Una mujer de 29 años se presenta a la consulta con prurito vulvar y flujo vaginal blanco, espeso y sin olor. No presenta dispareunia ni sangrado vaginal anormal. Al examen clínico el abdomen no está tenso, la vulva impresiona normal y al examinar con espéculo se observa flujo blanco y espeso.

¿Qué se debe tener en cuenta?

Características del flujo: comienzo, duración, color, olor, consistencia (puede ser más o menos espeso), cambios cíclicos, factores que lo exacerban (por ejemplo entre relaciones sexuales).

Síntomas asociados: prurito, dispareunia, dolor abdominal, sangrado vaginal anormal y fiebre podrían indicar infección de transmisión sexual.

Historia sexual: Investigue si la paciente se encuentra en riesgo de adquirir una enfermedad de transmisión sexual (menor de 25 años, nueva pareja sexual, más de una pareja sexual, antecedentes de infecciones sexuales.)

El uso de anticonceptivos puede afectar el flujo.

El embarazo puede alterar las características del flujo y es un factor importante para el tratamiento.

Medicación actual o tratamientos previos: los antibióticos, corticoides y las drogas de venta libre como el clotrimazol pueden alterar el flujo vaginal normal.

Enfermedades: como diabetes o  pacientes inmunocomprometidos.
Causas no infecciosas: reacciones alérgicas,  pólipos o ectopía cervical, tumores del aparato genital, cuerpo extraño (tampón).

Las causas más frecuentes son fisiológicas, vaginosis bacteriana y candidiasis.

Tabla 1: Características de las diferentes causas de flujo vaginal anormal

¿Cómo debe actuar?

Examen clínico:

Si la paciente se niega a la revisación, puede administrarse tratamiento para candidiasis o vaginosis bacteriana si presenta bajo riesgo de infección de transmisión sexual y no presenta síntomas del tracto genital superior.

Palpación abdominal: busque masas o rigidez.

Inspeccione la vulva en busca de flujo, eritema, ulceras, cambios en la piel o lesiones.

Examen pélvico bimanual: para revisar anexos y útero, zonas rígidas y masas o movimiento cervical (lo que puede indicar enfermedad inflamatoria pélvica)

Examen con espéculo: es útil para revisar las paredes de la vagina,  cérvix y características del flujo.

Puede chequearse el PH vaginal utilizando un hisopo. Esto puede ayudar a averiguar si la infección es bacteriana, por tricomonas o por cándida.

Tome con hisopo una muestra del endocervix si sospecha de infecciones de transmisión sexual El uso de hisopos tiene valor diagnóstico limitado excepto en el embarazo, post instrumentación, tratamiento fallido, síntomas recurrentes o para confirmar candidiasis.

Manejo del paciente:

¿Cuándo derivar al especialista en ginecología?

-Cuando se sospecha de gonorrea, tricomoniasis o enfermedad pélvica inflamatoria.

-Cuando es necesario notificar a la pareja

-Diagnóstico incierto

-Síntomas recurrentes o persistentes

-Infección vaginal (no sexualmente transmitida)

Vaginosis bacteriana: es muy importante su tratamiento, especialmente durante el embarazo ya que puede traer complicaciones.

Tratamiento: Metronidazol  400mg vía oral dos veces al día durante 5 a 7 días u óvulos intravaginales.
Si hay recurrencia: Metronidazol oral  por 3 días al comienzo y al final de la menstruación. Siempre aconseje evitar el alcohol durante el tratamiento con esta droga.

Candidiasis: los antifúngicos orales o vaginales son igualmente efectivos, evite tratamiento oral durante el embarazo.

En caso de recurrencia y para mantenimiento puede utilizarse por 6 meses.

Infección de transmisión sexual:

Siempre indique realizar un test para clamidia en mujeres sexualmente activas menores de 25 años.
Sugiera test para HIV y sífilis.

Clamidia: indique para su tratamiento una única dosis de azitromicina 1gr.  O dos dosis de doxiciclina 100mg por 7 días.

Gonorrea: Las infecciones no complicadas deben tratarse con una inyección intramuscular de ceftriaxona 500mg y azitromicina 1mg vía oral, ambas en una dosis única. Realizar un test post tratamiento para confirmar la cura.

Consejo e higiene personal:

Brinde consejo sobre evitar duchas vaginales, productos perfumados y ropa sintética ajustada.

Eduque al paciente sobre las características del flujo normal.