El equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) actualizó sus recomendaciones anteriores de 2014 sobre la detección del aneurisma aórtico abdominal (AAA) en adultos asintomáticos para . Estas recomendaciones no son sustancialmente diferentes de las recomendaciones publicadas previamente.
Marco analítico: cribado de atención primaria para el aneurisma aórtico abdominal
| El USPSTF recomienda que los hombres de 65 a 75 años que hayan fumado alguna vez reciban un examen de detección de AAA por primera vez con ecografía (recomendación B), ya que la prevalencia es más alta en esta población, estimada en un 7%. |
Esta recomendación se basa en 4 grandes ensayos clínicos aleatorios basados en la población del Reino Unido, Dinamarca y Australia que encontraron que la detección de AAA entre los hombres condujo a una disminución de la mortalidad relacionada con AAA y en la cirugía de emergencia por ruptura aórtica.
El beneficio neto moderado también se relaciona con los mejores resultados de las intervenciones para AAA en esta población, que incluyen reparación endovascular o abierta. Los informes indican que el 80% de las reparaciones electivas del aneurisma aórtico y el 54% de las operaciones para la ruptura del aneurisma ahora se realizan mediante reparación endovascular, que tiene una mortalidad perioperatoria menor que la reparación abierta.
| El USPSTF también recomienda que los hombres de 65 a 75 años que nunca han fumado sean seleccionados selectivamente para AAA con ultrasonografía (recomendación C), ya que el beneficio neto es pequeño porque la prevalencia de AAA es solo del 2% en esta población. |
Esta recomendación se basa en parte en la información del Estudio de Manejo de Detección de Aneurisma (ADAM), en el cual los pacientes de 50 a 79 años con un AAA de 4.0 a 4.5 cm de diámetro fueron asignados aleatoriamente a reparación o vigilancia inmediata.
Entre 126.196 pacientes seleccionados en este estudio, se descubrió que 2.262 tenían AAA y se derivaron 2.376 pacientes adicionales, para un total de 5.038 pacientes elegibles para el ensayo en función del tamaño de su AAA.
Solo 1.136 (23%) se sometieron a asignación al azar, porque 1.466 (29%) rechazaron la evaluación, 125 (2%) fueron elegibles y rechazaron la asignación al azar, y 2311 (46%) fueron excluidos debido a comorbilidades médicas que excluyeron su candidatura para una reparación abierta, porque la reparación endovascular aún no estaba disponible.
Incluso con la reparación endovascular disponible para los pacientes con mayor gravedad de la enfermedad, se ha puesto énfasis en la supervivencia después del procedimiento, dado el riesgo competitivo de otras enfermedades coexistentes que conducen a la muerte prematura después del procedimiento.
La reparación endovascular es mucho más costosa debido al precio del dispositivo, por lo que es prudente asegurarse de que los pacientes considerados para esta intervención tengan una expectativa de vida aceptable para obtener el beneficio preventivo asociado con la reparación electiva de AAA.
| Además, el USPSTF recomienda que las mujeres que nunca han fumado y que no tienen antecedentes familiares de AAA no sean examinadas de forma rutinaria con una ecografía (recomendación D), ya que la prevalencia de AAA es baja (0.03% -0.60%) en esta población. |
La evidencia para las mujeres que sí han fumado y tienen antecedentes familiares se consideró insuficiente (declaración I) debido a la incapacidad de evaluar los beneficios y los daños del cribado entre las mujeres, principalmente porque la mortalidad operatoria es mayor entre las mujeres con AAA que entre los hombres, incluso con reparación endovascular.
Las mujeres, en comparación con los hombres, también tienen estadías hospitalarias más prolongadas (4.3 frente a 2.7 días; P = .001) después de la reparación endovascular, con menores posibilidades de recibir el alta y mayores tasas de reingreso. Las complicaciones y los malos resultados pueden explicarse porque las mujeres se presentan a una edad más avanzada con un AAA significativo.
Muchos de los AAA detectados por el cribado son más pequeños que el tamaño recomendado (5,5 cm de diámetro) para intervención y reparación.
Los intervalos de cribado no están bien establecidos porque los pacientes con frecuencia no se adhieren a las recomendaciones para el cribado y existen datos limitados para hacer recomendaciones definitivas.
En general, en los AAA más pequeños (3-4 cm) se puede volver a tomar imágenes con ultrasonido una vez al año, dependiendo de las otras condiciones médicas del paciente.
Los pacientes con AAA con un diámetro de 4 a 5 cm deben someterse a repetición de imágenes cada 6 meses porque no es posible predecir qué AAA pueden aumentar más de 0.1 a 0.2 cm por año.
Los AAA que se agrandan más de 0,5 cm en 6 meses se consideran en alto riesgo de ruptura y deben repararse rápidamente.
A medida que los pacientes envejecen, especialmente las mujeres, sus AAA aumentarán. Eso también hace que el proceso de toma de decisiones sea más complejo, porque otras enfermedades médicas como la insuficiencia cardíaca y el cáncer pueden impedir las intervenciones para reparar el AAA.
En el ensayo ADAM, se evaluaron 122.272 hombres y 3.450 mujeres, y se encontró un AAA de 3.0 cm o más de diámetro en el 4.3% de los hombres y el 1.0% de las mujeres. La asociación positiva de edad, tabaquismo e historia familiar con AAA, y la asociación negativa de diabetes con AAA, fueron similares entre hombres y mujeres.
Desde la publicación del estudio ADAM en 2001, no se ha realizado ningún estudio prospectivo de cribado en los Estados Unidos Sin embargo, una revisión retrospectiva de 2010 realizada por Kent y sus colegas de 3,1 millones de pacientes que habían sido examinados por Life Line Screening entre 2003 y 2008 estimó que la incidencia de AAA era del 1% en pacientes de 50 a 84 años y más en hombres y mujeres fumadores y más bajo en aquellos con estilos de vida más saludables.
Resumen de las indicaciones del USPSTF de cribado del AAA (original en inglés)
¿Por qué las tasas de detección son tan bajas para los pacientes en riesgo de tener un AAA? ¿Sus médicos no ofrecen el procedimiento? ¿Los pacientes se niegan y si es así por qué? ¿Es la baja tasa de detección atribuible al costo o inconveniente?
La mayoría de los pacientes mayores en los Estados Unidos tendrán cobertura de Medicare y la mayoría en Europa estarán cubiertos por otro seguro, por lo que el costo del examen no debería ser un problema. Se necesita educación adicional para pacientes y médicos para promover la detección adecuada de AAA.
En el estudio de seguimiento final de pacientes inscritos en el estudio OVER (Open Versus Endovascular Repair), un ensayo clínico aleatorizado de 881 pacientes en el sistema de Administración de Veteranos que tenían un AAA de 5.0 cm o mayor de diámetro que calificaron para cualquier reparación. por su estado físico para la cirugía y por su anatomía para la reparación endovascular: el injerto endovascular fue duradero a los 15 años de seguimiento.
Sin embargo, los pacientes que requirieron múltiples intervenciones para mantener la permeabilidad vascular o para tratar las fugas endoprótesis del injerto tenían una mayor probabilidad de muerte postoperatoria.
Es importante que los cirujanos e intervencionistas vasculares utilicen criterios de selección cuidadosos para identificar pacientes adecuados para la reparación endovascular, para ayudar a garantizar resultados duraderos y menos intervenciones después del procedimiento. En el ensayo OVER, los pacientes mayores (> 70 años) tuvieron mejores resultados con la reparación abierta, ya que se consideraron aptos para ese procedimiento.
Este informe de USPSTF recomienda investigaciones adicionales que aclararán muchas preguntas, incluida la determinación de la verdadera prevalencia de AAA entre pacientes que fuman y tienen antecedentes familiares de enfermedad de aneurisma, especialmente en mujeres, considerando que el número de mujeres examinadas ha sido demasiado bajo para recomendación positiva sobre el cribado.
La comunidad clínica necesita comprender mejor la tasa de ruptura del aneurisma en mujeres con un tamaño de AAA más pequeño que los hombres. Además, se necesita más información para comprender las tasas de crecimiento de AAA más pequeños para ayudar a determinar con qué frecuencia detectar una pequeña AAA.
La capacidad de detectar y tratar AAA en poblaciones diversas y desatendidas también se vería mejorada por los programas de detección. Los registros vasculares deben usarse para ayudar al proceso de detección, ya que parece que los pacientes en los registros pueden ser más adherentes a la atención de seguimiento.
Las recomendaciones de detección de precisión son posibles. Pero se necesita más información sobre la prevalencia y las tasas de crecimiento de AAA en hombres y mujeres con diversos antecedentes para que la atención, incluidos los exámenes de detección, el seguimiento y el tratamiento, se pueda individualizar y se puedan mejorar los resultados para los pacientes con AAA.
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Conclusiones La detección de AAA por única vez en hombres de 65 años o más se asoció con una disminución de la mortalidad relacionada con AAA y las tasas de ruptura, pero no se asoció con el beneficio de mortalidad por todas las causas. Hubo tasas más altas de cirugía electiva, pero no hubo diferencias a largo plazo en la calidad de vida como resultado de la detección. |