Introducción
Las infecciones vaginales son uno de los 25 motivos de consulta más frecuentes de las mujeres. Afectan la calidad de vida al causar frustración, ansiedad, disfunción sexual y molestias vulvovaginales y pueden tener consecuencias adversas sobre la salud reproductiva.
El microbioma vaginal patológico, o disbiosis vaginal, que caracteriza a la vaginosis bacteriana y a la vaginitis inflamatoria descamativa, se ha vinculado con resultados adversos del embarazo, enfermedad inflamatoria pélvica, mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual y otros problemas de salud reproductiva, como malos resultados de la fertilización in vitro.
Este artículo se centra en la vaginosis bacteriana y la vaginitis inflamatoria descamativa porque ambas son subdiagnosticadas y han surgido nuevos datos importantes sobre ellas. No se incluyen la tricomoniasis y la candidiasis vulvovaginal, otras dos casusas comunes de síntomas vaginales.
Microbioma vaginal
Durante el ciclo reproductivo y a través de la vida de una mujer se producen fluctuaciones naturales en el microbioma vaginal. Durante la edad fértil el microbioma vaginal parece estar influido en especial por los efectos del estrógeno sobre las células epiteliales vaginales, la predominancia del lactobacilo y el bajo pH.
El microbioma vaginal también puede recibir transitoriamente la influencia de otros factores, como el empleo de antibióticos, la actividad sexual y las menstruaciones. Todo ello dificulta nuestra comprensión sobre las características dinámicas de la flora vaginal.
Sobre la base de investigaciones genómicas el microbioma vaginal se clasifica en por lo menos cinco tipos de comunidades bacterianas.
Cuatro de ellas están dominadas por el lactobacilo (productor de ácido láctico): Lactobacillus crispatus, L. gasseri, L. iners, o L. jensenii (Cuadro 1) El tipo IV se caracteriza por concentraciones bajas o ausencia de lactobacilos y altas concentraciones de flora anaeróbica obligada o facultativa. Este tipo se asocia tanto con vaginosis bacteriana como con vaginitis inflamatoria descamativa. L. crispatus, L. gasseri, y L. jensenii habitualmente están solos o como microorganismo predominante en el microbioma vaginal, mientras que L. iners en general forma parte de un componente de una flora vaginal polimicrobiana que a menudo va cambiando a vaginosis bacteriana. L. crispatus excluye a otros microorganisms por su bajo pH debido a fuerte producción de ácido láctico junto con peróxido de hidrógeno y proteínas antimicrobianas específicas del huésped llamadas defensinas.
La presencia de lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno se asocia con niveles bajos de citocinas proinflamatorias vaginales. El bajo pH asociado con lactobacilos puede ser una característica evolutiva especial para la defensa contra infecciones de transmisión sexual y otras, ya que un medio con bajo pH inhibe considerablemente el crecimiento bacteriano. Los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno predominan en la flora vaginal normal, siendo el 70- 90% del microbioma total en la vagina sana.
El Cuadro 1 compara las características de las secreciones vaginales entre mujeres sanas, mujeres con vaginosis bacteriana y aquellas con vaginitis inflamatoria descamativa.
Variable Flora Vaginosis Vaginitis
sana bacteriana inflamatoria
descamativa
Ph < 47 ≥ 4,7 ≥ 4,7
Olor amino Negativo Positivo Negativo
Células Ausentes Presentes Ausentes
clave
Células Células Células Células
epiteliales escamosas escamosas parabasales
maduras maduras inmaduras
Neutrófilos Ausentes Ausentes Presentes
Flora
Bacilos Cocobacilos Cocos
monomórficos polimórficos y bacilos
escasos abundantes polimórficos
abundantes
Tipo de bacterias
Lactobacilos Gardnerella vaginales Escherichia coli
Atopobium vaginae, estreptococos grupo B,
otros, otros
Tipo de comunidad bacteriana
I, II, V III, IV IV
Cuadro 1. Hallazgos diagnósticos de las secreciones vaginales en mujeres con flora sana, con vaginosis bacteriana y con vaginitis inflamatoria descamativa.
| Vaginosis bacteriana |
El vínculo entre el Haemophilus vaginalis y el flujo vaginal patológico se describió por primera vez en 1955. Posterioremente el H. vaginalis recibió el nombre de Gardnerella vaginalis, y el síndrome vaginal el de vaginitis inespécífica o vaginosis anaeróbica porque se observaban organismos anaeróbicos además de G. vaginalis.
Actualmente se lo llama vaginosis bacteriana. La mayor parte de los investigadores llegaron a la conclusión de que la vaginosis bacteriana es un trastorno polimicrobiano del microbioma vaginal que se caracteriza por la ausencia de lactobacilos vaginales.
La vaginosis bacteriana es uno de los síndromes microbiologicos relacionados con el ecosistema vaginal más frecuentes entre mujeres en edad fértil.
En los EEUU la prevalencia es de aproxiadamente el 15% entre mujeres embarazadas, el 20-25% entre mujeres jóvenes y hasta el 30-40% entre mujeres atendidas en consultorios de enfermedades de trasmisión sexual. La prevalencia de la vaginosis bacteriana en general es mayor en poblaciones de raza negra o hispanoamericanos, aunque no se conoce el motivo de estas diferencias.
A pesar de los adelantos en el conocimiento de la vaginosis bacteriana, esta sigue siendo un trastorno enigmático.
Un estudio reciente de la evolución natural mostró que los casos nuevos de vaginosis bacteriana se asocian con disminución inicial de la abundancia de L. crispatus y aumento ulterior de la abundancia de Prevotella bivia, G. vaginalis, A. vaginae, y megasfera tipo 1 (anaeróbicos hallados con frecuencia en la vaginosis bacteriana). Se identificaron grandes diferencias en las composiciones de los metabolitos y las concentraciones de origen microbiano en la vaginosis bacteriana mediante un enfoque metabolómico global.
| La vaginosis bacteriana se caracteriza por un flujo vaginal lechoso, homogéneo, maloliente que causa molestia vulvovaginal e irritación vulvar. Otra característica es la ausencia de inflamación vaginal clínicamente significativa, indicada por la ausencia de neutrófilos. |
Varios estudios mostraron que las citocinas inflamatorias están aumentadas en el flujo vaginal de pacientes con vaginosis bacteriana, lo que sugiere inhibición leucocitaria a pesar de un medio proinflamatorio.
El olor asociado con la vaginosis bacteriana es típicamente olor a pescado (es decir, una prueba de olor positiva cuando se agrega una gota de hidróxido de potasio al flujo vaginal en un portaobjetos de vidrio). Este olor es causado por la liberación de ácidos orgánicos o poliaminas al alcalinizar el líquido vaginal, que derivan del metabolismo bacteriano anaeróbico (putrescina y cadaverina).
La carga polimicrobiana se multiplica hasta 1000 veces en relación con la flora vaginal normal, dominada por lactobacilos. De esta manera, la vaginosis bacteriana constituye un ecosistema vaginal cualitativa y cuantitativamente patológico.
La falta de una contraparte clara de la enfermedad en los hombres dificulta determinar si esta entidad es de trasmisión sexual.
La vaginosis bacteriana y las enfermedades de trasmisión sexual tienen muchas características en común y varios datos coinciden en que hay una fuerte asociación entre los casos nuevos de vaginosis bacteriana y la actividad sexual. Sin embargo, los estudios realizados hasta ahora no son concluyentes.
Diagnóstico
La validación de dos pruebas diagnósticas estandarizadas y reproducibles para la vaginosis bacteriana, que se basan sobre el empleo de hisopos vaginales es un adelanto importante.
| Una prueba se efectúa en el laboratorio: la tinción de Gram para la flora vaginal, la otra se hace a la cabecera del paciente, es el examen microscópico con preparación en fresco, que busca las células indicadoras vaginales. (clue cells). Estas son células escamosas epiteliales cubiertas por cocobacilos en ausencia de microorganismos baciliformes; esta ausencia indica ausencia de lactobacilos. |
Estas pruebas se emplean en la práctica clínica para determinar la presencia de vaginosis bacteriana. El pH vaginal < 4,7 proporciona un valor de corte de lectura fácil para distinguir entre la flora normal y la vaginosis bacteriana y se lo emplea para descartar esta última.
Un estudio reciente validó el empleo de una prueba molecular de amplificación de ácidos nucleicos para investigación, aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el diagnóstico de vaginosis bacteriana y otros síndromes de vaginitis.
Las pruebas cuantitativas de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR por las siglas del inglés) para el diagnóstico de la vaginosis bacteriana se basan sobre la detección de los microorganismos predominantes asociados con esta entidad–como G. vaginalis, A. vaginae y mobiluncus.
En el estudio, con 1740 pacientes sintomáticos, los resultados de la prueba de amplificación de los ácidos nucleicos para detectar la vaginosis bacteriana en relación con el método de referencia (los resultados asociados de la tinción de Gram vaginal y la microscopía), fue aceptable (sensibilidad, 90,5%; especificidad, 85,8%). No obstante la prueba exige mayor validación.
Patogénesis
La vaginosis bacteriana se puede considerar como una infección de biofilm, con un biofilm polimicrobiano denso formado principalmente por G. vaginalis adherida al epitelio vaginal. Un biofilm de A. vaginae está siempre presente con un biofilm de G. vaginalis. Cargas más grandes de G. vaginalis y A. vaginae aumentan la probabilidad de formación de biofilmn.
El biofilm vaginal parece crear un medio anaeróbico favorable para otras bacterias anaeróbicas obligadas.
Un dato importante relacionado con las complicaciones del aparato genital superior es que la mitad de las mujeres con vaginosis bacteriana también tienen un biofilm asociado con esta entidad, que cubre el endometrio.
El ascenso de este biofilm hasta el endometrio puede explicar los vínculos entre resultados adversos del embarazo, enfermedad inflamatoria pélvica y vaginosis bacteriana. Sin embargo, la importancia exacta del biofilm en relación con las enfermedades infecciosas del aparato genital superior sigue siendo incierta.
El notable aumento de bacterias que pueden ser virulentas en mujeres con vaginosis bacteriana, en comparación con mujeres con flora vaginal normal, podría explicar la asociación de la vaginosis bacteriana con las infecciones del aparato genital superior.
Vaginosis bacteriana y otras infecciones de trasmisión sexual
La vaginosis bacteriana se asocia no solo con la adquisición, sino también con la trasmisión de otras infecciones de trasmisión sexual, especialmente la infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Entre las mujeres infectadas con el VIH, la cantidad de VIH en las secreciones vaginales de las mujeres con vaginosis bacteriana aumenta notablemente, en relación con el VIH en las secreciones vaginales de mujeres sin vaginosis bacteriana.
El microbioma vaginal asociado con la vaginosis bacteriana también inactiva al microbicida tópico tenofovir, empleado para prevenir la trasmisión del VIH.
La infección por Chlamydia trachomatis infection está muy asociada con la vaginosis bacteriana. La cervicitis asociada con Chlamydia aumenta la cantidad de secreciones cervicales
El tratamiento de la infección con C. trachomatis puede prevenir la vaginosis bacteriana. Esto podría explicar por qué los esfuerzos para tratar la C. trachomatis tuvieron un efecto desproporcionadamente positivo en la reducción de las tasas de enfermedad inflamatoria pélvica.
Carga total de enfermedad
| La vaginosis bacteriana tiene numerosas secuelas en el aparato genital superior, entre ellas aumento del riesgo de parto prematuro, de aborto espontáneo en el primer trimestre en mujeres sometidas a fertilización in vitro, infección del líquido amniótico, corioamnionitis, endometritis tras el nacimiento o el aborto e infecciones tras una histerectomía, así como también enfermedad inflamatoria pélvica. |
En general, la vaginosis bacteriana se asocia con aumento al doble del riesgo de parto prematuro. Los riesgos de endometritis tras una cesárea, celulitis de la cúpula vaginal tras una histerectomía y endometritis posparto aumentan en hasta seis veces más entre las mujeres con vaginosis bacteriana.
El tratamiento antibiótico de la vaginosis bacteriana en el embarazo no siempre disminuye los resultados adversos de este. El tratamiento de la vaginosis bacteriana antes de las 20 semanas de gestación puede ser más eficaz para prevenir el parto prematuro que el tratamiento más tardío.
Los factores genéticos quizás sean un componente importante en la patogénesis del parte prematuro asociado con la vaginosis bacteriana. En un estudio, el riesgo de parto prematuro aumentó seis veces entre mujeres con vaginosis bacteriana y polimorfismo de un solo nucleótido para el factor de necrosis tumoral α, pero solo aumentó al doble entre las mujeres con una sola de estas características.
El vínculo entre la vaginosis bacteriana y la enfermedad inflamatoria pélvica se replicó más constantemente que la asociación de la vaginosis bacteriana con resultados adversos del embarazo. Estudios laparoscópicos mostraron que los microorganismos que están en altas concentraciones en la vagina de mujeres con vaginosis bacteriana se observan también en el endometrio y las trompas en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica.
Tratamiento
El Cuadro 2 siguiente resume las recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention de los EEUU para el tratamiento de la vaginosis bacteriana.
El metronidazol oral, el metronidazol tópico y la clindamicina tópica son igualmente eficaces, aunque el metronidazol oral tiene más efectos colaterales.
La presencia de A. vaginae, a menudo resistentes al metronidazol, es pronóstica de alto riesgo de recidiva, lo que sugiere que el metronidazol no es un fármaco empírico ideal.
Si bien no se sabe la relación exacta del biofilm asociado con la vaginosis bacteriana, es posible que la infección por el biofilm sea difícil de erradicar por medio de la antibioticoterpia. La importancia de los probióticos como agentes complementarios en el tratamiento de la vaginosis bacteriana está en estudio.
Fármaco Dosis
Metronidazol 500 mg x vía oral 2 x día x 7 días
Metronidazol 0,75% gel Una aplicación (5 g) intravaginal diaria x 5 días
Clindamicina 2% crema Un aplicador intravaginal (5 g) antes de dormir x 7 días
Tratamientos alternativos
Tinidazol 2 g vía oral uno x día x 2 días
Tinidazol 1 g oral uno x día por 5 días
Clindamicina 300 mg vía oral 2 x día x 7 días
Clindamicina óvulos 100 mg intravaginal antes de dormir x 3 días
Cuadro 2. Tratamiento de la vaginosis bacteriana
| Vaginitis inflamatoria descamativa |
La vaginitis inflamatoria descamativa es un síndrome reconocido recientemente que se caracteriza por flujo vaginal purulento persistente y eritema vaginal, con frecuencia con petequias submucosas cervicovaginales.
La inflamación es la característica principal de esta entidad, también llamada vaginitis inflamatoria idiopática y más recientemente vaginitis aeróbica. Las publicaciones sobre la vaginitis inflamatoria descamativa son muy escasas.
Causa
No se conoce la causa exacta de la vaginitis inflamatoria descamativa, pero parece ser una disbiosis del microbioma vaginal normal asociado con la inflamación. En esta entidad, la vagina esta colonizada con bacterias facultativas, no las bacterias anaerobias obligadas que colonizan la vagina en la vaginosis bacteriana.
La microflora en la vaginitis inflamatoria descamativa es Escherichia coli, Staphylococcus aureus, estreptococo grupo B o Enterococcus faecalis. El microbioma asociado se conoce menos que el de la vaginosis bacteriana.
La vaginitis inflamatoria descamativa también puede constituir un síndrome inflamatorio sistémico que produce inflamación vaginal y por ende una flora vaginal patológica. Al igual que con la vaginosis bacteriana, conocer el mecanismo que subyace a la pérdida de lactobacilos vaginales explicaría la patogénesis de la vaginitis inflamatoria descamativa.
Sígnos y síntomas
Las manifestaciones de la vaginitis inflamatoria descamativa son secreción vaginal purulenta homogénea, amarillenta y sin olor a pescado y una fuerte reacción inflamatoria.
En los casos graves se halla irritación vulvar y eritema mucoso vaginal con lesiones equimóticas o erosiones. Los síntomas pueden durar mucho tiempo y ser fluctuantes, lo que sugiere una evolución natural crónica o recurrente.
Epidemiología
En los pocos estudios que analizaron sistemáticamente la prevalencia de la vaginitis inflamatoria descamativa las tasas son del 2 al 20%.
Los estudios epidemiológicos están limitados por la falta de biomarcadores estandarizados para esta entidad, que no ha sido aceptada universalmente por los médicos. En la experiencia de los autores, la vaginitis inflamatoria descamativa muy sintomática es relativamente rara, mientras que una forma menos sintomática de disbiosis vaginal, caracterizada por cantidades reducidas de lactobacilos, aumento de las bacterias facultativas e inflamación, es mucho más frecuente.
Diagnóstico
El examen microscópico de preparados en fresco de las secreciones vaginales revela aumento de las células inflamatorias y de las células epiteliales parabasales, y flora vaginal patológica con aumento del pH. El diagnóstico en el lugar de la atención se basa sobre el hallazgo del aumento de los leucocitos y las células parabasales.
El examen microscópico de los preparados en fresco es el método diagnóstico preferido para la vaginitis inflamatoria descamativa, ya que la tinción de Gram de la flora vaginal no discrimina entre vaginosis bacteriana y vaginitis inflamatoria descamativa. No se recomienda el empleo habitual de cultivos vaginales.
Carga de enfermedad
La carga de enfermedad causada por la vaginitis inflamatoria descamativa no está bien estudiada. Esta entidad se vinculó con aumento del riesgo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, corioamnionitis y aborto espontáneo.
La disbiosis en mujeres con vaginitis inflamatoria descamativa podría aumentar el riesgo de infección neonatal posinfección con estreptococo grupo B o infección urinaria por E. coli. Es posible que la entidad también sea importante en la infección del aparato genital superior como la enfermedad inflamatoria pélvica, aunque esto no se comprobó definitivamente.
Tratamiento
El tratamiento recomendado se presenta en el Cuadro 3 si bien estas opciones terapéuticas no fueron probadas en estudios aleatorizados. El metronidazol no es eficaz y el fracaso del tratamiento con metronidazol en mujeres con vaginosis bacteriana sugeriría vaginitis inflamatoria descamativa.
La clindamicina es activa contra el amplio espectro de bacterias facultativas vinculadas con la vaginitis inflamatoria descamativa y también tiene efecto antinflamatorio.
En la práctica, la clindamicina tópica, empleada con frecuencia como tratamiento de mantenimiento prolongado, parece ser eficaz para las formas graves de vaginitis inflamatoria descamativa. El tratamiento de mantenimiento una vez por semana se emplea para disminuir el riesgo de recidivas o de reagudización.
Un estudio de observación sugirió que la aplicación tópica de clindamicina al 2% con hidrocortisona al 10% o sin ella es útil para tratar las formas graves de esta entidad.
Las mujeres con vaginitis inflamatoria descamativa caracterizada por numerosas células parabasales se pueden beneficiar con la aplicación intravaginal de estrógenos como tratamiento de mantenimiento. Aún no existen recomendaciones terapéuticas oficiales para la vaginitis inflamatoria descamativa.
Tratamiento Régimen
Clindamicina Aplicación intravaginal
crema 2% diaria antes de
dormir durante 1 a 3 semanas.
Evaluar tratamiento de mantenimiento 1 a 2 veces x semana durante 2 a 6 meses
Hidrocortisona Aplicación intravaginal
300-500 mg diaria antes de
dormir durante 3 semanas.
Evaluar tratamiento de mantenimiento 1 a 2 veces x semana durante 2 a 6 meses
Propionato Aplicación intravaginal
de clobetasol diaria antes de dormir
durante 1 semana.
Tratamientos adicionales
Fluconazol 150 mg oral 1 x semana como mantenimiento
Estrógeno vaginal Dos veces por semana
Conclusiones y directivas a futuro
El ecosistema vaginal es sumamente dinámico. El microbioma vaginal puede afectar la fisiología del huésped y viceversa. Es necesario investigar para conocer mejor las interacciones entre el microbioma vaginal, la fisiología del huésped, la reproducción y la defensa del huésped.
Las investigaciones a futuro basadas sobre las técnicas genómicas, proteómicas y metabolómicas pueden tener un importante efecto sobre la salud reproductiva de las mujeres.
Es necesario conocer los mecanismos que inician y mantienen la colonización con lactobacilos vaginalesi, especialmente L. crispatus, en mujeres en edad fértil. Se necesitan nuevos biomarcadores para un microbioma vaginal patológico para la práctica médica.
| Microorganismos del microbioma vaginal alteran la respuesta inmunitaria innata y las propiedades de barrera del epitelio vaginal. Los grandes aumentos del pH vaginal y la alteración de las barreras inmunitarias aumentan la susceptibilidad a las infecciones de trasmisión sexual y esto a su vez, aumenta la carga de enfermedad causada por el microbioma vaginal patológico. |
Conocer los mecanismos que inician y mantienen un microbioma vaginal normal será esencial para desarrollar mejores tratamientos para la vaginosis bacteriana y la vaginitis inflamatoria descamativa, así como microbicidas tópicos eficaces para la prevención de la infección por VIH y otras infecciones de trasmisión sexual.