación y la extracción de datos estandarizados de variables de naturaleza algo subjetiva. Antes del inicio del estudio, todos los coinvestigadores revisaron los formularios de reporte de casos para evaluar la factibilidad de recopilar la información requerida a nivel local y para asegurar la claridad de la información.

• Medidas de resultado

La medida de resultado primaria fue la atención escalonada durante la estadía en el SE o en la internación, definida como hospitalización más cualquiera de los siguientes: CNAF, ventilación no invasiva (por ejemplo, presión positiva continua o bifásica en la vía aérea), intubación y ventilación, o manejo en la UCI sin soporte de la vía aérea.

Aunque los criterios de admisión en la UCI son variables (16, 34) y los de la CNAF aún no se han establecido, (35) estas intervenciones de atención escalonada generalmente se limitan a niños con hipoxia y dificultad respiratoria.(30)

Los autores no incluyeron el uso aislado de hidratación intravenosa o nasogástrica o el uso de oxígeno suplementario en esta definición porque algunas instituciones usan la hidratación intravenosa o nasogástrica de forma rutinaria en el momento del ingreso, (18) y los criterios para la suplementación con oxígeno son dispares. (36) El resultado secundario consistió en la precisión diagnóstica del modelo de puntuación de riesgo clínico derivado para la atención escalonada.

• Consideraciones de los predictores

Los autores evaluaron los siguientes factores predictivos potenciales de la atención escalonada: edad en meses, duración de la dificultad respiratoria en días, prematuridad documentada, deficiencia reportada de la alimentación, deshidratación observada, aleteo y/o gruñidos nasales observados, apnea reportada u observada, frecuencia respiratoria al ingreso, retracciones del tórax y saturación de oxígeno medida al ingreso con aire ambiente.(14, 16,17, 19, 24) Para desarrollar la puntuación de riesgo, las variables continuas se dicotomizaron de acuerdo con la evidencia publicada de bronquiolitis severa y la recomendación de oxigenoterapia.(1, 16)

• Análisis

Se estimó el tamaño de la muestra del estudio para proporcionar un 80% de potencia para responder a la asociación primaria, en base al análisis de la regresión logística multivariable con el cuidado escalado como la variable dependiente binaria.

En base a la literatura previa, los autores estimaron que el 5% de los bebés que acudían al SE podrían ser ingresados en una UCI y que ~ 5% de la población restante se manejaría con CNAF (16) para una proporción total que recibía atención escalonada de ~10%.

La evaluación principal de 10 variables independientes, con el requisito de al menos 10 pacientes con el resultado por variable predictiva y permitiendo la colinealidad, tuvo como objetivo inscribir al menos a 200 participantes que reciben atención escalonada. Por lo tanto, se requirieron al menos 2000 pacientes que se presentaron al SE con bronquiolitis.

Las características de los pacientes se analizaron con estadísticas descriptivas utilizando proporciones para datos categóricos, medias con DEs para datos continuos distribuidos normalmente y medianas con rangos para datos continuos que carecen de distribuciones normales. Los intervalos de confianza (ICs) relevantes del 95% se calcularon en función de las estimaciones de los parámetros específicos.

Los autores utilizaron análisis bivariables para determinar la asociación entre la atención escalonada como un resultado binario y las variables independientes exploradas, incluyendo una edad ≤2 meses, 16 frecuencia respiratoria ≥60 respiraciones por minuto, (37) y saturación de oxígeno <90%.(1)

Se utilizó imputación múltiple para los datos faltantes.(38) Las variables seleccionadas asociadas con el resultado en un nivel de significación bivariable <0,2 se ingresaron en un análisis de regresión logística multivariable para determinar la asociación independiente de cada variable y la atención escalonada utilizando un nivel de significación <0,05. El SE se incluyó en los análisis como un efecto aleatorio.

El análisis de regresión logística multivariable se realizó en el conjunto de datos completo así como en el conjunto de datos imputados.

Los puntos de corte de riesgo para las variables continuas se determinaron a partir de la literatura y de las curvas ROC derivadas de la población de estudio que producen lamayor área bajo la curva (ABC). El efecto de los predictores individuales de la atención escalonada se informó utilizando ORs ajustados multivariables con ICs del 95%.

Los autores utilizaron el conjunto de datos con datos completos para todas las variables para desarrollar la puntuación de riesgo, en base al método del modelo multivariable de Sullivan y colaboradores.(39)

Al usar este método, los autores asignaron puntos de riesgo a cada variable predictiva según la magnitud del OR en el análisis multivariable, con el número total de puntos correspondiente a la estimación del riesgo. Luego, calcularon el porcentaje de riesgo observado y estimado de la atención escalonada en cada nivel de riesgo, con los ICs de 95% relevantes.

El método bootstrap también se usó para evaluar (1) la estadística de concordancia promedio que mide el ABC, (2) el grado de asociación de cada variable predictiva y (3) la asociación de la puntuación desarrollada con el resultado obteniendo el poder empírico.

Además, el análisis de bootstrap proporciona una estimación conservadora de la importancia relativa de las variables predictoras medida por el porcentaje de veces que se encontraron significativas en las 1000 muestras de bootstrap utilizando niveles de significación de magnitud decreciente.(40)

Los autores evaluaron la capacidad predictiva general de la puntuación utilizando el ABC.

La calibración de la puntuación de riesgo se evaluó mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow, y el modelo se validó internamente mediante el remuestreo de bootstrap.(41)

Los análisis estadísticos se realizaron utilizando las versiones 9.4 del sistema SAS (SAS Institute, Inc, Cary, NC) (2002–2012) para Windows y el software estadístico de fuente abierta R versión 3.0 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).

RESULTADOS

• Población de estudio

Se identificaron un total de 5305 bebés potencialmente elegibles en los 38 sitios. De estos, 1580 consultas cumplieron con los criterios de exclusión, quedando 3725 participantes elegibles, de los cuales 802 se atendieron en 8 SEs pediátricos canadienses (PERC), 978 en 10 SEs en los Estados Unidos (PEM-CRC y PECARN), 805 en 8 SEs en Australia y Nueva Zelanda (PREDICT), 841 en 9 SEs en el Reino Unido e Irlanda (PERUKI), y 299 bebés en 3 SEs en Europa (REPEM).

La media de edad de los participantes incluidos fue de 4,5 ± 3 meses,2274 (61,1%) eran niños, y la duración media de los síntomas fue de 2,9 ± 2 días.

• Atención escalonada

De los 3725 pacientes elegibles, 2722 (73,1%) tenían datos completos para todas las variables. Un total de 261 de 2722 niños del estudio (9,6%) recibieron atención escalonada, de los cuales 164 (63%) fueron tratados con CNAF, 47 (18%) recibieron ventilación no invasiva, 12 (5%) fueron ventilados mecánicamente, y 38 (15%) recibieron atención en la UCI sin soporte de la vía aérea.

De los 164 tratamientos con CNAF, 114 (70%) fueron realizados en salas de internación. Las tasas de atención escalonada oscilaron entre el 3,6% en el Reino Unido e Irlanda y el 15,7% en España y Portugal.

• Análisis multivariable

Las variables incluidas en el análisis multivariable incluyeron edad, mala alimentación, saturación de oxígeno, apnea, aleteo y/o gruñidos nasales, deshidratación, retracciones y frecuencia respiratoria. Debido a que la frecuencia respiratoria y las retracciones fueron significativamente colineales entre sí, (42) solo se mantuvo la variable de retracción (con un OR más alto) en el modelo final.

La asociación entre la atención escalonada y la red no fue significativa (P=0,095). El análisis multivariable realizado en el conjunto de datos imputados reveló resultados similares (datos no mostrados). Uno de los 217 bebés sin predictores (0,46%) recibió atención escalonada.

• Estratificación del riesgo de la atención escalonada

La puntuación de riesgo total osciló entre 0 y 14 puntos. El ABC para el puntaje de riesgo fue de 84,7% (IC 95% 81,7%–86,8%).

El análisis bootstrap reveló que la combinación de todas las variables de resultado utilizadas para definir el puntaje de riesgo se asociaron significativamente con el resultado al menos el 89,4% del tiempo (poder empírico: 89,4%).

Durante las 1000 simulaciones bootstrap, realizadas con un nivel de significancia de 0,01, el porcentaje de tiempo que cada variable individual se asoció significativamente con la atención escalonada varió de 83,7% (deshidratación) a 100% del tiempo (saturación de oxígeno <90% y aleteo nasal y / o gruñidos).

• Validación de bootstrapping

La validación de bootstrapping reveló un ABC promedio corregidade 84,2% (rango: 80,3% -88,2%) y un valor de sobreoptimismo promedio de 0%. En esta validación, la puntuación de riesgo se asoció significativamente con la atención escalonada el 100% del tiempo. El modelo de puntuación de riesgo tuvo una excelente calibración y ajuste según la prueba de Hosmer-Lemeshow (P=0,34).

DISCUSIÓN

En este gran estudio internacional de bebés diagnosticados con bronquiolitis en el SE, los autores identificaron varias variables clínicas comúnmente utilizadas y fácilmente disponibles que son altamente predictivas de la recepción de atención escalonada.

El puntaje de riesgo clínico derivado en una población infantil grande y diversa se utiliza para cuantificar el riesgo estimado de atención escalonada en bronquiolitis durante la estadía hospitalaria, con una alta estabilidad y habilidad de discriminación demostrada.

La mayoría de los estudios en los que los autores caracterizan a los bebés con bronquiolitis severa se han centrado en la hospitalización, (9,14,17 –19, 25,43) las altas seguras desde el SE, y la duración de la estadía en el SE.(15, 20) Sin embargo, la gravedad clínica es solo un factor que involucra la decisión de hospitalizar a un niño con bronquiolitis.

Otros factores incluyen consideraciones sociales, geográficas y culturales. Los estudios anteriores en los que los autores cuantifican el riesgo de hospitalización en la bronquiolitis también están limitados por la necesidad de cálculos complejos (14) y el diseño de un solo centro.(19)

Por el contrario, los autores centraron su resultado en la recepción de atención escalonada porque esta subpoblación sufre o corre el riesgo de desarrollar descompensación respiratoria y necesita una identificación oportuna para un manejo óptimo.

Aunque el uso clínico de la puntuación de riesgo deberá validarse prospectivamente, tiene el potencial de individualizar la atención de la bronquiolitis mediante la identificación de los bebés que pueden ser dados de alta del hospital u observados en hospitales de la comunidad en comparación con aquellos en riesgo de requerir atención por parte de equipos expertos en vías aéreas debido al riesgo de atención escalonada.

La investigación de lactantes con bronquiolitis que reciben apoyo de las vías respiratorias se ha centrado generalmente en los pacientes hospitalizados, (21-23) especialmente los bebes ingresados en UCIs. (16, 24-29).

Estos estudios tuvieron un número relativamente pequeño de pacientes de UCI, (16, 22) utilizaron diseños de centro único, (22, 26, 27) se centraron en la bronquiolitis por VRS, (22, 25-27) o se realizaron antes del uso de la inmunoprofilaxis para VSR.(25, 26)

La terapia con CNAF se ha convertido recientemente en una estrategia común de soporte de las vías respiratorias en la bronquiolitis severa. (30, 44–46)

Aunque se han confirmado algunos beneficios fisiológicos de la CNAF, (47-50) y el uso creciente de la CNAF puede haber contribuido a una disminución correspondiente en las tasas de intubación, (30, 50-53) actualmente no se sabe qué bebés con bronquiolitis son los mejores candidatos para esta intervención.

Aunque la CNAF puede desempeñar un papel como tratamiento de rescate para prevenir la necesidad de atención en la UCI en la bronquiolitis, no parece modificar el curso de la enfermedad subyacente. (54)

Además, no todos los bebés que requieren apoyo de las vías respiratorias son admitidos en la UCI. Muchos pacientes con CNAF parecen ser candidatos para la terapia de sala, (31, 55-57) como fue el caso en este estudio.

El predictor más fuerte de la atención escalonada fue una saturación de oxígeno <90%. La definición de hipoxia límite clínicamente aceptable es un tema muy debatido, y los estudios previos de la saturación de oxígeno como predictor de bronquiolitis severa arrojaron resultados dispares.(16,28)

La decisión de los autores de usar <90% como umbral se basa en la última recomendación (1) de la Academia Americana de Pediatría y en la evidencia reciente que revela resultados comparables en pacientes dados de alta con un umbral de saturación del 90% frente al 94%. (58)

Curiosamente, la duración de los síntomas no estuvo asociada con la atención escalonada en este estudio. Aunque la evidencia previa de esta asociación arrojó resultados dispares, (16, 19,20,23) un gran estudio multisitio reveló que la duración de los síntomas <1 día predice la necesidad de atención en la UCI en la bronquiolitis.(28)

Los datos de los autores sobre esta variable se informaron en días en lugar de horas, lo que puede haber limitado su capacidad para evaluar completamente esta asociación.

La gran población de estudio extraída de varios SE en varios continentes con diversos patrones de práctica de manejo de bronquiolitis mejora la generalización de los resultados de este estudio y aumenta el uso potencial de la puntuación de riesgo a la que los autores han derivado.

Esta herramienta puede ser utilizada por los clínicos para guiar las decisiones de manejo. Por ejemplo, la puntuación respaldaría el tratamiento ambulatorio de los bebés mayores de 2 meses de edad sin mayores problemas de hidratación y dificultad respiratoria y con una saturación de oxígeno ≥90%.

Los autores de un reciente estudio internacional encontraron que el 30% de los bebés con bronquiolitis hospitalizados de los SE no reciben terapias basadas en la evidencia que deban ser administradas en el hospital, (33) y el uso de la puntuación de riesgo en pacientes seleccionados de bajo riesgo puede resultar en una menor tasa de hospitalización y menores gastos en salud.

La clasificación de riesgo de los autores también puede ser útil para los SEs de la comunidad porque tienen tasas más altas de hospitalizaciones por bronquiolitis en comparación con los SEs pediátricos. (59)

Los sistemas de puntuación en el SE ya han sido criticados por su falta de relevancia y aplicabilidad.(60) La puntuación de riesgo de los autores emplea ítems clínicos en el uso rutinario para la evaluación de la bronquiolitis, es fácil de calcular y tiene una buena capacidad discriminatoria comparable con otras puntuaciones de estratificación de riesgo en medicina de emergencia pediátrica, como la Puntuación de Riesgo de Admisión Pediátrica (61), la puntuación del sistema de Alerta Temprana Pediátrica (62) y la Medida de Evaluación Respiratoria Pediátrica. (63)

Entre las limitaciones importantes se incluye la variabilidad conocida de sitio a sitio entre el uso de CNAF y los criterios de admisión a la UCI.

Es de destacar que los autores realizaron un análisis adicional de los bebés en tratamiento con CNAF versus niños sin atención escalonada y encontraron que las diferencias en las proporciones de bebés con mala alimentación, deshidratación, aleteo y/o gruñidos nasales, saturación <90%, frecuencia respiratoria>60 respiraciones por minuto, y las retracciones entre estos subgrupos fueron clínicamente y estadísticamente significativas (p <0,001 para todas las diferencias).

También surge la pregunta de si el uso de la terapia CNAF fue impulsado principalmente por las bajas saturaciones de oxígeno. El porcentaje de concordancia entre la saturación de oxígeno <90% y otros parámetros clínicos del puntaje de riesgo en la clasificación fue de 90,2% para apnea, 87,7% para deshidratación y 81,8% para aleteo y/o gruñido nasal.

Aunque no se puede excluir cierto grado de exceso de confianza en las saturaciones de oxígeno, la mayoría de los niños con saturaciones <90% también tenían otras señales de alerta de dificultad respiratoria grave.

Además, los autores no pueden estar seguros de que las variables clínicas que no se registraron como presentes estuvieran realmente ausentes. Este problema puede limitar potencialmente la precisión de este puntaje de riesgo. A pesar de los valores faltantes de algunas variables, la corrección de imputación múltiple no modificó los resultados del estudio, lo que sugiere que este problema no produjo un sesgo importante.

Por todas estas razones, la validación prospectiva del puntaje de riesgo derivado representaría el siguiente paso hacia la implementación de estos resultados en la práctica clínica. Finalmente, debido a que los autores excluyeron a los lactantes de alto riesgo debido a las comorbilidades que se sabe que aumentan el riesgo de enfermedad grave, es importante que los médicos no utilicen esta puntuación de riesgo para caracterizar la necesidad de atención escalonada en estos pacientes.

CONCLUSIONES

Los autores identificaron las variables medidas en el SE predictivas de la recepción de la atención escalonada para la bronquiolitis y obtuvieron una puntuación de riesgo clínico con alta capacidad discriminatoria y excelente estabilidad del modelo para estratificar el riesgo de este resultado durante la estadía hospitalaria. Ahora son necesarias lavalidación prospectiva y la determinación de su uso clínico.

Comentario:

En el presente estudio los autores identificaron variables que se miden en el SE predictivas de cuidado escalonado en bronquiolitis y realizaron una puntuación de riesgo. El resultado primario fue el cuidado escalonado, incluyendo la hospitalización con CNAF, ventilación no invasiva e invasiva o ingreso a cuidados intensivos.

Los predictores de cuidados escalonados fueron edad ≤2 meses, escasa alimentación, deshidratación, apnea, aleteo nasal, saturación de oxígeno<90% y tiraje.

Serán necesarios más estudios para lograr la validación prospectiva de este estudio en diferentes escenarios.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa