Después de la recomendación de que la episiotomía solo se use cuando sea necesario para mejorar los resultados del parto materno o neonatal, las tasas de episiotomía de EE. UU. cayeron del 20% en 2002 al 9% en 2011 (Jt Comm J Qual Patient Saf 2017 Jan; 43:41).
Los investigadores canadienses estudiaron la relación entre la episiotomía en el parto vaginal y la lesión obstétrica del esfínter anal en nacimientos vaginales únicos> 2.500.000 a término.
El análisis se ajustó para la edad materna, la inducción del parto, la segunda etapa prolongada, la anestesia epidural, el peso al nacer y el año de parto. En Canadá, la episiotomía mediolateral es más común que la mediana de la episiotomía (90% frente a 10%).
Entre las mujeres con partos vaginales espontáneos, la incidencia de lesión obstétrica del esfínter anal fue mayor con episiotomía que sin episiotomía (4.8% vs. 2.4%; relación de tasa ajustada [aRR], 2.06) independientemente de si la mujer era nulípara (aRR, 1.25) o Parous (ARR, 2.55).
Entre aquellas con partos vaginales con fórceps, la incidencia de lesión obstétrica del esfínter anal fue menor con que sin episiotomía (18.1% vs. 24.3%; ARR, 0.74); el efecto protector de la episiotomía se observó en mujeres nulíparas (aRR, 0,63) pero no en mujeres multíparas (aRR, 1,16).
Para el parto con vaccum, la episiotomía también redujo la probabilidad de lesión obstétrica del esfínter anal en mujeres nulíparas (ARR, 0,88), pero la aumentó en mujeres con paréntesis (ARR, 1,71).
Relaciones de frecuencia ajustadas e intervalos de confianza del 95% que expresan la asociación entre la episiotomía y la lesión obstétrica del esfínter anal entre (A) todos los partos vaginales espontáneos, (B) partos con fórceps, (C) extracciones al vacío y (D) partos utilizando instrumentos secuenciales. Las mujeres sin episiotomía sirvieron como grupo de referencia para todas las comparaciones. Los ejes y usan una escala logarítmica. Nota: CD = cesárea, VBAC = parto vaginal después de cesárea.
Interpretación:
El uso de episiotomía ha disminuido en Canadá para todos los partos vaginales. La asociación protectora entre la episiotomía y la lesión obstétrica del esfínter anal entre las mujeres que dieron a luz por parto vaginal quirúrgico (especialmente fórceps) garantiza la reconsideración de la práctica clínica entre las mujeres nulíparas y aquellas que intentan un parto vaginal después de una cesárea.
La lesión obstétrica del esfínter anal, definida como laceración perineal de tercer y cuarto grado, es una morbilidad materna que puede ocurrir durante el parto vaginal y provocar complicaciones a corto y largo plazo, incluyendo dolor perineal, infección, disminución de la función sexual, incontinencia, formación de abscesos. y fístulas rectovaginales.
La lesión obstétrica del esfínter anal es la causa más común de incontinencia fecal entre las mujeres1,2 y, aunque la reparación quirúrgica primaria después del parto puede reducir la disfunción del piso pélvico, la tasa media de incontinencia anal reportada después de la reparación primaria es del 39%.
En los últimos 15 años, la tasa de lesión obstétrica del esfínter anal ha aumentado hasta en un 15% en varios países industrializados, incluidos Canadá, 3 Suecia, 4,5 Noruega, 6 Reino Unido7,8 y Australia. Posibles explicaciones para el aumento de tales lesiones incluye el aumento de la edad materna en el primer nacimiento, que está relacionado con un mayor riesgo de desgarros perineales y una mejor detección de casos y registro de obstetricia en jurados.
El riesgo de lesión obstétrica del esfínter anal difiere según el tipo de parto
En 2015, el 3,1% de las mujeres canadienses tenían lesión del esfínter anal después de un parto vaginal espontáneo. Sin embargo, entre los partos vaginales quirúrgicos, el riesgo era sustancialmente mayor; el 18.4% de las mujeres canadienses tuvieron una lesión en el esfínter anal después del parto vaginal quirúrgico en 2017.
De 2015 a 2017, el parto vaginal quirúrgico representó del 10% al 13% de los partos en Canadá, el Reino Unido y Australia. La tasa de parto vaginal vaginal es notablemente menor en los Estados Unidos, con un 3,1% en 2015 donde se están realizando esfuerzos para aumentar el uso del parto quirúrgico como estrategia para reducir las tasas de cesárea.
Por lo tanto, la investigación tuvo como objetivo reducir la tasa alta y creciente de la lesión obstétrica del esfínter anal entre partos vaginales quirúrgicos que es esencial para minimizar la cantidad de mujeres afectadas.
Los factores asociados con la lesión obstétrica del esfínter anal entre partos vaginales quirúrgicos incluyen nuliparidad, macrosomía y segunda etapa prolongada del trabajo. La episiotomía es un factor de riesgo potencialmente modificable, aunque estudios previos sobre la asociación entre el uso de episiotomía en el parto vaginal operatorio y la lesión obstétrica del esfínter anal han mostrado resultados inconsistentes.
| Las indicaciones para la episiotomía incluyen nuliparidad, distocia de hombros, parto de nalgas, macrosomía fetal, segunda etapa prolongada del trabajo de parto, lesión previa del esfínter anal obstétrico y la necesidad de parto rápido (p. Ej., con sufrimiento fetal o trabajo de parto precipitado). |
Una revisión Cochrane reciente que examina la episiotomía entre partos vaginales concluyó que el uso rutinario de episiotomía entre partos vaginales espontáneos da como resultado tasas más altas de lesión del esfínter anal y que no hay pruebas suficientes sobre los efectos de la episiotomía sobre la lesión del esfínter anal entre partos vaginales quirúrgicos.
Del mismo modo, la directriz de la Organización Mundial de la Salud 2018 sobre atención intraparto enfatiza que el papel de la episiotomía en el parto vaginal quirúrgico aún no se ha establecido.23
Los objetivos de este estudio fueron dobles: describir las tendencias temporales en el uso de episiotomía en Canadá, estratificadas por paridad, antecedentes obstétricos y modo de parto vaginal, y también cuantificar las asociaciones entre episiotomía y lesión obstétrica del esfínter anal dentro de cada una de estas Estratos.
Comentario
Estos hallazgos indican que una episiotomía mediolateral reduce el riesgo de lesión obstétrica del esfínter anal entre mujeres nulíparas que tienen un parto vaginal quirúrgico con fórceps o vacío.
Dadas las guías de práctica actuales, esta puede ser la principal indicación materna para considerar una episiotomía.
Para todas las demás mujeres (es decir, mujeres con parto vaginal quirúrgico y mujeres nulíparas con parto vaginal espontáneo), una episiotomía mediolateral parece aumentar el riesgo de lesión obstétrica del esfínter anal. Por lo tanto, la práctica de la episiotomía debe limitarse en estos entornos y solo usarse para acelerar el parto para mejorar los resultados del recién nacido.