Introducción

Si bien las estatinas mejoran la evolución clínica de los pacientes con enfermedad coronaria, los efectos de estos fármacos en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) no se conocen.

En dos estudios aleatorizados y controlados con placebo en pacientes con IC (CORONA y GISSI-HF), el tratamiento con estatinas no ejerció efectos sobre la mortalidad; sin embargo, en esos trabajos se incluyeron fundamentalmente pacientes con fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo (VI) reducida, de modo que los efectos en los individuos con FE conservada o levemente reducida no se conocen.

En cambio, se sabe que los tratamientos asociados con beneficios indudables en los pacientes con IC y FE reducida no mejoran la evolución clínica en los sujetos con IC y FE conservada.

En el presente trabajo, los autores evaluaron los efectos del tratamiento con estatinas sobre la mortalidad y los índices de internación en pacientes con IC y FEVI reducida, conservada o intermedia.

Pacientes y métodos

La investigación retrospectiva utilizó los datos del Kaiser Permanente Southern California (KPSC), un sistema integral de salud que brinda asistencia a más de 4 millones de afiliados, representativos de la región. La base de datos permite conocer las características demográficas, farmacéuticas, y bioquímicas, como también la utilización de recursos en salud.

En el estudio se incluyeron pacientes de 21 años o más con diagnóstico de IC entre 2008 y 2014, según los códigos de la International Classification of Diseases (ICD-9-CM). Los pacientes debían tener, por lo menos, un diagnóstico intrahospitalario de IC o diagnóstico de IC en dos oportunidades, en el ámbito externo.

La fecha del primer diagnóstico se consideró la fecha índice. Se excluyeron los pacientes con registro en el sistema de menos de un año, los enfermos con seguimiento de menos de 30 días y los sujetos para quienes no se dispuso de información ecocardiográfica en el transcurso del año posterior al diagnóstico de IC.

Se tuvieron en cuenta las comorbilidades y la exposición a estatinas, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, diuréticos y fármacos antiarrítmicos. La FEVI se determinó por medio de ecocardiografía transtorácica.

Los pacientes se clasificaron en tres grupos:

• IC con FE conservada, es decir FEVI igual o mayor del 50%;
• IC con FE intermedia (FEVI > 40%, pero < 50%) 
• IC y FE reducida (FEVI igual o inferior al 40%).

Se calcularon los índices de mortalidad y de nuevas internaciones.

Las diferencias en los datos categóricos y continuos se analizaron con pruebas de chi al cuadrado o de la t, respectivamente. Los índices de supervivencia se estimaron con curvas de Kaplan-Meier.

Mediante modelos proporcionales de Cox se determinó el efecto del tratamiento con estatinas sobre el riesgo de mortalidad por cualquier causa. Se estimaron los hazard ratios (HR), con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Se efectuó análisis con puntaje de propensión ponderado por probabilidad inversa con el objetivo de evaluar los efectos del tratamiento con estatinas sobre la mortalidad, mediante la estimación de los efectos del tratamiento (average treatment effects [ATE] y los pacientes tratados (average treatment effects on the treated [ATET]).

Se consideraron diversos factores de confusión, entre ellos la edad, el sexo, la raza, el riesgo cardiovascular, la presencia de demencia y enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los tratamientos utilizados. Los valores de p < 0.01 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Se identificaron 16.557 pacientes con IC sometidos a ecocardiografía entre 2008 y 2014; 13.440 de ellos integraron la muestra para el presente análisis: 4292 (31.9%) tenían IC con FE reducida, 1585 (11.8%) presentaban IC con FE intermedia y 7563 sujetos (56.3%) tenían IC con FE conservada.

Globalmente, 9903 pacientes (73.7%) recibieron tratamiento con estatinas; 3291 (76.7%), 1195 (75.4%) y 5417 (71.6%) en los grupos de IC con FEVI reducida, intermedia y conservada, respectivamente.

Por lo general, los pacientes tratados con estatinas fueron de más edad y de sexo masculino. Además, tenían con mayor frecuencia hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes, enfermedad coronaria, insuficiencia renal crónica o antecedente de accidente cerebrovascular isquémico.

El tratamiento con betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina fue más común en los sujetos que recibieron estatinas.

El seguimiento se prolongó durante 919 días en promedio; durante la totalidad del período de observación, 3843 enfermos fallecieron (28.6%). Los índices crudos de mortalidad fueron más bajos en los pacientes que recibieron estatinas, en comparación con los sujetos no tratados con estos fármacos.

En los modelos ponderados y con ajuste no se registraron diferencias en la supervivencia entre los pacientes tratados o no con estatinas en los grupos con FEVI reducida o intermedia (FEVI reducida, coeficiente ATE de 0.41; IC 95%: -0.09 a 0.93; p = 0.11; FEVI intermedia, coeficiente ATE de 0.30; IC 95%: -0.84 a 1.43; p = 0.61). Por el contrario, la utilización de estatinas se asoció con mayor supervivencia entre los pacientes con FEVI conservada (coeficiente ATE de 0.48; IC 95%: 0.13 a 0.84; p = 0.007).

Los resultados en los modelos de regresión de Cox fueron esencialmente los mismos. Los análisis sin ajuste revelaron asociaciones significativas entre la terapia con estatinas y la mortalidad por cualquier causa, en todas las categorías por FEVI.

Sin embargo, en los modelos con ajuste, la asociación entre el uso de estatinas y la reducción de la mortalidad se mantuvo significativa solo en los pacientes con IC y FEVI conservada (HR = 0.73; IC 95%: 0.66 a 0.81; p < 0.001) y dejó de serlo en los enfermos con IC y FEVI intermedia (HR = 0.76; IC 95%: 0.60 a 0.95; p = 0.02) o con FEVI reducida (HR = 0.86; IC 95%: 0.74 a 1.0; p = 0.054).

Durante el período de seguimiento, 30.525 pacientes debieron ser internados. La utilización de estatinas redujo el riesgo de internación entre los pacientes con FEVI conservada (rate ratio [RR] ajustado = 0.82; IC 95%: 0.76 a 0.89; p < 0.001), pero no en los enfermos con FEVI intermedia o reducida.

Cuando se consideraron las internaciones por causas cardiovasculares y por IC se observaron los mismos resultados. La interacción por tratamiento fue más pronunciada entre los enfermos con dislipidemia e hipertensión arterial, y en los pacientes con FEVI más alta, pero no en aquellos con diabetes o con enfermedad coronaria conocida al momento del diagnóstico de IC.

Discusión

La falta de vinculación entre el tratamiento con estatinas y la mortalidad en los pacientes con IC y FEVI reducida coincide con los hallazgos encontrados en otros dos amplios estudios previos prospectivos (CORONA y GISSI-HF), y podría obedecer a la presencia de riesgo de causas no aterotrombóticas de mortalidad, como la falla de bomba y la muerte súbita cardíaca.

Sin embargo, debido a que la mayoría de los enfermos de esos estudios tuvo FEVI reducida, se desconocía la aplicabilidad de las observaciones al resto de los pacientes con IC. De hecho, en el GISSI-HF, solo el 10% de los enfermos tenía FEVI > 40%. En cambio, los resultados del presente estudio de observación sugieren que las estatinas podrían ser de utilidad en los pacientes con IC y FEVI conservada o intermedia.

Un porcentaje considerable de sujetos con IC tiene FEVI preservada, pero incluso así los índices de mortalidad y morbilidad son elevados. Los fármacos eficaces en los enfermos con IC y FEVI reducida no se asocian con los mismos beneficios en los sujetos con FEVI conservada ; en ambos casos, sin embargo, el tratamiento farmacológico óptimo no se ha definido con precisión.

En este contexto, los resultados del estudio son sumamente alentadores, ya que sugieren que la terapia con estatinas podría ser beneficiosa en los sujetos con IC y FEVI conservada, en asociación con sus efectos pleiotrópicos, entre los que se destaca la mejoría de la función del endotelio y la mayor distensibilidad arterial, relacionadas con reducción de la poscarga del VI y mejoría de la relajación ventricular izquierda.

En un estudio se comprobó que las estatinas inducen regresión de la hipertrofia y de la fibrosis del corazón, con lo cual la función diastólica ventricular mejoraría y el remodelado del VI disminuiría. El tratamiento con estatinas también brindaría protección contra la aparición de taquiarritmias ventriculares y fibrilación auricular, asociadas con importante morbilidad y mortalidad en los pacientes con IC y FEVI conservada.

Conclusión

Los hallazgos del presente trabajo indican que la terapia con estatinas se asocia con reducción de la mortalidad por cualquier causa y con índices más bajos de internación por IC en los pacientes con FE conservada. Se requieren más estudios para confirmar estos resultados y para conocer los mecanismos por los cuales las estatinas son beneficiosas en los pacientes con IC y FE conservada.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica