Introducción
La angina es causada por isquemia miocárdica, que ocurre cuando la demanda de oxígeno del miocardio excede el suministro de oxígeno. La isquemia miocárdica está asociada con aumentos en la corriente de sodio tardía y en las concentraciones intracelulares de sodio y calcio, la sobrecarga de calcio y el deterioro de la relajación contráctil (es decir, aumento de la tensión de la pared diastólica).
La sobrecarga de sodio intracelular y la sobrecarga de calcio desempeñan un papel clave tanto en la disfunción eléctrica como mecánica de la isquemia. Se plantea la hipótesis de que la sobrecarga de calcio relacionada con el sodio media en un círculo vicioso de isquemia que engendra más isquemia.
El tratamiento de la angina estable incluye el alivio de los síntomas y la reducción del riesgo de futuros eventos cardiovasculares adversos. Los agentes antianginosos tradicionales incluyen nitratos, betabloqueantes y bloqueadores de los canales de calcio.
A pesar del uso de la terapia con medicamentos tradicional, puede haber persistencia de la angina, y esto subraya la necesidad de nuevos agentes con diferentes mecanismos que puedan interferir con el proceso isquémico en otro nivel.
Epidemiología
Las tendencias demográficas en todo el mundo muestran un envejecimiento progresivo de la población y un aumento de la complejidad médica general de los pacientes ancianos con enfermedades cardiovasculares.
Los pacientes de edad avanzada, especialmente los de 75 años o más, están relativamente poco representados en muchos de los ensayos clínicos que ayudaron a crear importantes pautas de la sociedad para la evaluación y el tratamiento de la cardiopatía isquémica.
En consecuencia, las razones de riesgo-beneficio de un enfoque basado en directrices en estos pacientes no están bien definidas, especialmente con respecto a las farmacoterapias y las intervenciones coronarias percutáneas.
En este artículo, ofrecemos un enfoque práctico para definir a la población anciana y proporcionamos una revisión basada en evidencia de las implicaciones diagnósticas y terapéuticas de la edad avanzada en la evaluación y el tratamiento de la cardiopatía isquémica.
La angina crónica estable afecta a aproximadamente 10 millones de estadounidenses, de los cuales más del 50% son mayores de 65 años.
La creciente prevalencia de isquemia recurrente se debe probablemente a una enfermedad coronaria residual posterior a la intervención coronaria percutánea o al injerto de derivación coronaria. Las personas con angina tienen una alta carga socioeconómica que limita significativamente la capacidad funcional y afecta la calidad de vida, e incluye el alto costo de la atención.
La magnitud del problema en las mujeres
La angina es una manifestación más común de enfermedad coronaria en mujeres que en hombres.
La enfermedad cardiovascular es una causa reconocida de morbilidad y muerte entre las mujeres. Las principales causas de muerte son la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular. La angina crónica estable es una manifestación más común de la cardiopatía coronaria en mujeres que en hombres.
La presencia de comorbilidades comunes, incluida la diabetes, se asocia con resultados más deficientes. La creciente prevalencia de isquemia recurrente debida a la enfermedad coronaria residual después de la angioplastia o el bay pass coronario es una manifestación de la cardiopatía coronaria en las mujeres.
Sobre la base de la información generada por el estudio WISE, el dolor torácico persistente predice eventos cardiovasculares futuros.
Durante el estudio WISE, Johnson et al. [7] encontraron que la incidencia a los 6 años de todos los eventos cardiovasculares combinados fue el doble en mujeres con dolor torácico persistente que en mujeres sin dolor torácico persistente en el subgrupo de enfermedad coronaria no obstructiva (20.5 vs. 10.1%, P = 0.03) pero no en el subgrupo de enfermedad coronaria obstructiva (38.2 vs. 36.8%, P = 0.72).
Para la predicción de eventos cardiovasculares compuestos, el índice de riesgo para el dolor torácico persistente fue de 1.89 (P = 0.03) en mujeres sin enfermedad coronaria obstructiva obstructiva y de 1.17 (P = 0.49) en mujeres con enfermedad coronaria obstructiva.
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Comorbilidades comunes
Las siguientes son condiciones comórbidas comunes en pacientes con angina estable:
- Hipertensión (59–82%)
- Diabetes (26–37%)
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (13-21%)
- Enfermedad vascular periférica (27-28%)
- Insuficiencia cardíaca congestiva (20-26%)
La presencia de estas comorbilidades a menudo complica el tratamiento médico o de revascularización de la angina crónica estable.
La angina persiste en muchos pacientes a pesar de la terapia médica y / o la revascularización. En todos los pacientes con angina, debe instituirse una modificación agresiva de los factores de riesgo y un manejo médico optimizado.
Se debe realizar revascularización en pacientes de alto riesgo o pacientes con síntomas persistentes.
Un bloqueador beta es probablemente un agente de primera línea; Sin embargo, la mayoría de los pacientes requieren múltiples medicamentos para el control de los síntomas. Los nuevos agentes con nuevos mecanismos mejoran las opciones de tratamiento, incluida la ivabradina (inhibidor del nódulo sinusal), y el bloqueo tardío de Na + (con un mecanismo de acción complementario a los agentes tradicionales) es beneficioso en una amplia gama de pacientes que no responden a las opciones de tratamiento actuales.
Los ensayos en curso pueden ayudar a definir mejor el papel de la terapia médica agresiva con o sin revascularización.
Angina atípica
En muchos casos, la angina de pecho puede ser de ubicación atípica y no estar estrictamente relacionada con los factores provocadores (es decir, puede ocurrir en reposo). Estos episodios de isquemia se consideran equivalentes de angina. Los síntomas de la isquemia miocárdica que no sean las molestias en el pecho incluyen disnea, náuseas, fatiga y desmayo.
Drogas antianginosas tradicionales
La mayoría de los efectos son hemodinámicos que disminuyen la demanda de oxígeno (por ejemplo, la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el retorno venoso y la contractilidad del miocardio) o aumentan el flujo sanguíneo coronario.
- Los betabloqueadores disminuyen la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la contractilidad miocárdica.
- Los bloqueadores de los canales de calcio disminuyen la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la contractilidad miocárdica y aumentan el flujo sanguíneo coronario.
- Los nitratos tienen un efecto variable sobre la frecuencia cardíaca, disminuyen la presión arterial y la contractilidad y aumentan el flujo sanguíneo coronario.
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Condiciones que pueden limitar su uso
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Fisiopatología de la isquemia miocárdica
Durante la isquemia de miocardio, el canal de sodio tardío está alterado.
La alteración de la función del canal de sodio contribuye a:
- Aumento patológico de la corriente de sodio tardía
- Sobrecarga de sodio
- Sobrecarga de calcio inducida por sodio por el intercambiador de sodio / calcio
La sobrecarga de calcio causa la relajación diastólica alterada, que:
- Aumenta la tensión diastólica de la pared.
- Aumenta la demanda de oxígeno del miocardio.
- Reduce el flujo sanguíneo miocárdico y el suministro de oxígeno (hipoperfusión microvascular)
- Empeora la isquemia y la angina
La ranolazina mitiga las consecuencias adversas de la isquemia miocárdica por su inhibición de la corriente tardía de Na +.
Modulación metabólica: inhibición de la oxidación parcial de ácidos grasos
El requerimiento de oxígeno de los miocitos de las vías de glucosa es menor que el de la vía de los ácidos grasos libres. Durante la isquemia, los niveles de ácidos grasos libres oxidados aumentan en los miocitos, reduciendo la vía de la glucosa.
La trimetazidina (no disponible en los Estados Unidos) inhibe parcialmente la oxidación de los ácidos grasos, cambiando así el metabolismo energético hacia la utilización de la glucosa.
Precondicionamiento
Nicorandil (no disponible en los Estados Unidos) es un habilitador de canales K + sensible a ATP que puede ser responsable del preacondicionamiento isquémico. Causa dilatación de las arteriolas de resistencia coronaria. También es un donante de ácido nítrico responsable de la vasodilatación de las arterias epicárdicas coronarias.
Bllqueo de espasmos coronarios inducidos por acetilcolina
Fasudil es un inhibidor selectivo de la Rho-quinasa y vasodilatador disponible solo en Japón. Se ha demostrado que trata eficazmente el espasmo coronario.
La ivabradina se dirige de manera selectiva a la corriente de Na + / K + (si es actual) en las células del marcapasos del nodo sinoauricular. Los canales que llevan la corriente son exclusivos del nódulo sinoauricular, aunque los canales iónicos en la retina tienen una estructura similar y son probablemente la fuente de trastornos visuales leves y transitorios en algunos pacientes.
La ivabradina inhibe de forma selectiva la hiperpolarización activada, la mezcla de Na + / K + hacia adentro si es actual y disminuye la capacidad de respuesta de la frecuencia cardíaca en reposo y el ejercicio, disminuyendo así el consumo de oxígeno del miocardio.
Estrategias clásicas de gestión
Lo siguiente es un recordatorio de lo que los pacientes deben tomar o hacer para controlar los síntomas de la angina:
- A: Aspirina e inhibidor de la ECA, bloqueador del receptor de angiotensina, angioplastia / colocación de stent
- B: Betabloqueantes, presión arterial.
- C: Colesterol, cigarrillos, clopidogrel, CABG
- D: Dieta (control de peso), diabetes, drogas (nuevas)
- E: Educación sobre nitratos, ejercicio, contrapulsación externa mejorada y ranolazina
En la edición actual de Cardiovascular Innovations and Applications (Edición especial sobre enfermedades cardíacas isquémicas estables, volumen 3, número 3, 2019, páginas 279-283 (5); DOI: https://doi.org/10.15212/CVIA.2017.0074 C. Richard Conti de la Escuela de Medicina de la Universidad de Florida, Gainesville, FL, EE. UU. Considera epidemiología, fisiopatología y objetivos terapéuticos en la cardiopatía isquémica estable.