Introducción
La bronquiolitis es la causa más común de hospitalización entre bebés < 1 año de edad y se estima que cuesta $1,73 mil millones anualmente en Estados Unidos.1 En 2014, la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó guías de práctica clínica de bronquiolitis (GPCs) que hacen recomendaciones contra el uso rutinario de broncodilatadores, radiografías de tórax (RXTs) o pruebas respiratorias virales (PRV) en niños de 1 a 23 meses con diagnóstico clínico de bronquiolitis.2, 3 A pesar de estas recomendaciones, muchos pacientes con bronquiolitis continúan recibiendo estas intervenciones.4-6
Las pruebas de diagnóstico y los tratamientos innecesarios tienen consecuencias para los pacientes. La Sociedad del Hospital Medicina y la campaña Eligiendo Sabiamente (el esfuerzo más importante de los Estados Unidos para evitar prácticas médicas innecesarias y dañinas) se enfoca en 4 de las 5 recomendaciones para reducir el uso excesivo en las enfermedades respiratorias agudas en pediatría, como la bronquiolitis.7
El uso incrementado aumenta la duración de la hospitalización6 y se asocia con un aumento de los costos de atención en salud sin mejorar los resultados en el paciente.8 - 11
Aunque no estaban disponibles las comparaciones directas año a año, las tasas de uso institucional preintervención de los autores estaban por debajo de las tasas de uso promedio publicadas de otros hospitales de cuidado terciario de niños para cada uno de los recursos seleccionados.5, 6 Sin embargo, las tasas de uso de referencia de los autores para cada uno de los recursos seleccionados estaban por encima del punto de referencia alcanzable de la atención (ABC) publicado.5
El ABC incluye las tasas de uso de los hospitales de niños con mejor desempeño, que comprende al menos 10% del total de la población representada en la base de datos del Sistema de Información de Salud Pediátrica (PHIS en inglés).5 Dado que los autores atienden > 2000 pacientes con bronquiolitis anualmente, incluso una pequeña reducción en el uso tiene el potencial de un impacto sustancial.
Las estrategias de mejora de calidad (MC) redujeron efectivamente el uso en bronquiolitis.12 - 14 Los autores pensaron utilizar herramientas de mejora e intervenciones nuevas para reducir el uso.
El objetivo general de los autores en el proyecto fue aumentar el cumplimiento de las GPCs de la AAP al disminuir el uso excesivo de intervenciones injustificadas en pacientes con bronquiolitis viral aguda en el departamento de emergencia (DE), en atención de urgencia (AU) y en unidades de internación de niños del hospital y unidades satélite afiliadas.
Específicamente, los autores buscaron reducir el porcentaje de pacientes admitidos que reciben lo siguiente: RXTs a <20%, PRV a <15% y cualquier broncodilatador a <20% entre el 1 de diciembre de 2015 y el 30 de abril de 2016.
El eslogan de los autores fue" menos es mejor"
| MÉTODOS |
> Escenario
El estudio se realizó en un hospital pediátrico cuaternario independiente. Se proporciona atención hospitalaria en emergencia, urgencia e internación en el campus principal (~ 500 camas) y en 6 ubicaciones satélites que suman ~ 19.000 internaciones de pacientes anualmente.
Los pacientes con bronquiolitis son vistos y admitidos en todos los sitios, totalizando > 2000 visitas y ~700 internaciones por año con una mediana de duración de estadía (DDE) de 60 horas.
En las intervenciones del proyecto, los autores apuntaron a todos los DE, AU y sitios de internación. En septiembre de 2011, el hospital de los autores comenzó a usar una GPC y un registro electrónico de salud (RES) de pacientes internados. Estas fueron las únicas iniciativas previas de mejora formales de la bronquiolitis en esta institución.
> Población de pacientes
Solo los pacientes que fueron vistos durante la temporada de bronquiolitis fueron incluidos en el estudio. En base a los volúmenes de pacientes con bronquiolitis durante los años anteriores, los autores definieron la temporada de bronquiolitis como del 1 de diciembre hasta el 30 de abril de cada año.
Para el análisis, los datos basales incluyeron 2 temporadas de bronquiolitis (1 de diciembre de 2013 a 30 de abril de 2014 y del 1 de diciembre de 2014 al 30 de abril de 2015) y la temporada de intervención incluyó del 1 de diciembre de 2015 al 30 de abril de 2016.
Los autores utilizaron los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades para identificar su población objetivo, que consistía en todos los pacientes admitidos de 1 a 23 meses con un diagnóstico primario o secundario de bronquiolitis que no requirió UCI. Los pacientes de la UCI pueden requerir pruebas y tratamientos adicionales y están fuera del alcance de las GPCs de la AAP, por lo que fueron excluidos.
De importante significancia, aunque los estudios de uso publicados que utilizaron los autores para la evaluación comparativa de pacientes excluían pacientes con diagnóstico primario o secundario de asma5, 6 o neumonía, 5 al alta, no excluyeron a estos pacientes de su muestra para asegurar que su análisis capturó todas las intervenciones objetivo recibidas por los pacientes en su muestra.
Teniendo en cuenta los algoritmos utilizados por los codificadores en la institución de los autores, a los pacientes con bronquiolitis sin un verdadero diagnóstico de asma que fueron tratados con broncodilatadores durante sus hospitalizaciones se les puede haber asignado un diagnóstico primario o secundario de asma después del alta.
> Equipo de mejora
El equipo multidisciplinario del proyecto de 40 personas incluyó hospitalistas, trabajadores del DE y / o de AU, enfermeras de cabecera, terapeutas respiratorios, clínicos especialistas en aplicaciones, farmacéuticos, y especialistas en mejora de procesos.
> Ética
Este proyecto fue revisado y aprobado por el Panel de Investigación de Riesgo Organizacional y Revisión de Mejora de Calidad del Hospital de Niños.
> Planificando la intervención
Se llevó a cabo una reunión multidisciplinaria de inicio para comprender el problema y desarrollar intervenciones. El equipo del proyecto revisó datos de temporadas anteriores y comparó actuaciones institucionales con los puntos de referencia nacionales.4 - 6, 15
Luego, los miembros del equipo trabajaron en pequeños grupos para hacer una lluvia de ideas sobre los problemas, controladores clave que fueron únicos para cada recurso, objetivos del proyecto e intervenciones propuestas. Finalmente, después de un gran consenso grupal, se formaron los grupos de trabajo para desarrollar e implementar cada una de las intervenciones detalladas a continuación.
Compartir datos a nivel del agente de salud
Mostrar a los clínicos sus datos de rendimiento en comparación con los compañeros ha demostrado ser un método efectivo y sostenible para mejorar la atención en forma concordante con la guía.16 - 19 Para este proyecto, cada agente recibió 2 correos electrónicos que comparaban sus tasas de uso individual de RXT, PRV y broncodilatadores con sus pares no identificados.
El primer correo electrónico en enero de 2016 mostró datos previos a la intervención de diciembre de 2014 a abril de 2015, y el segundo correo electrónico en marzo de 2016 mostró datos de la temporada de intervención (diciembre de 2015 a febrero de 2016). Cada correo electrónico incluyó los criterios de inclusión y exclusión y las limitaciones de los datos.
Compromiso del proveedor
Los esfuerzos para reducir la prescripción inadecuada de antibióticos ha demostrado que firmar un compromiso cambia el comportamiento del proveedor y mejora la administración de recursos.20 - 22 Adoptando este método de cambio de comportamiento, los autores le piden a los proveedores que firmen un compromiso para reducir el uso innecesario en bronquiolitis.
Actualización a las GPCs institucionales
La edad de inclusión cambió desde 1 a 15 meses a 1 a 23 meses para reflejar la guía de la AAP.3 Los algoritmos del DE y de gestión hospitalaria se movieron a la primera página y se agregaron pautas visuales (p. ej., un signo rojo de parada para los criterios de inclusión y exclusión y triángulos amarillos para signos de deterioro).23
Conjuntos de órdenes
Se actualizaron los conjuntos de órdenes del RES para pacientes hospitalizados y se agregó un enlace a las GPCs. La opción de una prueba de broncodilatadores fue removida, y una alerta adicional recordó a los médicos que la RXT, los broncodilatadores y las PRV no estaban rutinariamente indicadas en bronquiolitis.
Educación del equipo de atención, residentes, y agentes de salud
Se proveyó educación sobre las guías de la AAP y se brindó evidencia de respaldo en encuentros del personal departamental mediante el uso de un sistema de respuesta para facilitar la participación activa de la audiencia. Los datos de rendimiento institucional, puntos de referencia nacional, objetivos del proyecto e intervenciones planeadas fueron compartidas en las audiencias.
Educación para familias para establecer las expectativas
Se desarrollaron un folleto y video amigable para el paciente para educar y establecer las expectativas familiares al principio de sus consultas. Se incluyó una orden de enfermería para realizar la educación en el RES con enlaces integrados al folleto y al video.
> Implementación
Se ensamblaron grupos separados de trabajo para cada intervención (por ejemplo, el compromiso del proveedor y las GPCs) en base al interés y la experiencia del miembro del equipo.
Los grupos de trabajo de la intervención se reunieron de forma semanal a mensual para planificar y ejecutar intervenciones. Las intervenciones fueron implementadas en todos los sitios simultáneamente. Los grupos de trabajo de intervención hicieron cambios en las intervenciones en el tiempo utilizando métodos de mejora rápida del ciclo.
Los pacientes hospitalizados y del DE y / o AU del principal campus y 6 ubicaciones satélites informaron el desarrollo de la intervención y la modificación compartiendo factores contextuales que fueron únicos a sus sitios con los grupos de trabajo de intervención.
Trabajar clínicamente en sus respectivos lugares permitió a los líderes de sitio un conocimiento en profundidad de las áreas de trabajo que eran esenciales para el éxito de las intervenciones en esos sitios. Por ejemplo, mientras que la educación sobre broncodilatadores estaba principalmente dirigida a terapeutas respiratorios, en 1 lugar, las enfermeras registradas eran las responsables de la administración de los broncodilatadores. Esta situación única llevó a que la educación estuviera especialmente diseñada para las enfermeras registradas en ese sitio.
Además de usar los datos del tablero (descrito a continuación), los datos específicos del sitio fueron compilados y enviados por correo electrónico a cada líder de sitio en forma mensual. Los líderes de los sitios compartieron estos datos con sus equipos clínicos usando las estructuras de comunicación existentes, como agrupaciones diarias. Los líderes también publicaron los datos en forma de cartel para fomentar la atención continua al progreso de cada sitio hacia los objetivos.
El equipo de proyecto más grande se reunió mensualmente por 7 meses. Durante las reuniones mensuales, cada grupo de trabajo de intervención y cada líder de sitio informaron sus progresos y barreras, y todo el equipo revisó y discutió los datos generales del proyecto.
> Métodos de evaluación
• Tablero de datos
El equipo del proyecto usó un tablero de datos dinámico para la recolección y el análisis de datos en tiempo real. El tablero permitió a todos los miembros del equipo del proyecto, independientemente de su entrenamiento o antecedentes en MC, monitorear las tendencias generales en el uso a lo largo del tiempo que eran específicas de sus áreas de interés.
Para poblar el tablero, los datos del RES se extrajeron todas las noches a través de un proceso de extraer, transformar y cargar en una base de datos y posteriormente compilar en un tablero amigable para el usuario. El tablero final, que fue construido en la versión de Tableau 8.1 (Tableau Software, Seattle, WA), estaba accesible para todos los miembros del equipo del proyecto a través de la intranet del hospital.
Los gráficos de líneas muestran el uso de recursos como porcentaje del número total de pacientes con bronquiolitis por mes, y los datos se muestran en formato de tabla por temporada. Los filtros permitieron a los miembros individuales del equipo del proyecto estratificar los datos por unidad clínica, rango de fechas, pagador y otros criterios importantes.
Los datos se pueden extraer fácilmente en Microsoft Excel, permitiendo a los líderes de equipo de proyecto con experiencia en MC hacer y actualizar gráficos de control. Los datos del tablero se actualizaron diariamente, permitiendo una evaluación oportuna de la efectividad de las intervenciones.
• Medidas de resultado
Los autores evaluaron la proporción de pacientes que recibieron RXTs, PRV y broncodilatadores durante las admisiones elegibles. Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de influenza A y B no se incluyeron en las PRVs dado que las pruebas de influenza se recomiendan para orientar las decisiones de tratamiento antiviral en los pacientes hospitalizados.
• Medidas de proceso
Los autores midieron el porcentaje de proveedores que firmaron el compromiso por ubicación de la práctica y tipo de proveedor.
• Medidas de balance
Para evaluar las posibles consecuencias involuntarias del uso reducido, los autores siguieron varias medidas. Midieron el porcentaje de pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión del estudio y tuvieron una nueva visita al DE y / o AU o fueron admitidos por bronquiolitis dentro de los 7 días de la visita a un DE y / o AU u hospitalización por bronquiolitis.
Excluyeron a los pacientes que requirieron UCI de su población objetivo, pero para evaluar los aumentos en las escaladas de atención que acompañan la disminución del uso, midieron la proporción de pacientes que requirieron cuidado de nivel de UCI durante sus hospitalizaciones índice como una proporción de todos los índices de admisiones por bronquiolitis y la proporción de pacientes con bronquiolitis que requirieron UCI en la readmisión como proporción de todos los pacientes con bronquiolitis readmitidos.
> Análisis
Se utilizaron los gráficos P de Shewhart24 para evaluar continuamente las medidas de resultado durante la fase de intervención. En cada gráfico P, trazaron el resultado de interés en el eje vertical contra el tiempo en el eje horizontal.
Cada punto de datos representa 14 días de datos, y los puntos de datos fuera de la temporada de bronquiolitis no fueron incluidos en el análisis. Los límites de control se basaban en la distribución binomial de proporciones, como se indica cuando un resultado no es raro.
Los gráficos fueron anotados con cada intervención. Durante el proyecto, los límites de control preintervención fueron extendidos, y se anotó en cada gráfico una variación especial de causa utilizando reglas establecidas de causa especial.24
Cuando se detectaba una causa especial, se calculaban una nueva línea central y nuevos límites de control, y se monitorearon los gráficos de control para la mejora sostenida.
Las características y las medidas de resultado de la cohorte de referencia se compararon con la cohorte de intervención usando χ2 o la prueba exacta de Fisher para variables categóricas y una prueba de rango de Wilcoxon para las variables continuas. El análisis fue hecho en SAS 9.4 (SAS Institute, Inc, Cary, NC). Todas las pruebas estadísticas fueron realizadas como pruebas de 2 lados con un nivel de 0,05 de significancia.
Dado el desafío clínico de diferenciar la bronquiolitis del asma, los autores realizaron un análisis de sensibilidad del uso de broncodilatadores en niños de 12 a 23 meses de edad para entender el efecto de incluir pacientes de hasta 24 meses de edad.
| RESULTADOS |
Lograron reducir el uso innecesario de intervenciones y medicaciones sin aumentar las consecuencias involuntarias como re internaciones o requerimiento de UCI en niños con bronquiolitis
> Características de la cohorte
En general, se incluyeron 6659 pacientes en este estudio (4411 al inicio y 2248 postintervención). No encontraron ninguna diferencia significativa en la DDE, pero vieron un cambio significativo en la clasificación de severidad en el diagnóstico refinado de todos los pacientes de los grupos relacionados (APR-DRG en inglés), P ≤ 0,001, y más pacientes fueron clasificados como en estado de observación post intervención (P ≤ 0,001).
> Resultados
Los autores observaron una reducción significativa en todas las intervenciones para pacientes admitidos, incluyendo el uso de RXTs (39,3% a 27,2%; P ≤ 0,001), PRV (31,9% a 26,3%; P = 0,008), y cualquier broncodilatador (34,2% a 21,5%; P ≤ 0,001).
Cuando la media y los límites de control se extendieron desde la línea de base, los gráficos P utilizados para analizar el porcentaje de pacientes admitidos que reciben RXTs, PRV y broncodilatadores tuvieron variación de causa especial lo que indica mejora.
Para los pacientes que fueron dados de alta del DE y / o AU, la variación de causa especial indicó una mejora en el uso de la RXT y los broncodilatadores. Los autores no encontraron los objetivos del proyecto para cualquiera de sus resultados. Los pacientes admitidos eran más propensos a recibir intervenciones que los pacientes que fueron dados de alta del DE y / o UA. La mayoría de las intervenciones fueron ordenadas en el DE y / o AU antes de la admisión.
Hubo más uso de broncodilatadores en el grupo de 12 a 23 meses comparado con el de 1 a 12 meses, pero la diferencia en la proporción preintervención a postintervención fue similar en ambos grupos de edad.
> Proceso
En general, el 57,9% de los proveedores firmaron el compromiso, incluido el 53% del personal del DE y / o de AU, el 76% de los internistas, y el 57% de los médicos residentes pediátricos. Por tipo de personal, el 34,4% de los proveedores de práctica avanzada y el 73,8% de los médicos asistentes firmó el compromiso.
Balance
En general, no hubo cambios en la tasa de revisitas o readmisiones después de la intervención. Durante el período de intervención, el 8,1% (182 de 2248) de los pacientes tuvieron un regreso inesperado a la atención dentro de los 7 días de sus consultas iniciales, que fue lo mismo (8,1% [357 de 4411]) comparado con la postintervención (P = 0,997).
No hubo diferencia significativa en el porcentaje de pacientes con una readmisión en el hospital dentro los 7 días (1,7% [preintervención] y 1% [postintervención]; P = 0,21) por bronquiolitis. No hubo cambio en el porcentaje de pacientes admitidos que requirieron cuidados de nivel de UCI durante sus hospitalizaciones índice (23% [preintervención] y 21% [postintervención]; P = 0,30) o sus readmisiones (5% [preintervención] y 7% [postintervención]; P = 0,29).
| DISCUSIÓN |
Aunque los autores no llegaron a sus objetivos, esta iniciativa de mejora coordinada, multi céntrica y multidisciplinaria reduce significativamente el uso de RXT, PRV y broncodilatadores en niños admitidos por bronquiolitis sin consecuencias involuntarias, tales como re consulta al DE, readmisión o aumento de la atención en la UCI.
Este enfoque incluyó herramientas e intervenciones no descritas previamente en los estudios de MC de bronquiolitis publicados.12 Según los autores, este es el primer proyecto de MC publicado en el que los investigadores usaron un tablero de datos para compartir datos en forma dinámica y en tiempo real.
El tablero de datos habilitado oportunamente para el intercambio de datos en 6 sitios, incentivó la competencia entre los sitios y mantuvo el interés en el proyecto a través del tiempo. Aunque no tienen datos de uso objetivo, varios miembros del equipo del proyecto informaron el uso casi a diario del tablero durante el estudio. El compromiso del personal fue una intervención innovadora que, según los autores, nunca se había usado en una iniciativa de MC grande, en todo el hospital.
La introducción del compromiso estuvo asociada temporalmente con la causa especial de uso del broncodilatador en pacientes internados y de uso de RXT en el paciente del DE.
Sin embargo, el compromiso fue introducido simultáneamente con la educación del personal, entonces los autores no pueden concluir con seguridad que el compromiso fue la intervención responsable de la mejora en estos resultados La promesa fue firmada por la mayoría de los proveedores en la institución de los autores.
La proporción de médicos que firmaron el compromiso fue mayor que la proporción de proveedores de práctica avanzada. No está claro cuántos proveedores conscientemente eligieron no firmar el compromiso versus cuantos no tuvieron una amplia oportunidad.
Los autores notaron que las interpretaciones del compromiso variaban con algunos, particularmente aprendices, encontrando que es difícil identificar a los pacientes que requiere un cuidado no rutinario.
Como se ha demostrado en otros procesos de enfermedades, mostrar a los clínicos sus datos de rendimiento en comparación con los pares probablemente influenció positivamente en su comportamiento.17 - 19 La combinación de firmar un compromiso para reducir el uso y ver los datos individualizados puede haber influido efectivamente en las evaluaciones de los clínicos y en el manejo de las decisiones.
El eslogan de los autores, menos es mejor, fue citado por los médicos en toda la institución, señalando que era también una forma efectiva de mantener visibles los objetivos del proyecto.
Los resultados de los autores son de particular importancia dado que el uso pre intervención de RXTs y de broncodilatadores de la institución de los autores ya era comparable con el mejor cuartil de rendimiento de los hospitales de niños de nivel terciario.6
A pesar de las bajas tasas de referencia, redujeron el uso de RXT al 27,2% de los pacientes admitidos, superando tanto al PHIS ABC (32,4%) 5 y al ABC derivado de una revisión sistemática de proyectos de MC de bronquiolitis publicada anteriormente (42%). 12 También redujeron el uso de broncodilatadores al 21,5%, acercándose al de PHIS ABC (18,9%). 5
Los gráficos P muestran el porcentaje de pacientes admitidos que recibieron cada recurso. A, Porcentaje de pacientes ingresados que reciben un broncodilatador. B, Porcentaje de pacientes admitidos que reciben una RVT (gráfico P). C, Porcentaje de pacientes admitidos que reciben un CXR. Los límites de control iniciales se extendieron inicialmente a la fase de intervención. Cuando la variación de la causa especial 23 indicó mejora, los límites se recalcularon. Reglas de causa especial aplicadas: (A) cambio de 8 puntos consecutivos por debajo de la media que comienza el 13 de diciembre de 2015; (B) cambio de 8 puntos consecutivos por debajo de la media que comienza el 27 de diciembre de 2015 y omitiendo el punto al 21 de febrero de 2015, que está en la media; y (C) cambio de 8 puntos consecutivos por debajo de la línea central a partir del 29 de noviembre de 2015
Dados estos resultados, la razón más probable por la que no alcanzaron los objetivos de su proyecto fue que sus objetivos eran demasiado ambiciosos.
Debido a las limitaciones inherentes en los códigos de facturación al alta, los autores incluyeron pacientes con codiagnóstico de neumonía y de asma. Esto fue tanto una fortaleza como una potencial limitación del estudio.
Como era la intención, sus amplios criterios de inclusión probablemente capturaron pacientes con bronquiolitis a quienes se trató innecesariamente con antibióticos o broncodilatadores. Incluyendo estos codiagnósticos probablemente sobreestimaron el uso en comparación con los puntos de referencia publicados mencionados anteriormente, que excluyeron a los pacientes con estos codiagnósticos.5, 6, 12
Sin embargo, es posible que las diferencias en la proporción de pacientes con estos codiagnósticos en los períodos previos y posteriores a la intervención pudieran explicar parcialmente estos hallazgos. Esta limitación potencial fue mitigada al incluir a todos los pacientes con bronquiolitis en el análisis en lugar de usar las técnicas de muestreo tradicional de MC.
El estudio tiene otras importantes limitaciones. Dada la naturaleza estacional de la bronquiolitis, las intervenciones fueron implementadas de forma continua, por lo que los autores no pueden determinar con certeza qué intervenciones cambiaron el comportamiento del proveedor con cuales pacientes y a través de qué mecanismo, por lo tanto, se limita la generalización a través de los lugares y de los procesos de enfermedad.
Los autores no incluyeron un grupo de control, por lo tanto es posible que los hallazgos sean el resultado de las tendencias seculares en lugar de estar directamente relacionados con sus intervenciones.
Finalmente, se clasificaron más pacientes como de gravedad menor APR-DRG y fueron admitidos para observación en lugar de internados postintervención. Esto podría indicar que los pacientes en el período posterior a la intervención estuvieron menos enfermos, lo que contribuye a la disminución en el uso que observaron los autores.
Sin embargo, dado que la media de DDE posterior a la intervención en pacientes hospitalizados no cambió y no hubo cambio en el porcentaje de pacientes admitidos que requirieron cuidados de UCI, es más probable que menos intervenciones en el período postintervención, junto con la influencia del pagador, diera lugar a estos cambios.
| CONCLUSIONES |
Las nuevas intervenciones redujeron significativamente el uso excesivo en bronquiolitis en la institución de los autores sin consecuencias involuntarias para los pacientes. Dado que el uso inicial fue comparable al cuartil de mejor desempeño de hospitales para niños de atención terciaria, 6 el estudio tiene implicancias para otros hospitales de alto rendimiento que están considerando proyectos similares.
Los futuros investigadores deberían explorar las actitudes del proveedor, las diferencias en la aceptabilidad por tipo de proveedor, las consecuencias involuntarias, y la efectividad del compromiso del proveedor. Finalmente, los estudios en los cuales los investigadores usan métodos cuasi experimentales son necesarios para determinar cuáles de sus intervenciones fueron las más eficaces.
| Comentario: |
El presente estudio analiza una intervención para disminuir el uso de prácticas y medicamentos innecesarios en pacientes con bronquiolitis. Basándose en las GPCs de la AAP el objetivo fue disminuir el uso de radiografías de tórax, pruebas respiratorias virales y broncodilatadores en pacientes con bronquiolitis que no requirieron UCI.
Se destaca la importancia de contar con el compromiso de los agentes de salud, compartir las tasas de uso con los proveedores de atención y el dialogo con las familias para manejar las expectativas. De esta forma lograron reducir el uso innecesario de intervenciones y medicaciones sin aumentar las consecuencias involuntarias como re internaciones o requerimiento de UCI en niños con bronquiolitis.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa