Introducción

La reparación endovascular del aneurisma (REVA) se ha convertido en el tratamiento de primera línea para el aneurisma aórtico abdominal (AAA) que requiere intervención en la mayoría de los centros. En comparación con la reparación quirúrgica abierta de AAA, la REVA se asocia con un menor riesgo de mortalidad y morbilidad temprana.

Sin embargo, la REVA sigue siendo más costosa que la reparación quirúrgica y da como resultado márgenes operativos negativos para los hospitales. En 2015, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid aumentaron los reembolsos de REVA en un 14% para casos no complicados y en un 24% para casos con comorbilidad o complicación mayor, pero estos aumentos son insuficientes para que la REVA sea un procedimiento rentable en la mayoría hospitales.

En el entorno económico actual la adopción de vías de tratamiento que mejoren la eficiencia operativa sin comprometer la seguridad del paciente puede mejorar potencialmente los márgenes de beneficio del hospital.

La cirugía de vía rápida se ha implementado en muchas disciplinas médicas, incluida la cirugía vascular.

Durante la última década, varios estudios han evaluado la viabilidad de la REVA de vía rápida en pacientes bien seleccionados. La premisa general implica anestesia regional / local, acceso vascular percutáneo, no hay monitoreo de cuidados intensivos y / o alta temprana.

Si bien se han informado reducciones de costos con la REVA de vía rápida, estos estudios se realizaron fuera de los EE. UU. o evaluaron la REVA ambulatoria, un procedimiento que actualmente no es elegible para reembolso en los EE. UU.

Por lo tanto, la aplicabilidad de estos hallazgos al sistema de atención médica de EE. UU. no está clara. El propósito de este estudio fue comparar la utilización y los costos de la atención médica perioperatoria en pacientes sometidos a la REVA de vía rápida versus pacientes sometidos a la REVA estándar.

Métodos

El grupo REVA de vía rápida incluyó pacientes tratados con implantación de stent de 14 Fr, acceso percutáneo bilateral, sin anestesia general o monitoreo de cuidados intensivos, y el alta hospitalaria al día siguiente. 

El grupo REVA estándar se identificó a partir de reclamos administrativos de Medicare utilizando un algoritmo de coincidencia para ajustar los desequilibrios en las características del paciente. 

Los resultados hospitalarios incluyeron tiempo en la sala de operaciones, monitoreo de cuidados intensivos, estadía en el hospital, intervenciones secundarias y eventos adversos mayores. 

Los resultados perioperatorios que ocurrieron desde el alta hospitalaria hasta los 30 días posteriores al alta incluyeron efectos adversos mayores, intervenciones secundarias y reingresos no relacionados.

Resultados

> Características de los pacientes

Antes del emparejamiento, identificamos 10.429 pacientes tratados electivamente con REVA estándar. En comparación con el grupo REVA de vía rápida, estos pacientes eran mayores con más comorbilidades.

• Después del emparejamiento, este estudio incluyó a 1000 pacientes tratados con REVA electivo: 250 con REVA de vía rápida y 750 con REVA estándar.

Las características basales de los pacientes coincidieron bien entre los grupos, con excepciones de mayor incidencia de insuficiencia renal (10% frente a 0%) e insuficiencia cardíaca congestiva (4% frente a 0%) en el grupo REVA de vía rápida.

Dado que la creatinina> 2.0 mg / dL, o la clase III o IV de la New York Heart Association fueron criterios de exclusión en el estudio REVA de vía rápida, los pacientes con insuficiencia renal y creatinina ≤2.0 mg / dL, o ICC clasificados como clase I o II permanecieron elegibles.

> Resultados clínicos perioperatorios

Los resultados hospitalarios favorecieron al grupo REVA de vía rápida, que incluyó un tiempo de quirófano más corto (2,30 frente a 2,83 h, P <0,001), una estancia hospitalaria más corta (1,16 frente a 1,69 d, P <0,001), menos necesidad de monitorización de cuidados intensivos (4,4% frente a 48.0%, P <0.001), y menor tasa de intervención secundaria (0% vs 2.4%, P = 0.01).

Los resultados posteriores al alta generalmente favorecieron el REVA de vía rápida con una tasa más baja de efectos adversos mayores (0% vs 7.2%, P <0.001) y reingreso por todas las causas (1.6% vs 6.8%, P = 0.001).

La tasa de reingreso por todas las causas en el grupo REVA de vía rápida fue del 1,6% (4/250); los reingresos fueron atribuibles a insuficiencia renal (0.4% [1/250]), miocardiopatía (0.4% [1/250]), diverticulosis (0.4% [1/250]) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (0.4% [1/250] ]).

En pacientes pareados sometidos a REVA estándar, la tasa de reingreso por todas las causas fue de 6.8% (51/750).

Las razones más comunes para el reingreso en este grupo se clasificaron en respiratorio (1.5% [11/750]), rehabilitación (1.2% [9/750]), infección (0.7% [5/750]), gastrointestinal (0.7% [ 5/750]), cardiovascular (0.5% [4/750]) y urológico (0.5% [4/750]).

La mortalidad a los 30 días fue de 0.3% con REVA estándar y 0.4% con REVA de vía rápida.

> Costos de atención médica perioperatoria

El costo total para el sistema de atención médica durante 30 días desde el alta después del REVA estándar fue de $ 29,300 a $ 30,730 incurridos por hospitales y $ 1430 incurridos por los pagadores de atención médica.

En el grupo REVA de vía rápida, el costo total fue de $ 26,320  a  $ 26,730 incurridos por los hospitales y $ 410 incurridos por los pagadores de atención médica.

En última instancia, los costos totales de atención médica fueron $ 4000 más bajos con REVA de vía rápida frente a REVA estándar, con $ 2980 en ahorros para hospitales y $ 1030 en ahorros para pagadores de atención médica.

Los factores principales que contribuyeron a estas reducciones de costos fueron la estadía hospitalaria más corta, el tiempo de quirófano más corto, la tasa más baja de monitoreo de cuidados intensivos y menos efectos adversos mayores posteriores al alta.

Discusión

Los resultados de este estudio demuestran que un protocolo de REVA de vía rápida que utiliza un endoinjerto de 14 Fr en pacientes bien seleccionados da como resultado un tiempo de procedimiento más corto, una menor utilización de la monitorización de cuidados intensivos, una descarga más rápida, una menor incidencia de efectos adversos mayores y menores tasas de reingreso en comparación con una muestra coincidente sometida a REVA estándar.

Los costos totales de la atención médica perioperatoria fueron $ 4000 más bajos con el REVA de vía rápida, con reducciones de costos de $ 2980 a los hospitales y $ 1030 a los que pagan la atención médica. Teniendo en cuenta que se ha informado que la REVA sin mayores complicaciones o comorbilidad resulta en $ 4000 en márgenes operativos negativos por caso, la adopción de un programa de REVA de vía rápida puede ayudar a lograr la neutralidad de ingresos dentro de este subconjunto de pacientes.

Varias especialidades quirúrgicas han introducido protocolos de corta estancia para ciertos procedimientos con el objetivo de reducir las tasas de complicaciones, facilitar la recuperación postoperatoria, acelerar el alta hospitalaria y reducir los reingresos tempranos.

Sin embargo, pocos estudios han investigado las implicaciones financieras de tales vías de tratamiento en la REVA y de éstos pocos, ninguno se realizó en los Estados Unidos y con el requisito de pasar la noche en el lugar.

Los ahorros de costos hospitalarios de $ 2980 con la REVA de vía rápida en el estudio actual estuvieron en línea con estos estudios previos, y se atribuyeron principalmente a una estadía más corta, un tiempo de procedimiento más corto y menores requisitos de monitoreo de cuidados intensivos.

Según el conocimiento del autor, ningún estudio de REVA de vía rápida ha examinado los costos después del alta hospitalaria.

El protocolo de REVA de vía rápida en el estudio actual resultó en un ahorro de $ 1030 para los pagadores de atención médica durante los primeros 30 días después del alta, en gran parte debido a menos efectos adversos mayores que requieren readmisión. El reingreso hospitalario se ha convertido en el foco de los esfuerzos de mejora de la calidad debido al costo adicional que le asigna a los pacientes y al sistema de atención médica.

En el grupo REVA de vía rápida, la estancia hospitalaria media fue de 1,2 días y la tasa de reingreso fue del 1,6%. Esto en comparación con la estadía hospitalaria de 1.7 días y la tasa de reingreso de 6.8% con REVA estándar. Estos resultados sugieren que los beneficios hospitalarios de un protocolo REVA de vía rápida, que incluye el alta temprana, no se ven compensados por un mayor riesgo de complicaciones posteriores al alta y los reingresos asociados.

Los puntos fuertes de esta investigación son una gran muestra de 1000 pacientes con REVA, la adecuación de los pacientes para ajustar las diferencias grupales en las características basales, la determinación de la utilidad y el costo de la REVA utilizando datos representativos a nivel nacional ajustados por la combinación de pagadores de atención primaria de salud y la solidez de las conclusiones a varias sensibilidad supuestos de análisis.

Existen varias limitaciones de este estudio que justifican una discusión adicional. Primero, dado que el estudio REVA de vía rápida siguió a los pacientes durante 1 mes, no pudimos determinar si los beneficios clínicos y los ahorros de costos con la REVA de vía rápida persistieron durante un seguimiento más largo.

En segundo lugar, todos los pacientes que se sometieron a REVA de vía rápida fueron tratados con un endoinjerto de 14 Fr y, por lo tanto, estos resultados pueden no ser generalizables a otros  stent u otras alternativas de vía rápida. El costo del endoinjerto no se incluyó en este estudio ya que los datos del fabricante del stent no estaban disponibles en el grupo de la REVA estándar y que estos costos varían según la institución.

En cualquier caso, los resultados de este estudio son sólidos para los supuestos de costo del endoinjerto ya que el endoinjerto de 14 Fr para la REVA de vía rápida sigue siendo menos costoso frente a la REVA estándar (hasta $ 4000 de costo adicional).

Finalmente, y quizás lo más importante, la REVA de vía rápida solo está destinado a pacientes bien seleccionados.

Los pacientes con arterias femorales muy calcificadas o extremadamente tortuosas pueden ser malos candidatos para el acceso vascular percutáneo bilateral y los pacientes con comorbilidades importantes pueden requerir un control intensivo u hospitalización prolongada.

Si bien es posible que ciertos elementos del protocolo REVA de vía rápida puedan personalizarse en función de las características individuales del paciente, no se ha estudiado la utilidad clínica de dicha estrategia individualizada.