Un estudiante universitario sano de 19 años declara que es transgénero y quiere comenzar la terapia hormonal. El sexo registrado al nacer es femenino, pero nota haberse identificado como un niño desde que tiene memoria.

Más recientemente, sus objetivos de tratamiento se han vuelto más claros, incluyendo el deseo de comenzar el tratamiento y presentarse como hombre. No tiene problemas de salud médica o conductual y no toma medicamentos. ¿Cómo se aconsejaría a este paciente?

"Identidad de género" es el término utilizado para describir el sentimiento de una persona de ser hombre, mujer, ninguno o alguna combinación de ambos (Tabla 1). Los términos "transgénero", "transexual", "trans", "género no binario", "género incongruente "y "género queer" son adjetivos para personas con identidades de género que no están alineadas con el sexo registrado al nacer. "Cisgénero" es el término utilizado para personas que no son transgénero, es decir, personas cuyo sexo registrado al nacer se alinea con su identidad de género.

Los hombres transgénero tienen identidad de género masculino y se registraron como mujeres al nacimiento. Las mujeres transgénero tienen identidad de género femenino y se registraron al nacer como hombres. Las personas de género no binario no se identifican como hombres ni como mujeres o tienen características de ambos sexos.

La expresión del género se relaciona con la forma en que una persona comunica su identidad de género. Los esfuerzos para alinear las características físicas con la identidad de género puede denominarse transición, afirmación de género o confirmación de género.

La disforia de género es un diagnóstico de salud mental que describe las molestias sentidas por algunas personas cuando la identidad de género y el sexo registrado al nacer no se alinean. No todas las personas transgénero tienen disforia. Sin embargo, muchas compañías de seguros de EE. UU. requieren un diagnóstico de disforia de género para el reembolso de intervenciones médicas y quirúrgicas relacionadas con el transgénero.¹

A pesar de que ser transgénero no es una condición de salud conductual, los códigos para el diagnóstico de transgénero están en la sección de salud mental de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (CIE-9), y  Décima Revisión (CIE-10). El plan para la CIE-11 es agregar el término "incongruencia de género" a una nueva sección de salud sexual y eliminar el término "disforia de género” del documento.²

Aunque los mecanismos que informan la identidad de género son desconocidos, los datos actuales sugieren una base biológica programada desde el nacimiento.^3-9 Por ejemplo, hay informes de personas intersexuales con cromosoma XY criadas como mujeres que informan identidad de género masculina,^4,5 y hermanos gemelos idénticos de personas transgénero más tendientes que los hermanos gemelos fraternos de personas transgénero a ser transgénero.⁶ También se han reportado asociaciones entre la anatomía del cerebro y la identidad de género.⁹

Datos del 2016 del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Conductuales de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) sugieren que en los Estados Unidos aproximadamente el 0,6% de los adultos, o 1.4 millones de personas, se identifican como transgénero.¹⁰ Muchas personas transgénero experimentan barreras para el acceso a la atención médica y maltrato médico.^11-14

Se cree que estas barreras a la atención juegan un papel importante en las disparidades de salud entre las personas transgénero y Cisgénero, con tasas más altas de abuso de sustancias, infección, condiciones de salud mental, y cáncer en personas transgénero.^11,12,15-17 La mejora en el acceso a la atención médica requerirá la participación de profesionales más generales de entornos especializados.¹⁸

> Presentación y evaluación

Los niños pueden etiquetar los géneros y articular la identidad de género a los 2 años de edad.¹⁹ En encuestas, hasta el 2,7% de los niños pueden reportar incongruencia de género,²⁰ pero muchos de esos niños no continúan haciéndolo más tarde en la vida.²¹

La mayoría de las personas transgénero se presentan ante los médicos en la adolescencia tardía o la edad adulta. Mientras que la presentación tardía resulta de la incapacidad para articular la identidad de género, la falla para reconocer la incongruencia de género, o la presión externa para conformarse no es conocida.

El deseo de evitar la "pubertad equivocada" puede ser el catalizador para que algunos adolescentes informen su incongruencia de género si no lo habían hecho antes.²² En retrospectiva, muchas personas transgénero informaron que la conciencia sobre su incongruencia de género comenzó antes de la pubertad.

La identidad transgénero se establece en base a la historia; la incongruencia de género debe ser persistente, y estar típicamente presente por años.²³

Además de obtener una historia social y sexual, junto con la detección de infecciones si se justifica por la historia sexual, el examen clínico de pacientes transgénero debe incluir la evaluación de ansiedad, depresión y tendencias suicidas, que son más comunes entre personas transgénero que en personas cisgénero.²⁴

Cualquier profesional capaz de identificar condiciones de salud mental que pueden confundir la evaluación puede determinar si un paciente adulto cumple con los criterios para el tratamiento.²⁵ En raras ocasiones, los pacientes que se presentan como transgénero en realidad tienen trastorno obsesivo compulsivo²⁶ o una psicosis bien enmascarada.

Los profesionales de atención de salud mental deben participar en la evaluación de adultos si se sospecha o identifica una condición de salud mental y participar rutinariamente en la evaluación de niños y adolescentes, que pueden articular una  identidad de género más heterogénea.²⁵

No todas las personas transgénero buscan intervención médica. En una encuesta en línea, poco más de la mitad de las personas transgénero encuestadas informaron haber buscado tratamiento hormonal o quirúrgico.²⁷

Existen varios criterios para la prescripción de tratamiento hormonal. Estos incluyen la incongruencia de género persistente, la capacidad de tomar decisiones de tratamiento informadas y el control razonable de las condiciones asociadas a la salud mental.

> Terapia hormonal transfemenina (de hombre a mujer)

Los objetivos terapéuticos convencionales para el tratamiento hormonal en transfemeninas son reducir el crecimiento del vello facial, inducir el desarrollo de los senos e inducir la redistribución de grasa y músculo a un patrón más femenino. El inicio de la terapia hormonal después la pubertad no afectará la altura ni la voz. Dado que el vello terminal en la cara continúa creciendo sin estimulación androgénica, las mujeres transgénero pueden requerir electrólisis o depilación láser.

En ausencia de datos, la estrategia habitual implica el uso de información fisiológica conocida como un objetivo sustituto para alcanzar niveles hormonales que coincidan con la identidad de género, moviendo los niveles de testosterona del rango masculino (300 a 1000 ng por decilitro) al rango femenino (<50 ng por decilitro) y los niveles de estradiol objetivo en el rango de 100 a 200 pg por mililitro mientras se evitan niveles suprafisiológicos (> 200 pg por mililitro). Los estudios observacionales sugieren que los cambios físicos deberían ser anticipados en 6 a 18 meses.

Aunque la orquiectomía es el medio más efectivo para disminuir los niveles de testosterona, muchas mujeres transgénero optan en su lugar por el tratamiento médico.²⁸

Los estrógenos suprimen la producción de andrógenos a través de un mecanismo de retroalimentación central mientras se induce la feminización y se protege la salud ósea. Los clínicos deberían considerar las contraindicaciones relativas a la terapia con estrógenos que pueden afectar las decisiones de tratamiento, incluyendo antecedentes de cáncer de mama, tromboembolismo venoso, enfermedad cardiovascular o cerebrovascular.

Datos derivados en gran medida de muestras de conveniencia²⁹ sugieren que las mujeres transgénero que reciben terapia hormonal puede estar en mayor riesgo de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio^30,31 en comparación con las tasas esperadas entre personas cisgénero. Se desconoce si estos riesgos son mayores que los reportados entre mujeres cisgénero posmenopáusicas que toman estrógenos exógenos.

Los datos de mujeres transgénero son insuficientes para informar asociaciones entre el riesgo de trombosis y las dosis de hormonas, niveles sanguíneos de hormonas, vía de administración o duración de la terapia.

Sin embargo, la extrapolación de datos de estudios observacionales de mujeres cisgénero posmenopáusicas pueden apoyar la estrategia de reducir la dosis de estrógeno o cambiar a preparaciones transdérmicas de estrógeno en mujeres transgénero de una edad similar.^32,33

Ni la Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero (APMST) ni la Sociedad de Endocrinología recomiendan el uso de etinilestradiol porque parece ser particularmente trombogénico.^23,25,34 El tratamiento en general incluye otros agentes reductores de testosterona que permiten dosis más bajas de estrógenos. Las terapias estrogénicas y antiandrogénicas se inician juntas.

Los agentes coadyuvantes utilizados más frecuentemente para reducir los niveles de andrógenos son la espironolactona (diurético ahorrador de potasio), que bloquea la acción del andrógeno en su receptor y disminuye los niveles de testosterona^35,36; el acetato de ciproterona (una progestina), que es popular en Europa; y los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). La espironolactona a menudo se administra a una dosis mayor para esta indicación que para el tratamiento de la hipertensión.

El acetato de ciproterona puede suprimir a las gonadotropinas y actúa como un antagonista del receptor de andrógenos. Los agonistas de la GnRH suprimen los niveles de testosterona pero generalmente se consideran como terapia de segunda línea debido a su alto costo. Mientras que otras progestinas (ej., acetato de medroxiprogesterona y progesterona micronizada) pueden suprimir a las gonadotropinas y, por lo tanto, la secreción de testosterona, no son recomendadas por la Sociedad de Endocrinología.

El acetato de medroxiprogesterona ha sido asociado con un riesgo elevado de cardiopatía y cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas que toman estrógenos conjugados,³³ y existe la preocupación de que el riesgo pueda extenderse a otras progestinas. Aunque el finasteride, un inhibidor de la  5-alfa-reductasa 2, inhibe la conversión de testosterona a una dihidrotestosterona más potente en algunos tejidos (ej., próstata y cuero cabelludo), no se considera útil si los niveles de testosterona ya están en el rango femenino.

Una preocupación reportada con la terapia hormonal en las mujeres transgénero es el aumento de los niveles de prolactina (y el potencial para el desarrollo de un prolactinoma).

Por lo tanto, se recomienda el monitoreo de los niveles de prolactina.²⁵ Sin embargo, los informes de elevación de los niveles de prolactina se limitan a las clínicas que usan regímenes de estrógeno-ciproterona. Hallazgos de un estudio retrospectivo con 98 pacientes que recibieron un régimen de estrógeno-espironolactona no mostró ningún caso de niveles elevados de prolactina en hasta 6 años de seguimiento.³⁷

> Terapia hormonal transmasculina (de mujer a hombre)

Un objetivo convencional en la terapia hormonal transmasculina es provocar cambios físicos que emparejen la identidad de género a través de la administración de testosterona,³⁸ elevando los niveles hormonales al rango fisiológico masculino (300 a 1000 ng por decilitro).

Después de aproximadamente 3 a 6 meses de tratamiento, los hombres transgénero pueden anticipar el cese de las menstruaciones, el desarrollo de una voz más profunda, y el aumento del vello facial y corporal, la masa muscular y el deseo sexual. El acné puede desarrollarse o empeorar transitoriamente y debe tratarse si molesta. Pueden ocurrir otros cambios durante períodos mayores de tiempo, como el desarrollo de un patrón de cabello masculino y el agrandamiento del clítoris.

Los regímenes incluyen parches, geles y ésteres de testosterona. Los ésteres de testosterona inyectables se administran cada vez más por vía subcutánea en lugar de intramuscular porque pueden lograse niveles terapéuticos con mayor confort del paciente.³⁹ El uso de parches para la piel puede verse limitado por las reacciones pruriginosas asociadas.

La testosterona de larga duración (undecanoato de testosterona) está disponible, pero las preocupaciones sobre los riesgos relacionados con microembolismo de aceite a nivel pulmonar y anafilaxia han provocado la necesidad de una evaluación de riesgos y estrategia de mitigación para su uso en los Estados Unidos.

Los parches de testosterona bucal también están disponibles pero son difíciles de utilizar. Faltan datos para sugerir una superioridad relativa de las opciones de tratamiento con testosterona. Los niveles objetivo son más fáciles de lograr con terapia parenteral, pero la terapia transdérmica puede alcanzar niveles más uniformes.

Los andrógenos estimulan la eritropoyesis. Los andrógenos exógenos pueden asociarse con policitemia, particularmente en personas con otros factores de riesgo para un hematocrito elevado, como la apnea del sueño. El hematocrito debe ser monitoreado y, si es elevado, se deben investigar posibles explicaciones alternativas.

Las dosis de andrógenos se pueden ir disminuyendo siempre y cuando no haya consecuencias adversas por la reducción de la dosis, como la reanudación de la menstruación. Datos de estudios transversales y de cohorte no han mostrado un patrón consistente de cambios en los niveles de lípidos o aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular entre hombres transgénero que reciben tratamiento con andrógenos.^29,30

Aunque las guías tienen en cuenta la preocupación sobre el aumento del riesgo de cáncer de mama o de endometrio en asociación con la terapia con andrógenos y sugieren que los profesionales consideren la histerectomía en pacientes transmasculinos para evitar el riesgo de cáncer de endometrio,²⁵ no hay datos que respalden la existencia de tales riesgos.^29,40

> Monitoreo de las terapias transfemenina y transmasculina

Las guías de la Sociedad de Endocrinología sugieren el monitoreo de los niveles hormonales en pacientes transgénero con cada ajuste de la dosis hormonal (aproximadamente cada 3 meses durante el primer año).

Una vez que se alcanzan los niveles objetivo, deben  monitorearse una o dos veces al año o cuando se cambia la dosis. Los médicos también deben preguntar a los pacientes sobre las interacciones sociales con la familia, amigos y compañeros de trabajo para ayudar a determinar la necesidad de apoyo de salud mental.

Faltan datos específicos de personas transgénero con respecto al monitoreo de las medidas preventivas de salud. Los clínicos deben seguir las estrategias para las personas cisgénero.

Los pacientes transgénero deben someterse a una  prueba de densidad mineral ósea si han tenido períodos prolongados de hipogonadismo o si tienen otros factores de riesgo para fracturas osteoporóticas que garantizarían tal investigación en la población general.^41,42 Del mismo modo, debe realizarse el cribado de rutina para cáncer en los tejidos y órganos presentes de acuerdo con las guías establecidas para la población general.²⁵

> Fertilidad

La terapia hormonal específica transgénero puede reducir la fertilidad. La cirugía de reconstrucción genital que incluye la extracción de gónadas puede destruir el potencial reproductivo por completo. Antes de comenzar cualquier tratamiento, los pacientes deben ser alentados a considerar la preservación de la fertilidad.⁴³ Las mujeres transgénero pueden considerar la criopreservación de esperma⁴⁴ y los hombres transgénero la criopreservación de ovocitos o embriones.

La preservación de embriones es un procedimiento más establecido,^43,44 pero los costos de criopreservación de ovocitos y embriones son altos. Se ha realizado recolección de ovocitos en hombres transgénero que tienen ovarios intactos mientras continúan el tratamiento con testosterona. El manejo es más complicado con los niños transgénero, que pueden tener dudas sobre su futuro interés en la fertilidad y pueden no haber desarrollado gametos que sean adecuados para su almacenamiento.

> Tratamiento médico de jóvenes transgénero

Aunque una discusión detallada sobre la juventud transgénero está más allá del alcance de esta revisión, se deben considerar las siguientes recomendaciones. Los niños que se presentan para evaluación de la identidad transgénero deben evaluarse también para trastornos del estado de ánimo existentes; el riesgo de suicidio es mayor en estos niños que en sus pares cisgénero.⁴⁵

El momento de la transición social (presentación del género en público) debe discutirse. La intervención médica no está indicada antes de la pubertad porque los niveles de estrógeno y testosterona no son apreciables hasta ese momento. En un estadio de Tanner 2 (comienzo de la pubertad) se pueden utilizar bloqueantes reversibles de la pubertad, como los agonistas de GnRH.

Bajo el cuidado de un equipo multidisciplinario, los jóvenes con identidad de género bien establecida que es incongruente con el sexo registrado al nacimiento pueden comenzar la terapia hormonal. Los adolescentes que se presentan después de la pubertad pueden tratarse con  hormonas esteroides sexuales, con dosis ajustadas a niveles adultos.

> Opciones quirúrgicas específicas para personas transgénero

Entre las personas transgénero tratadas médicamente, las encuestas sugieren que aproximadamente la mitad busca procedimientos quirúrgicos específicos de transgénero, aunque estos  datos están limitados por la posibilidad de sesgo de selección.^27,46

Los planes pueden cambiar con el tiempo, entonces los profesionales deben revisar las opciones con los pacientes transgénero periódicamente. Aunque la terapia hormonal no es un requisito previo necesario para la cirugía, para aquellos pacientes que la reciben las guías de la APMST y de la Sociedad de Endocrinología recomiendan el aplazamiento de procedimientos quirúrgicos distintos a la cirugía transmasculina de tórax hasta que las personas transgénero hayan completado al menos 1 año de tratamiento hormonal.^23,25  Las opciones quirúrgicas se revisan en la Tabla 2.

Las consecuencias a largo plazo de la terapia hormonal en personas transgénero y la mejor estrategia para su vigilancia siguen sin estar claras. Faltan estudios que comparen los efectos de los diferentes regímenes médicos y que definan estrategias para monitorear a los pacientes.

Por ejemplo, la medición de estradiol solo en mujeres transgénero no refleja los niveles de otros estrógenos que pueden estar presentes (por ejemplo, la estrona producida por el hígado después de la ingesta oral de estradiol). Algunas personas eligen dosis hormonales más bajas (por ejemplo, porque se identifican como no binarios); se desconoce si dosis más bajas se asocian con pérdida ósea.

Tanto la Sociedad de Endocrinología como la APMST proporcionan guías para la atención médica de las personas transgénero.^23,25 Las recomendaciones actuales son generalmente consistentes con estas pautas, con algunas distinciones.

Mientras que la guía revisada de la Sociedad de Endocrinología ya no exige que los profesionales de salud mental determinen la identidad de género en adultos, la guía todavía expresa su preferencia por la participación de estos profesionales al hacer esa evaluación; en ausencia de más datos, los autores de esta revisión no expresan tal preferencia para los adultos a menos que haya evidencia de problemas de salud mental.

La guía de la Sociedad de Endocrinología también recomienda el monitoreo de los niveles de prolactina en mujeres transgénero y considerar la histerectomía en hombres transgénero como profilaxis para el cáncer. Sin embargo, hay nuevos datos que sugieren que estos procedimientos pueden no ser necesarios.^27,37,42

El paciente descripto en la viñeta es un hombre transgénero interesado en la terapia hormonal. Después de establecer que la identidad de género ha sido persistente y que el paciente es competente para tomar decisiones médicas, el profesional debe revisar las expectativas del paciente con respecto a la terapia hormonal, así como su interés en la fertilidad y en la cirugía.

Debe garantizarse la detección por parte del médico o de un consultor de salud mental de condiciones de salud mental que pueden confundir la evaluación de la identidad de género o complicar el manejo del paciente. Luego debería revisarse con el paciente los beneficios esperados y los riesgos potenciales de la terapia hormonal junto con una línea de tiempo de cuando se pueden esperar cambios.

Los autores de la revisión comienzan típicamente con la autoadministración subcutánea semanal de 50 mg de un éster de testosterona después de que el paciente ha recibido entrenamiento en la clínica.

Los objetivos habituales para el ajuste de la dosis incluyen finalizar las menstruaciones mientras se mantiene el nivel de testosterona en el rango normal, mantener el hematocrito por debajo de 50%, y tratar el acné, si está indicado. Además, si el paciente expresa interés, pueden discutirse los  procedimientos quirúrgicos específicos y sus desafíos. La cirugía para extracción de los órganos reproductivos debe tener lugar solo después de que el paciente ha considerado las implicaciones para su fertilidad.

Tabla 1. Definiciones

Tabla 2. Opciones quirúrgicas para pacientes transgénero

El término "transgénero" describe a las personas con identidad de género no alineada con el sexo registrado al nacer; la expresión del género se relaciona con la forma en que una persona comunica su identidad de género. Esto puede acompañarse de disforia de género, un diagnóstico que describe las molestias sentidas por algunas personas cuando la identidad de género y el sexo registrado al nacer no se alinean.

Las personas transgénero enfrentan frecuentemente barreras a la atención médica y maltrato médico y social; esto lleva a evitar la consulta y aumenta los problemas de salud mental, entre otras cuestiones.

Resulta fundamental que las personas transgénero sean abordadas por un equipo multidisciplinario que sea capaz de establecer la persistencia de la identidad de género, que esté atento a las expectativas del paciente y capacitado para informar sobre las opciones de tratamiento médico y quirúrgico disponibles, y sobre todo que acompañe al individuo en su proceso de transición mientras se alinean sus características físicas con la identidad de género.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol