Las epilepsias conforman un grupo heterogéneo de cua­dros caracterizados por la aparición de crisis no provoca­das, originadas en una descarga eléctrica anormal cerebral. Este cuadro es frecuente y se observan 33 a 57 casos cada 100 000 individuos. Según lo informado, el tratamiento farmacológico eficaz se asocia con la ausencia completa de crisis en hasta el 70% de los individuos.

Además, aproxima­damente el 70% de los pacientes lograrían la ausencia de crisis ante el uso de una sola droga antiepiléptica (DAE). En el 30% restante, se observan crisis resistentes que, en gene­ral, requieren el uso combinado de DAE u otras estrategias.

El origen de la epilepsia es diverso ya que se asocia con fac­tores genéticos y diferentes lesiones cerebrales, entre otras causas. Los pacientes con epilepsia presentan diferentes ma­nifestaciones clínicas. Esto incluye distintos tipos de crisis, que en la actualidad son clasificadas de acuerdo con los cri­terios de la International League Against Epilespy (ILAE).

A grandes rasgos, la epilepsia puede tener un inicio parcial o focal y un inicio generalizado. Las crisis parciales se originan en una región cerebral definida y pueden ser simples, com­plejas o con generalización secundaria. En cambio, las crisis generalizadas se originan en ambos hemisferios cerebrales y pueden ser tónico-clónicas, de ausencia y mioclónicas.

El presente estudio se llevó a cabo con el fin de evaluar la monoterapia de los pacientes epilépticos con crisis de inicio focal o generalizado.

Los autores realizaron un metanálisis en red en el cual inclu­yeron las DAE autorizadas y utilizadas en la práctica clínica para la monoterapia de los pacientes con epilepsia.

Los fármacos considerados fueron:

• carbamazepina
• fenobarbital
• feni­toína
• valproato de sodio
• oxcarbazepina
• lamotrigina
• gabapentin
• topiramato
• levetiracetam
• zonisamida

El objetivo fue comparar el tiempo transcurrido hasta la disconti­nuación, la remisión o la aparición de la primera crisis epiléptica ante el uso de las drogas mencionadas para la monoterapia.

La información evaluada fue obtenida a partir de estudios aleatorizados y controlados, de grupos paralelos, en los cuales todos los participantes recibieron monoterapia con una DAE. Los estudios se seleccionaron mediante una búsqueda en las bases de datos Cochrane Epilepsy Specialised Register, Cochra­ne Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) y Medline, entre otras.

Los participantes fueron niños o adultos con crisis de inicio parcial o generalizado. Los estudios debían incluir al menos una comparación entre al menos 2 de los 10 fármacos incluidos en el análisis.

La evaluación del tiempo transcurrido hasta la interrupción del tratamiento permitió evaluar la efica­cia y la tolerabilidad. En segundo lugar, se evaluó el tiempo transcurrido hasta la remisión y hasta la aparición de la primera crisis, así como la tolerabilidad del tratamiento.

La selección realizada resultó en la inclusión de 12 391 participantes evaluados en 36 estudios. Un total de 4058 pa­cientes interrumpieron los estudios antes de su finalización.

La mayoría de las suspensiones tuvieron lugar en individuos que recibieron gabapentin y fenobarbital, en tanto que la menor cantidad de discontinuaciones se observaron en pa­cientes tratados con levetiracetam y valproato de sodio.

El motivo más frecuente de interrupción del tratamiento fue la aparición de eventos adversos, especialmente entre los pa­cientes que recibieron carbamazepina y topiramato. En el 27% de los casos, el abandono del tratamiento se vinculó con la falta de control de las crisis, que alcanzó el 62% entre los participantes que recibieron gabapentin.

En el metanálisis en red, cada droga administrada a los pa­cientes con crisis parciales se comparó frente a la carbama­zepina. La lamotrigina y el levetiracetam fueron significati­vamente superiores, en comparación con la carbamazepina, en tanto que esta última resultó significativamente superior, en comparación con el gabapentin y el fenobarbital. La la­motrigina resultó significativamente superior al resto de los tratamientos, con excepción del levetiracetam.

Para los pacientes con crisis generalizadas, el fármaco to­mado como referencia fue el valproato de sodio. De acuerdo con los resultados obtenidos, el valproato de sodio fue signi­ficativamente superior en comparación con la carbamazepi­na, el topiramato y el fenobarbital.

En cambio, en pacientes con crisis parciales, el levetiracetam sería superior frente la mayoría de las demás drogas. El fenobarbital resultó menos favorable que la mayoría de los demás fármacos en ambos tipos de pacientes.

Con respecto al tiempo transcurrido hasta la remisión, en individuos con crisis parciales la carbamazepina fue significativamente superior en comparación con el levetiracetam. No se observaron diferencias significativas entre la lamotrigina y los demás tratamientos.

En los pacientes con crisis generalizadas no se registraron diferencias significativas entre el valproato de sodio y las demás drogas. La evaluación del tiempo transcurrido hasta la ausencia de crisis durante un período de 6 meses.

Para los pacientes con crisis parciales, no se verificaron diferencias significativas entre la carbamazepina o la lamotrigina y los demás tratamientos. El valproato de sodio fue significativamente superior a la lamotrigina entre los pacientes con crisis generalizadas.

Los eventos adversos más frecuentes observados ante el tratamiento con los fármacos empleados fueron la fatiga, las cefaleas, los trastornos gastrointestinales, la somnolencia, los mareos y las erupciones, entre otros. La fatiga y la somnolencia fueron los cuadros más frecuentes ante el uso de carbamazepina, fenitoína, valproato de sodio, oxcarbazepina y gabapentin.

Las cefaleas fueron el evento adverso más frecuente con la administración de lamotrigina, levetiracetam y zonisamida, en tanto que las parestesias fueron más frecuentes entre los pacientes tratados con topiramato.

Los trastornos cognitivos, conductuales y del estado de ánimo se observaron principalmente ante el uso de fenobarbital.

A la hora de interpretar la información, se recomienda considerar que, en general, no se cuenta con datos completos sobre la tolerabilidad del tratamiento con los antipsicóticos más antiguos, ya que en la mayoría de los estudios disponibles se informan los cuadros más frecuentes.

Los resultados obtenidos en pacientes con crisis parciales permiten indicar que la lamotrigina y el levetiracetam fueron significativamente superiores, en comparación con la carbamazepina, ante la evaluación del tiempo transcurrido hasta la interrupción del tratamiento. A su vez, la carbamazepina resultó significativamente superior, en comparación con el gabapentin y el fenobarbital.

La superioridad de la lamotrigina tuvo lugar frente a todos los fármacos, excepto el levetiracetam. En pacientes con crisis generalizadas se observó la superioridad significativa del valproato de sodio frente a la carbamazepina, el topiramato y el fenobarbital.

El análisis del tiempo transcurrido hasta la obtención de remisión durante 12 o 6 meses en el grupo de pacientes con crisis parciales indicó la superioridad de la carbamazepina frente al levetiracetam. En cambio, el valproato de sodio fue significativamente superior a la lamotrigina en pacientes con crisis generalizadas.

En cuanto al tiempo transcurrido hasta la aparición de la primera crisis, en los individuos con crisis parciales se registró la superioridad significativa del fenobarbital frente a la carbamazepina y la lamotrigina.

El tratamiento con carbamazepina fue significativamente superior, en comparación con el valproato de sodio y el gabapentin. En líneas generales, la fenitoína y el fenobarbital fueron superiores al resto de las drogas en presencia de ambos tipos de crisis.

Con respecto a la tolerabilidad, en general se observaron efectos adversos similares ante el uso de todos los fármacos. Los cuadros más frecuentes fueron la fatiga, la somnolencia, las cefaleas, los trastornos gastrointestinales, los mareos y los trastornos cutáneos.

No obstante, algunas drogas presentaron cierta especificidad. Por ejemplo, las parestesias fueron más frecuentes ante el uso de topiramato, en tanto que los trastornos cognitivos y del estado de ánimo fueron observados con mayor frecuencia en pacientes tratados con fenobarbital.

No se contó con información completa sobre las comparaciones entre la oxcarbazepina y el valproato de sodio o el levetiracetam. Esto debe ser tenido en cuenta a la hora de interpretar los resultados relacionados con la oxcarbazepina. Además, la cantidad de participantes con crisis parciales fue mayor que la de individuos con crisis generalizadas. Esto coincide con lo observado en la práctica clínica.

Otra cuestión para considerar es la clasificación inadecuada de los tipos de epilepsias, que resulta relativamente frecuente en la práctica y en los ensayos clínicos. Con el fin de aumentar la precisión de dicha clasificación, es importante aplicar criterios adecuados e incrementar la proporción de pacientes con crisis generalizadas reclutados en los estudios sobre el uso de DAE.

La presente revisión brinda información de calidad elevada que coincide con las recomendaciones vigentes. Concretamente, la carbamazepina y la lamotrigina son drogas de primera línea para el tratamiento de los pacientes con crisis de inicio parcial, en tanto que el levetiracetam puede ser una alternativa eficaz.

Asimismo, la información obtenida coincide con el uso del valproato de sodio como droga de primera línea para el tratamiento de los pacientes con crisis generalizadas tónico-clónicas.

Tanto la lamotrigina como el levetiracetam pueden ser alternativas eficaces como opción de primera línea, en especial en mujeres en edad fértil, para quienes el uso de valproato de sodio puede representar un riesgo.

La evaluación de la eficacia relativa de las diferentes DAE en pacientes con crisis generalizadas tuvo una calidad moderada. Es necesario contar con estudios adicionales, en los cuales se evalúe la monoterapia con DAE y las diferencias entre los fármacos disponibles para el tratamiento de la población de pacientes epilépticos.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica