Se considera que la causa más frecuente de isquemia miocárdica es la aterosclerosis de las arterias coronarias y sus complicaciones asociadas. Sin embargo, hasta el 50% de los pacientes con angina estable sometidos a una coronariografía y el 10% y 15% de aquellos que presentan síndrome coronario agudo tienen arterias normales o casi normales, por lo cual existen cada vez más datos que indican que la disfunción de la microvasculatura coronaria (DMVC) desempeña un papel importante como causante de isquemia miocárdica.

En muchos pacientes, esta disfunción puede ser el único mecanismo o el factor predominante responsable de la aparición de episodios anginosos y de isquemia de miocardio, lo que da lugar al término conocido como angina microvascular (AMV) primaria.

En esta revisión, los autores expusieron la presentación clínica, los mecanismos fisiopatogénicos y el tratamiento de la AMV primaria, estable y crónica.   

El origen microvascular de un dolor torácico de características típicas se sospecha por exclusión

La AMV primaria y estable se caracteriza por episodios anginosos desencadenados predominante o exclusivamente por el esfuerzo u otras circunstancias que incrementan la demanda miocárdica de oxígeno.

En muchos pacientes, el trazado electrocardiográfico obtenido durante el esfuerzo muestra, por lo general, depresión del segmento ST, mientras que en más de la mitad se observan defectos reversibles de la perfusión en pruebas con estrés.

A diferencia de la enfermedad coronaria (EC) obstructiva, en el ecocardiograma de estrés por dobutamina o dipiridamol se observan menos trastornos en la contractilidad del ventrículo izquierdo, atribuidos a que las alteraciones afectan irregularmente a capas delgadas del miocardio.

Por otro lado, los episodios anginosos inducidos por el ejercicio, el estrés o ambos tiende a durar más tiempo y tienen una resolución más lenta una vez finalizado el ejercicio, luego del empleo de nitratos de acción corta, o ambos, hallazgos particularmente sugestivos de AMV, especialmente en mujeres perimenopaúsicas o menopaúsicas, que parecerían más susceptibles de presentar esta alteración. 

Asimismo, la gammagrafía de perfusión miocárdica con estrés no es, por lo general, de ayuda para diferenciar la angina de los pacientes con EC de aquellos que con DMVC. Si bien una prueba de perfusión negativa o la presencia de defectos aislados o irregulares de la perfusión ante casos de angina típica inducida por el esfuerzo puede sugerir AMV en lugar de EC, en algunos pacientes con afectación de múltiples vasos este estudio puede resultar negativo.

En la práctica clínica, el origen microvascular de un dolor torácico de características típicas se sospecha por exclusión, ante la presencia de angina, cambios isquémicos característicos en el electrocardiograma, alteraciones en las pruebas de imágenes no invasivas con estrés, o todos ellos, cuando la coronariografía no muestra afección coronaria obstructiva o espasmo de las arterias coronarias epicárdicas.

El diagnóstico definitivo de AMV requiere la demostración de DMVC, la cual puede valorarse con métodos invasivos o no invasivos. Entre los primeros, el utilizado con mayor frecuencia es el registro de la velocidad del flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias mediante un cable Doppler intracoronario combinado con un dispositivo de presión y termodilución que permite la medición tanto del flujo sanguíneo como de la resistencia microvascular.

Entre los estudios no invasivos, el más confiable y preciso es la tomografía por emisión de positrones, aunque por su elevado costo y escasa disponibilidad no tiene una aplicación rutinaria.

La resonancia magnética con gadolinio representa una herramienta prometedora para la evaluación no invasiva de la DMVC, mientras que el ecocardiograma con estrés con empleo de contraste es otro método valioso, está más difundido y resulta menos costoso que otros estudios que evalúan el flujo sanguíneo coronario.

El registro del ecocardiograma Doppler transtorácico, si bien ha demostrado aportar resultados precisos, tiene la limitación de ser un estudio que depende del operador, y puede existir variabilidad entre ellos al interpretar los resultados y, en algunos pacientes, la ventana ultrasónica no es óptima.

Las pruebas para la evaluación de la DMVC deben incluir las respuestas al uso de vasodilatadores, como adenosina, y de vasoconstrictores, como la ergonovina y la acetilcolina, para la determinación de la reserva de flujo coronario, cuyo valor < 2.0 se considera diagnóstico de DMVC.

En la actualidad, el método de elección para determinar la presencia de vasoconstricción o espasmo de la microvasculatura coronaria en pacientes con AVM es la administración intracoronaria de acetilcolina en dosis crecientes de hasta 200 μg/min, que provoca reducción en el flujo sanguíneo coronario en ausencia de una constricción limitante del flujo a nivel epicárdico.

A su vez, la prueba con acetilcolina puede considerarse positiva para el espasmo microvascular si desencadena síntomas anginosos típicos y cambios electrocardiográficos con características isquémicas cuando no existen alteraciones angiográficas compatibles con vasoconstricción importante en el epicardio.  

Es importante destacar que el espasmo coronario microvascular solo puede evaluarse durante un procedimiento angiográfico. El estímulo preferido para la provocación de este espasmo es la acetilcolina. 

Dado que los mecanismos causantes de DMVC en la AMV primaria y estable no se conocen en su totalidad, es posible que existan varios.

Los factores de riesgo cardiovascular tradicionales para EC obstructiva son causas conocidas de DMVC, si bien no existen indicios concretos sobre una relación directa entre estos factores tradicionales y la gravedad de la DMVC en pacientes con AVM.

En algunos trabajos, el aumento en la actividad adrenérgica y la alteración de la función de las fibras nerviosas cardíacas fueron postulados como factores, mientras que la deficiencia de estrógenos fue considerada como un mecanismo promotor y causante de AVM en mujeres.

Según informes previos, se postula que el pronóstico de la AMV primaria estable con arterias coronarias normales es bueno, y que se asocia con tasas de eventos cardiovasculares graves, como muerte o infarto de miocardio, similares a las de la población general.

Sin embargo, en otros estudios más recientes, el buen pronóstico a largo plazo se ha visto cuestionado, aunque en estos trabajos se incluyeron pacientes con características más heterogéneas y potencialmente asociadas con resultados desfavorables, como deterioro de la función ventricular izquierda, arritmias y aterosclerosis coronaria subcrítica.

Los objetivos específicos del tratamiento de la AMV estable son la reducción de los síntomas anginosos y la mejoría en la calidad de vida, e incluyen el control de los factores de riesgo cardiovascular y de otras alteraciones como la deficiencia estrógenica y la elevada actividad adrenérgica. Los resultados parecen ser favorables al utilizar intervenciones farmacológicas y no farmacológicas de forma sistematizada, explican los autores.

A pesar de una reducción sintomatológica significativa en una importante proporción de pacientes, algunos presentan empeoramiento durante el seguimiento, que puede estar vinculado con la progresión de su DMVC, una mayor percepción del dolor o una exacerbación del espasmo de la microvasculatura.

Si bien se considera que los antianginosos tradicionales representan la primera línea de tratamiento, no resultan eficaces en muchos casos.

Es por ello que, comentan los autores, es preferible el abordaje basado en la fisiopatología, ya que la identificación del mecanismo predominante de la AMV puede ayudar al especialista tratante para decidir si se debe mejorar el vasoespasmo microvascular, la demanda de oxígeno, la vasodilatación o todos estos factores. 

En general, los fármacos betabloqueantes demostraron mejorar los síntomas anginosos en la AMV, en particular ante el angor inducido por el esfuerzo y los signos de incremento en la actividad adrenérgica, como la frecuencia cardíaca elevada en reposo, el rápido incremento de esta con el ejercicio, o ambos. En estos casos, la ivabradina puede ser una alternativa adecuada, aunque no se han realizado ensayos clínicos a gran escala en este contexto clínico, comentan.

Los bloqueantes cálcicos, como el diltiazem, pueden ser eficaces en pacientes con angina en reposo, desencadenada por lo general por espasmo microvascular.

Los nitratos orales no parecen ser eficaces, aunque en algunos estudios se ha informado que el nicorandil, un fármaco promotor de la apertura de los canales de potasio con acciones similares a las de los nitratos, tendría efectos terapéuticos beneficiosos.

Con el uso de ranolazina, una droga antianginosa que reduce la corriente tardía de sodio en el miocardio, se han obtenido resultados promisorios debido a la mejoría en la relajación diastólica durante una isquemia y luego de esta.

Otras opciones terapéuticas para ser consideradas ante la falta de respuesta al tratamiento con antianginosos convencionales, añaden los autores, incluyen a los derivados de las xantinas, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueantes alfa-adrenérgicos y las estatinas, ya que podrían actuar por diferentes mecanismos, explican.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica