Introducción y objetivos

Si bien se cuenta con información abundante sobre la evolución de los pacientes esquizofrénicos tratados con antipsicóticos durante los 2 años transcurridos desde el primer episodio, los datos acerca de los efectos de los antipsicóticos a más largo plazo son limitados.

Durante los primeros 2 años, la mayoría de los pacientes responden al tratamiento con antipsicóticos y su discontinuación genera recaídas. De acuerdo con las recomendaciones vigentes, no se aconseja interrumpir el tratamiento antipsicótico de mantenimiento dentro de los primeros 5 años.

En cuanto al tratamiento agudo que reciben los pacientes que cursan un primer episodio de esquizofrenia, en algunos casos se recomienda la interrupción luego de uno o dos años de tratamiento en ciertos pacientes. De todos modos, no existen recomendaciones claras para la terapia de mantenimiento luego de los primeros 5 años de seguimiento.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información disponible sobre el tratamiento a largo plazo de los pacientes con esquizofrenia, más allá de los primeros 5 años de seguimiento.

Métodos

Los autores realizaron una búsqueda de estudios publicados en las bases de datos PubMed y Scopus. Se seleccionaron 14 estudios prospectivos realizados en pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno del espectro esquizofrénico, que incluyeron un periodo de seguimiento de 5 años o más.

Solo se incluyeron los estudios en los cuales se brindó información sobre la evolución de los pacientes al finalizar el periodo de seguimiento.

Resultados

En la mayoría de los estudios se describió el periodo de seguimiento posterior al primer episodio psicótico. El periodo de seguimiento osciló entre 5 y 20 años. De acuerdo con los resultados de un estudio, los síntomas negativos y de desorganización mejoraron a los 4 a 8 años de seguimiento.

La disminución de la duración de la psicosis no tratada se correlacionó con la remisión sintomática y la mejoría del funcionamiento social.

Luego de 4 años de seguimiento, la calidad de vida mejoró entre los pacientes con una duración de la enfermedad no tratada menor o igual a 2 años. En cambio, la enfermedad no tratada de mayor duración se asoció con una evolución más desfavorable.

Los resultados de otro estudio indicaron que luego de 4 años de seguimiento, el 70% de los pacientes que no recibían antipsicóticos funcionaban en forma adecuada, en tanto que solo el 35% de los pacientes que continuaban el tratamiento presentaban un buen funcionamiento.

Otros autores hallaron una asociación entre la detección temprana de la enfermedad y la recuperación funcional a los 10 años de seguimiento. También se informó una asociación entre la detección temprana y la remisión sintomática a los 10 años de seguimiento.

En un estudio efectuado en pacientes que cursaban un primer episodio psicótico, se aplicó un periodo de seguimiento de 20 años. La esquizofrenia se asoció con una evolución funcional y sintomática desfavorable. La mayoría de los pacientes presentaban un patrón continuo de enfermedad durante el seguimiento, lo cual habría coincidido con una atención inadecuada.

Otros autores hallaron una asociación entre la gravedad baja de los síntomas en la evaluación inicial y la remisión sintomática a los 16 años de seguimiento. También se informó una evolución más desfavorable entre los pacientes con situaciones económicas y sociales negativas.  

Según los resultados obtenidos en pacientes con trastornos del espectro esquizofrénico, la evolución funcional y sintomática es más favorable en ausencia de periodos libres de tratamiento y ante la prescripción de dosis bajas de antipsicóticos.

Por el contrario, el uso de dosis elevadas se asoció con una evolución más desfavorable. Otros autores informaron que la ausencia de tratamiento se asoció con un aumento de la mortalidad y con un empeoramiento sintomático y funcional en pacientes esquizofrénicos. También se observó una asociación entre la agresividad y la evolución desfavorable a los 10 años de seguimiento.

La comorbilidad entre la esquizofrenia y el consumo de sustancias empeoró la evolución a largo plazo, de acuerdo con los índices de internación y empleo de los pacientes esquizofrénicos.

La ausencia de tratamiento antipsicótico coincidió con la remisión clínica en el 30% de los pacientes esquizofrénicos incluidos en un estudio de seguimiento a largo plazo, aunque existen cuestiones metodológicas que impiden la obtención de conclusiones definitivas al respecto. No obstante, otros autores hallaron una asociación entre la interrupción del tratamiento y las recaídas.

Si bien los estudios evaluados fueron heterogéneos desde el punto de vista metodológico, es posible obtener algunas conclusiones. En primer lugar, existe una proporción de pacientes esquizofrénicos que presentan una evolución favorable a largo plazo a pesar de no recibir un tratamiento antipsicótico luego de 5 años de seguimiento.

Además, los pacientes tratados con dosis menores presentaron una mejor evolución en comparación con los pacientes tratados con dosis más elevadas. En segundo lugar, la proporción de pacientes en remisión sintomática a largo plazo fue del 16.4% en pacientes sin antecedente de tratamiento, del 34.1% entre los pacientes que recibieron tratamiento y del 37.5% en pacientes tratados y evaluados con el fin de conocer el cumplimiento terapéutico.

La detección y el tratamiento tempranos de los trastornos relacionados con el consumo de sustancias se asociaron con una evolución más favorable a largo plazo. Por último, la detección temprana y el tratamiento intensivo del primer episodio psicótico influyeron sobre la evolución clínica a largo plazo.  

Es posible indicar que la duración mayor de la psicosis no tratada se asocia, en general, con una evolución más desfavorable. No obstante, la consideración aislada de la psicosis no tratada no es un predictor útil de evolución a largo plazo.

De todos modos, este hallazgo refleja la importancia de la detección y el tratamiento temprano de las psicosis, incluida la esquizofrenia. El sexo, el funcionamiento premórbido y la edad de inicio no serían indicadores de evolución a largo plazo más apropiados en comparación con la duración de la psicosis no tratada.

Discusión

Los resultados obtenidos permiten indicar que algunos pacientes con esquizofrenia o trastornos del espectro esquizofrénico pueden tener una evolución favorable en ausencia de tratamiento antipsicótico continuo. Según los autores de los estudios, esto podría vincularse con una mejoría natural, con la aplicación de intervenciones tempranas o con un sesgo de selección de pacientes con un mejor funcionamiento.

Los autores consideran que, de acuerdo con el conjunto de datos obtenidos, aproximadamente el 20% de los pacientes esquizofrénicos no requieren un tratamiento antipsicótico de mantenimiento continuo y a largo plazo para lograr una evolución sintomática y funcional favorable. Dicha proporción sería aún más elevada entre los pacientes con trastornos del espectro esquizofrénico.

Algunos autores consideraron que la evolución desfavorable a largo plazo se vincula con la falta de abordaje terapéutico de los requerimientos de cada paciente. De hecho, una mejoría leve de la atención podría resultar en una evolución más positiva. La frecuencia de las consultas médicas se asoció en forma positiva con la disminución de los síntomas psicóticos, de la desorganización y de la excitación.

Esto se vincularía con el mayor cumplimiento del tratamiento. La duración de la enfermedad no tratada tendría un efecto independiente limitado sobre la evolución de los pacientes. Los problemas financieros también se asociaron con la evolución desfavorable, posiblemente debido a la disminución de las posibilidades de interacción y participación social.

La evolución de los pacientes esquizofrénicos fue más adecuada ante el uso de dosis bajas de antipsicóticos y la ausencia de periodos libres de tratamiento farmacológico. En cambio, las dosis altas y la polifarmacia se asociaron con una evolución desfavorable. Es posible que las dosis elevadas de antipsicóticos reflejen una enfermedad más grave y persistente.

Existe información que indica un efecto deletéreo de la comorbilidad con el consumo de sustancias sobre la evolución a largo plazo de los pacientes esquizofrénicos. Es necesario contar con más datos que permitan corroborar este hallazgo.

Los autores de la presente revisión concluyeron que existe una proporción de pacientes esquizofrénicos que no requieren terapia antipsicótica de mantenimiento más allá de los 5 años de seguimiento luego del primer episodio psicótico para lograr la recuperación.

El tratamiento continuo con antipsicóticos podría asociarse con una disminución de los beneficios una vez transcurridos 3 o 4 años. No obstante, existen otros factores, como el curso natural de la esquizofrenia, que podrían estar implicados en los resultados obtenidos.

Si bien la disminución de la dosis de los antipsicóticos luego de 4 años de seguimiento se asociaría con resultados favorables, no es posible definir la asociación causal entre ambas variables.

La interrupción del tratamiento es apropiada para aquellos pacientes que no lo necesitan, pero estos no representan a la mayoría. Hasta el momento, no es posible definir a cuál de estos dos grupos pertenecerá un determinado paciente. En líneas generales, la interrupción del tratamiento antipsicótico se asocia con un aumento del riesgo de recaídas.

Es importante que el profesional trabaje en forma conjunta y cooperativa con el paciente para administrar la dosis efectiva más baja, con una evaluación apropiada de los riesgos y beneficios de este abordaje. Si el paciente tiene antecedentes de conducta violenta o intentos de suicidio, se recomienda tener un nivel especialmente elevado de precaución a la hora de escoger la dosis de antipsicóticos.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica