Introducción

La constipación es un trastorno extremadamente común, con una prevalencia de aproximadamente 16% en los adultos y de 33% en adultos mayores de 60 años. Las recomendaciones actuales se enfocan en un abordaje más juicioso y racional desde el diagnóstico, tratamientos más eficaces que puedan mejorar los síntomas.

Existe una clasificación de la constipación en 3 categorías: de tránsito normal, de tránsito lento aislado y trastornos defecatorios. La declaración de posición médica presenta la información en relación con las cuestiones clínicas y menciona los puntos clave desde una reseña técnica.

Cuando hay recomendaciones específicas acerca de intervenciones o estrategias en pacientes con constipación, se proveen características como calidad de la evidencia o valor (alta, moderada o baja) de la recomendación (débil o fuerte).

El presente estudio es una presentación de las recomendaciones oficiales de la Asociación Gastroenterológica Americana sobre la constipación.

Definiciones 

Los médicos consideran la constipación como movimientos intestinales infrecuentes, generalmente menor a 3 por semana. Sin embargo, los pacientes tienen un espectro  mucho más amplio de síntomas, como heces duras, sensación de evacuación incompleta, malestar abdominal, distensión, entre otras.

Subgrupos Clínicos

Los síntomas de constipación pueden ser secundarios a patología colónica (cáncer, fisura anal, proctitis, entre otras), trastornos metabólicos (hipercalcemia, hipotiroidismo, diabetes) y trastornos neurológicos (parkinsonismo, lesiones medulares). 

Si bien algunas de estas causas pueden tener tratamientos específicos, en otros casos el desafío es el tratamiento sintomático de la constipación. La constipación es frecuentemente originada a causa de trastornos colónicos, del piso pélvico o de la disfunción ano rectal.

Existen categorizaciones en 3 subgrupos: trastornos defecatorios, constipación de tránsito normal y constipación de tránsito lento.

> Trastornos defecatorios

Son trastornos caracterizados por una evacuación rectal alterada por fuerzas propulsivas inadecuadas o por aumento de la resistencia a la evacuación.

Pueden además coexistir trastornos estructurales como rectocele y reducción de la sensitividad rectal. Los pacientes con trastornos defecatorios pueden tener tránsito colónico lento que pueda mejorar con el tratamiento.

> Constipación con tránsito colónico lento y tránsito colónico normal

Algunos pacientes con tránsito colónico lento tienen trastornos colónicos motores (como reducción de la actividad propulsiva colónica o incoordinación motora a nivel del colon distal) que pueden impedir al tránsito colónico.

Sin embargo, otros pacientes no presentan esto, y una proporción similar de pacientes con tránsito lento, tránsito normal y trastornos defecatorios presentan alteraciones motoras a nivel colónico, que pueden ser medidas por técnicas intraluminales.

La relación entre los trastornos motores colónicos y el tránsito requiere mayor estudio. La sensibilidad colónica ha sido descrita en la constipación crónica y podría explicar síntomas como el dolor abdominal y la distensión en algunos  pacientes. 

> Combinación de trastornos

Algunos pacientes presentan una combinación o solapamiento de trastornos, tal vez asociadas con características del síndrome de colon irritable.

Evaluación Clínica

Dentro de la evaluación clínica, los antecedentes son un punto clave, por lo que entrevista debe ser específica. Cuál es la característica que el paciente refiere como más problemática, como la escasa frecuencia, la defecación incompleta o los síntomas relacionados con el hábito intestinal, la distensión, entre otros.

Los trastornos defecatorios deben ser sospechados de manera importante, basándose en los antecedentes y la examinación dígito-rectal. Los esfuerzos excesivos  y prolongados para la eliminación son sugestivos y cuando existen pronunciados defectos evacuatorios, aun las heces blandas y el líquido del enema pueden tener dificultades para su paso.

Tanto el régimen como el patrón intestinal deben ser registrados, con características como cantidad de deposiciones diarias, empleo de laxantes o supositorios,  consistencia de las heces, entre otros. Debe además registrarse qué tipo de medicaciones son administradas, dado que son muchos los agentes que pueden tener efectos adversos del tipo constipatorio.

El examen físico y las pruebas de tamizaje deberían facilitar para descartar patologías que puedan tener el origen de la constipación. Aunque el examen dígito-rectal puede ser útil para identificar la disfunción del piso pélvico, un examen normal no lo descarta.

Luego de realizar la historia clínica y el examen, existen pruebas específicas que deban ser consideradas para excluir trastornos como el hipotiroidismo o el cáncer de colon. Un hemograma completo debería ser realizado. 

La evaluación estructural del colon podría ser apropiada en algunas circunstancias, sobre todo en pacientes con desarrollo agudo de constipación, edad mayor a 50 años sin pruebas de tamizaje de cáncer colorrectal o síntomas de alarma. La colonoscopia, la tomografía computada o la sigmoidoscopia pueden ser métodos de diagnóstico.

Pruebas diagnósticas

Los pacientes que no responden a estas medidas podrían beneficiarse de pruebas y tratamientos específicos. Existen algoritmos que pueden simplificar este diagnóstico y este comienza con pruebas anorrectales en pacientes sin respuesta a una prueba con laxantes o fibra. Esta técnica puede ser considerada tempranamente cuando existan signos o síntomas que sugieran disfunción del piso pélvico.

En aquellos pacientes sometidos a la manometría anorrectal o con un la prueba de expulsión rectal de balón en general se diagnostica el trastorno defecatorio, pero de no ser así, la defecografía realizada con bario o mediante resonancia magnética, es útil si los resultados no son concluyentes.

Aproximadamente 50% de los pacientes con trastornos defecatorios tienen tránsito lento, lo que no modifica su abordaje terapéutico.De excluir el trastorno defecatorio, debe evaluarse el tránsito colónico mediante, marcadores radiopacos, centellograma o por una cápsula inalámbrica, que pueden ser opciones en pacientes con síntomas persistentes.

El abordaje terapéutico para pacientes con tránsito normal o lento es similar. Luego de esta evaluación se puede diagnosticar al paciente como: tránsito colónico normal, tránsito colónico lento, trastorno defecatorio, una combinación de tránsito lento y trastorno defecatorio y, finalmente, constipación secundaria a causa orgánica.

Manejo médico

La recomendación inicial sugerida es el aumento gradual en la ingesta de fibra, tanto en la dieta como en suplementos, o bien los agentes osmóticamente activos como la leche de magnesia o el polietilenglicol. Según la consistencia de las heces el próximo paso puede ser la suplementación con un laxante estimulante como bisacodilo, entre otros. 

Existen fármacos nuevos como lubiprostona, linaclotida y prucaloprida. La terapia de bioretroalimentación mejora los síntomas en más del 70% de los pacientes con trastornos defecatorios. En pacientes sin respuesta a estos enfoques, puede requerirse la manometría colónica y la prueba con baróstato, solo disponibles en centros seleccionados.

Reentrenamiento del piso pélvico

La bioretroalimentación y el entrenamiento de relajación han sido exitosas. La retroalimentación permite entrenar a los pacientes a relajar los músculos del piso pélvico durante los esfuerzos defecatorios. Esta técnica además puede emplearse en el tratamiento de la incontinencia fecal, con múltiples diferencias en su aplicación.
 

Tratamiento quirúrgico de la constipación

El tratamiento del tránsito lento colónico, ante el fracaso de la terapia con laxantes, fibra y agentes proquinéticos mantenidos durante un tiempo prolongado, es la colectomía total con anastomosis ileorectal. Deben excluirse trastornos motores a nivel gastrointestinal alto y trastornos defecatorios.

Debe además explicarse a los pacientes que este procedimiento permite tratar el síntoma de la constipación, pero que otros síntomas como el dolor abdominal podrían no verse aliviados, aunque se consiga una defecación regular. 

Aun en centros de 3er nivel con alta presencia de referentes quirúrgicos, solo el 5% de los casos tienen tratamiento quirúrgico justificado. En pacientes con distensión grave y dolor abdominal en contexto de tránsito lento, la ileostomía puede ser beneficiosa si los síntomas son atribuidos al intestino delgado o al colon. De no verse beneficiado por este procedimiento, la anastomosis ileorectal no sería indicada.

Las opciones para pacientes con trastornos defecatorios refractarios luego de un estudio adecuado de entrenamiento del piso pélvico por bioretroalimentación son limitados. Es posible que una ileostomía o, si el tránsito colónico es normal, una colostomía, sean opciones viables. 

Según la evidencia actual, las inyecciones de toxina botulínica o la resección transanal no pueden ser recomendadas por fuera de los ensayos clínicos.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica