Introducción y objetivos

Las pacientes con trastorno bipolar (TBP) presentan un riesgo elevado de recaídas durante el período perinatal. Según lo informado, los índices de recaídas maníacas, hipomaníacas o depresivas durante el primer año desde el nacimiento pueden alcanzar el 55%.

Si bien existen drogas eficaces para el tratamiento de los pacientes con TBP, su seguridad durante el embarazo y la lactancia no es conocida en profundidad. Tanto la seguridad del tratamiento farmacológico como el riesgo elevado de recaídas durante el período perinatal generan un cuadro de abordaje complejo.

Algunas de las recomendaciones vigentes para el tratamiento de los pacientes con TBP incluyen pautas específicas para el período perinatal. Las recomendaciones pueden ser fundamentadas en la información disponible o en el consenso clínico. En el presente estudio, los autores evaluaron diferentes recomendaciones sobre el uso de psicofármacos para el tratamiento de las pacientes con TBP durante el período perinatal.

Métodos

La información evaluada fue obtenida mediante una búsqueda en las bases de datos National Guideline Clearinghouse, Cochrane Database of Systematic Reviews, PsycInfo y PubMed. Esto resultó en la selección de 11 guías terapéuticas.  

Estabilizadores del estado de ánimo

En la mayoría de las recomendaciones disponibles se mencionan efectos teratogénicos potenciales de los estabilizadores del estado de ánimo, especialmente del litio y del valproato. En cuanto a la carbamazepina, los datos disponibles no son claros, con lo cual se recomendó evitar su empleo en embarazadas.

Los datos sobre el valproato indican la existencia de un síndrome fetal caracterizado por signos faciales, cardiovasculares y afectación de los miembros. La lamotrigina generalmente se considera menos riesgosa, aunque no existe consenso al respecto.

En algunos casos, se señala que el uso de lamotrigina durante el primer trimestre de embarazo puede provocar labio leporino y paladar hendido, con lo cual solo debería emplearse con una justificación clínica contundente. En caso de continuar el tratamiento con lamotrigina durante el embarazo, algunos autores recomiendan evaluar los niveles plasmáticos en forma periódica y evitar su combinación con valproato.

En la mayoría de las recomendaciones se señala que la continuidad del tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo durante el embarazo debe tener lugar luego de una evaluación de los riesgos y beneficios potenciales. Ante un riesgo elevado de recaídas, algunos autores recomiendan continuar el tratamiento, en tanto que, en mujeres con TBP grave, el litio sería la opción más segura.

De continuarse el tratamiento con litio, se recomienda evaluar los niveles plasmáticos con frecuencia y realizar ajustes de la dosis para mantener una concentración terapéutica. En algunas de las recomendaciones vigentes se aconseja readministrar el estabilizador del estado de ánimo luego del parto, ya que el riesgo de recaídas en el período posnatal es elevado.

Antipsicóticos

Desde el punto de vista de la teratogénesis, los antipsicóticos generalmente son considerados más seguros que los estabilizadores del estado de ánimo al ser administrados durante el embarazo. No obstante, debe tenerse en cuenta que pueden generar aumento ponderal y diabetes gestacional.

En algunos casos se distinguen los antipsicóticos típicos y atípicos, aunque los datos disponibles no son concluyentes. Mientras que algunos autores consideran que hay cierto riesgo de malformaciones ante la exposición intrauterina a los antipsicóticos típicos, otros autores señalaron la ausencia de teratogénesis ante el uso de diferentes antipsicóticos típicos. 

El haloperidol sería la opción más segura entre los antipsicóticos típicos. En cuanto a los antipsicóticos atípicos, el riesgo de teratogénesis no es conocido. Según lo informado, la clozapina y la olanzapina podrían ser teratogénicas, aunque otros autores informaron que los antipsicóticos atípicos son relativamente seguros. En otras guías terapéuticas se recomienda evitar todos los antipsicóticos durante el embarazo, excepto el haloperidol en dosis bajas. No se recomienda la administración de antipsicóticos de depósito durante el embarazo.  

Antidepresivos

La Organización Mundial de la Salud (OMS) no aconseja la administración de antidepresivos durante el embarazo. No obstante, en la mayoría de las recomendaciones se considera que son drogas relativamente seguras, aunque pueden generar cuadros neonatales como la hipertensión pulmonar.

Los antidepresivos tricíclicos provocarían defectos cardiovasculares y síntomas de abstinencia neonatales, aunque algunos autores señalaron la ausencia de riesgo de teratogénesis ante su empleo. Con respecto al uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) durante el embarazo, se informaron efectos adversos neonatales.

Ciertos autores consideran que el riesgo de teratogénesis ante la administración de ISRS es bajo, especialmente ante el empleo de fluoxetina y citalopram. En cambio, otros autores informaron una asociación entre el uso de fluoxetina o paroxetina y las cardiopatías congénitas, o entre el uso de citalopram y los defectos del tubo neural.

El uso de bupropión durante el embarazo se asociaría con abortos espontáneos. Se recomienda que la prescripción de antidepresivos a embarazadas tenga lugar ante el antecedente de depresión moderada o grave, una vez evaluados los riesgos del tratamiento, especialmente al emplear paroxetina y venlafaxina.

Terapia electroconvulsiva

El uso de terapia electroconvulsiva (TEC) puede ser una alternativa ante el uso de estabilizadores del estado de ánimo durante el embarazo. Su utilidad sería especialmente elevada en pacientes con episodios mixtos, manía grave o depresión grave. Asimismo, la TEC puede ser la mejor opción en presencia de un riesgo grave para la salud física de la madre o el feto.

Lactancia

En la mayoría de las recomendaciones disponibles, se señala que las drogas estabilizadoras del estado de ánimo son secretadas en la leche materna. El litio está contraindicado durante la lactancia, ya que existe un riesgo de toxicidad neonatal. No obstante, en algunas recomendaciones se menciona la seguridad de los anticonvulsivos, como el valproato de sodio, la carbamazepina y la lamotrigina, y de los antipsicóticos atípicos durante la lactancia.

La concentración de valproato en la leche materna sería baja, aunque debe evaluarse el riesgo de hepatotoxicidad y trombocitopenia en el niño. Debe considerarse que algunos autores contraindicaron el uso de valproato durante la lactancia. El uso de carbamazepina durante la lactancia es considerado seguro por algunos autores, mientras que otros recomiendan no administrar la droga ya que puede provocar abstinencia, dificultades en la succión, disfunción hepática y erupciones.     

La información sobre el uso de antidepresivos durante la lactancia es escasa en las recomendaciones disponibles. Según los datos existentes, la concentración de antidepresivos en la leche materna es baja. No obstante, se recomienda prescribirlos con precaución ya que se informó un riesgo de disfunción del sistema nervioso central.

Algunos autores consideran que existen diferencias interindividuales considerables al evaluar los niveles plasmáticos de los antidepresivos en los lactantes. Finalmente, en una de las guías terapéuticas se aconseja utilizar los antidepresivos con el menor índice de excreción en la leche materna, como la paroxetina, la sertralina y la nortriptilina. Siempre es aconsejable evaluar cada caso en particular, con la colaboración del especialista.

Discusión

El TBP es una enfermedad mental que supone un riesgo considerable durante el embarazo y la lactancia. Asimismo, se observan riesgos sobre el niño. Lo antedicho indica la importancia de contar con una estrategia terapéutica eficaz.

Las recomendaciones disponibles para el tratamiento de las pacientes con TBP durante el embarazo y la lactancia incluyen la evaluación exhaustiva de los riesgos y los beneficios del tratamiento, de acuerdo con la probabilidad de recaídas y la droga en consideración.

No obstante, el nivel de concordancia entre las diferentes recomendaciones en términos de los riesgos generados por la administración de los fármacos fue bajo. Esto compromete la calidad de la atención médica.

Con el fin de disminuir la variabilidad mencionada, los autores del presente análisis proponen la realización de revisiones y actualizaciones más frecuentes que incluyan datos nuevos sobre los riesgos neonatales asociados con el tratamiento de las pacientes bipolares durante el embarazo y la lactancia.

Por ejemplo, si bien en varios casos se contraindica el uso de litio durante el embarazo debido a que puede provocar malformaciones cardíacas, en estudios más recientes se halló que dicho riesgo es bajo. Otra cuestión para considerar, según refieren los autores, es la creación de estándares universales que regulen el tipo de información utilizada para elaborar las recomendaciones.

Esto es importante si se tiene en cuenta que la mayoría de los datos relacionados con el embarazo y la infancia provienen de fuentes poco formales, como los estudios de casos o retrospectivos. En cambio, no se cuenta con ensayos clínicos y controlados al respecto.

Sería apropiado que las recomendaciones se elaboren sobre la base de datos empíricos y que, en ausencia de dicha información, se implementen pautas secundarias de acuerdo con el consenso de expertos provenientes de diferentes disciplinas, como la psiquiatría y la pediatría.

De este modo, podría aumentarse la fiabilidad y la fundamentación de las recomendaciones para el tratamiento de las pacientes con TBP durante el embarazo y la lactancia.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica