| Introducción |
La demencia es un síndrome clínico caracterizado por la disminución del nivel cognitivo previamente alcanzado, que afecta las actividades de la vida diaria y social de la persona.
La causa más común es la enfermedad de Alzheimer, seguida de la demencia vascular, la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia frontotemporal; el número de personas con demencia va en aumento, principalmente debido a la mayor longevidad.
En 2017, el Plan de Acción Global de la OMS identificó a la demencia como una prioridad global instando implementar las políticas y los recursos necesarios para garantizar la acción en la demencia.
La Comisión Lancet on Dementia Prevention, Intervention and Care brinda un informe basado en la evidencia cuyo objetivo es transformar la vida de las personas con demencia y sus familias,mediante la prevención, la intervención y el cuidado.
| Recomendaciones para la prevención de la demencia |
El número de personas con demencia es creciente per también se han producido cambios, disminuyendo la incidencia específica por edad o la prevalencia en EE.UU., Reino Unido, Suecia, Países Bajos, Francia y Canadá. Esto estaría reflejando una menor exposición a factores de riesgo o a una mayor resistencia al deterioro cognitivo, pero en otros países, como Japón y China, esto no ha ocurrido.
La identificación y modificación de los factores de riesgo podría beneficiar enormemente tanto a las sociedades como a los individuos y los sistemas sanitarios. La prevención es particularmente importante dada la ausencia de tratamientos modificadores de la enfermedad subyacente. Cualquier retraso en el inicio de la demencia estará asociado con importantes ganancias en la salud de las personas y la sociedad.
La Comisión Lancet propone un nuevo enfoque para los factores de riesgo modificables. Este modelo estima la fracción atribuible a la población, que es proporcional (porcentaje) a la reducción de casos nuevos de demencia que ocurrirían si los factores de riesgo específicos se eliminaran por completo.
Los factores de riesgo incluidos en este modelo son los identificados por las guías National Institute of Health and Care Excelencia (2015) del Reino Unido y del National Institutes of Health, agregando los calificados como "la evidencia de mejor calidad".
Lo novedoso e importante de este modelo es que requiere un enfoque de curso de vida para prevenir la demencia, considerando que los factores de riesgo y su contribución al riesgo de demencia difieren a lo largo de la vida.
Por otra parte, calcula la contribución de los factores de riesgo emergentes que no fueron considerado antes, como la pérdida auditiva y el aislamiento social.
| Los 9 factores de riesgo incluidos en el modelo |
Factores de vida temprana (edad <18 años)
1. Educación
Factores de la mediana edad (edad 45-65 años)
2. Pérdida auditiva
3. Hipertensión
4. Obesidad
Factores de vida tardía (edad> 65 años)
5. Fumar
6. Depresión
7. Inactividad física
8. Aislamiento social
9. Diabetes
Este nuevo modelo halló que más de un tercio de los casos de demencia son potencialmente prevenibles; el conjunto de los 9 factores dan cuenta del 35% del riesgo de la población. Aunque es imposible eliminar por completo estos riesgos, la evidencia de que hasta el momento, la incidencia de demencia se ha reducido casi un 20% sugiere fuertemente que las estrategias preventivas tienen el potencial de retrasar o prevenir la demencia.
“Nos sorprendió descubrir que la pérdida auditiva era el factor de mayor contribución”, expresan los autores, lo que fue explicado por su estrecha asociación con la demencia, casi duplicando el riesgo, y por lo común que es la pérdida auditiva.
En general, acotan “encontramos que los objetivos de intervención más prometedores fueron el aumento de la educación en la vida temprana, el aumento de la actividad física y el mayor compromiso social, con la reducción del tabaquismo y, el tratamiento de la hipertensión, la diabetes y la discapacidad auditiva. Es poco probable que este modelo sea dañino y también beneficiaría de otras maneras a las personas.
| Recomendaciones de intervención y cuidados para personas con demencia y sus familias |
Un requisito previo para acceder a las intervenciones es el diagnóstico, sobre todo si es oportuno, ya que permite acceder a la a atención en el momento indicado. La Comisión destaca que aunque la enfermedad subyacente no es curable, muchos síntomas de demencia son ahora manejables, por lo que, con un buen cuidado de la enfermedad, el curso de la demencia y sus síntomas cambian.
Los autores sostienen que el cuidado adecuado de la demencia debe ser personalizado, lo que significa que las personas con demencia y sus familias necesitan tener sus servicios médicos, sociales y atención de apoyo evaluados y reevaluados a través del tiempo, según van cambiando. Deben adaptarse a las necesidades culturales, preferencias y prioridades del individuo.
Los inhibidores de la colinesterasa se usan rutinariamente para tratar los síntomas cognitivos, y aunque no cambian la neuropatología de la enfermedad, tienen un efecto clínicamente pequeño pero importante sobre la cognición y la función, en todos los grados de severidad de la enfermedad de Alzheimer; también son efectivos en la demencia con cuerpos de Lewy. Las dosis óptimas también benefician los cambios globales y las actividades de la vida diaria.
Los cuidadores familiares de personas con demencia están en mayor riesgo de experimentar depresión; ~40% están en mayor riesgo de desarrollar síntomas clínicamente significativos de depresión y ansiedad. Es importante tratar los trastornos psicológicos de los cuidadores, en particular la depresión. Por otra parte, la angustia del cuidador predice la ruptura de la atención, la admisión en una residencia para de ancianos y el aumento del riesgo de abuso del anciano.
Hay intervenciones efectivas como Strtegies for RelaTives (START) (Estrategias para familiares); Resources for Enhancing Alzheimer’s Caregiver Health intervention (REACH) (Recursos para Mejorar la Intervención de Salud del Cuidador de Alzheimer), que disminuyen el riesgo de depresión de los cuidadores y, por lo tanto, deben estar disponibles.
Las personas con demencia y sus familias también necesitan oportunidades para discutir sus puntos de vista sobre los planes futuros, teniendo en cuenta la pérdida de la capacidad que se asocia con la demencia más grave. Los profesionales de la salud deben discutir estos puntos de vista en una etapa temprana, con el fin de maximizar el compromiso de las personas con demencia.
Los síntomas neuropsiquiátricos en la demencia son comunes y afectan a casi todas las personas en algún momento de la enfermedad. Estos síntomas aumentan la gravedad de demencia y la angustia de los cuidadores familiares y, a menudo, significa el fracaso de la atención en el hogar. Pueden tener muchas causas y suelen presentarse agrupados, por lo tanto, es importante que sean evaluados.
La Comisión publicó algoritmos que incorporan estrategias para el manejo de estos síntomas, en particular la agitación, el mal humor y la psicosis. En general se aplican en el nivel psicológico, social y ambiental mientras que el tratamiento farmacológico se reserva para los síntomas graves.
Una contribución importante de la Comisión es la provisión de una guía para médicos y profesionales afines a la demencia, describiendo los principios y enfoques clave para evaluar y tratar a cada uno de estos síntomas.
El informe destaca que las personas con demencia son vulnerables a los riesgos, incluida el abandono de su persona, la vulnerabilidad (incluida la explotación), la administración del dinero, la conducción de vehículos o el uso de armas.
Es esencial la evaluación y el manejo de los riesgos en todas las etapas, equilibrando la gravedad del riesgo con el derecho de la persona a la autonomía. Dado que la demencia acorta la vida útil y un tercio de las personas mayores muere con demencia, la Comisión recomienda que los profesionales que trabajan en los cuidados al final de la vida consideren si su paciente sufre demencia, ya que es posible que no pueda tomar decisiones o expresar sus necesidades y deseos.
Las intervenciones tecnológicas tienen el potencial de mejorar la atención, ayudar a los pacientes a vivir en lugares seguros y ambientes estimulantes, pero se necesita precaución para que estas intervenciones sean más un beneficio específico que el reemplazo del contacto social.
| Conclusiones |
La Comisión Lancet enfatiza lo que se puede hacer actualmente para prevenir e intervenir la demencia. Los hallazgos clave de la Comisión muestran que una gran proporción de demencias es prevenible y que "actuar ahora" tendrá un gran beneficio para las sociedades y los individuos en todo el mundo.
Se presenta un enfoque sobre el curso de vida, acomodando la exposición a factores de riesgo específicos a lo largo de toda la vida, que invita a pensar que "nunca es demasiado temprano ni demasiado tarde" para prevenir la demencia.
El informe también aborda los importantes desarrollos en intervenciones que deberían ser ofrecidos en forma rutinaria.
En palabras de los autores: “hemos hecho un progreso significativo; nos estamos acercando a una atención de la demencia mucho más segura, de alta calidad y ampliamente accesible.”
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti