La excitación emocional excesiva puede afectar la capacidad de las personas para funcionar y alcanzar sus objetivos. Esto es especialmente cierto cuando esta mayor excitación surge de un estímulo emocional que es irrelevante para los objetivos actuales y, por lo tanto, debería ignorarse (Ochsner et al., 2012).

Una población clínica que aún no se ha investigado en el contexto de la regulación emocional comprende pacientes con hipertensión esencial (EH). La EH se define como la presión arterial sistólica (PA) superior a 140 mmHg y / o la presión diastólica superior a 90 mmHg (James et al., 2014). La EH es el factor de riesgo más importante para las enfermedades cerebrovasculares, una de las principales causas de muerte en las sociedades industrializadas (Mendis et al., 2011; Mozaffarian et al., 2016).

Las complicaciones frecuentes de la EH incluyen enfermedad coronaria aterosclerótica, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular, enfermedad de Alzheimer y enfermedad renal crónica, y por lo tanto constituyen una causa principal de discapacidad grave y muerte prematura (Mendis et al., 2011; James et al., 2014; Mozaffarian et al., 2016).

Los pacientes con EH exhiben reacciones "exageradas" a estímulos emocionales y estresantes (Jern et al., 1995; Deter et al., 2007), así como altos niveles de ansiedad (Liu et al., 2017).

La evidencia reciente sugiere además que los pacientes con EH exhiben una estructura, función y conectividad alteradas dentro de una red neuronal que se ha asociado con la regulación emocional, que incluye regiones prefrontales y límbicas (definidas como la amígdala, la ínsula y la corteza cingulada; Gianaros y Sheu, 2009 ; Jennings y Zanstra, 2009).

En conjunto, estas diferentes líneas de investigación sugieren posibles anormalidades entre los pacientes con EH en la disfunción inhibitoria neurocognitiva, en relación con la regulación de las emociones, la depresión, la ansiedad, la regulación del estrés y los procesos de control de las emociones. Sin embargo, hasta la fecha, muy poca investigación ha examinado posibles déficits en los mecanismos de control cognitivo, que pueden ser la base de las anormalidades relacionadas con la emoción antes mencionadas en EH.

Comportamiento emocional deficiente en la hipertensión esencial

La investigación ha establecido que la tendencia a mostrar respuestas cardiovasculares aumentadas al estrés y las situaciones aversivas predice el desarrollo posterior de EH (Matthews et al., 2004; Gianaros y Sheu, 2009; Gianaros et al., 2012). Dichas respuestas incluyen elevaciones de la PA que son más altas de lo que se requiere para una reacción motora adaptativa a posibles estresores (Lang et al., 1998, 2000).

Los investigadores han postulado que estas respuestas cardiovasculares "exageradas" pueden ser causadas por circuitos neuronales anormales relacionados con el control vascular y la reactividad al estrés, que eventualmente influyen en los núcleos del tronco encefálico que controlan el movimiento del sistema nervioso autónomo hacia el miocardio y la vasculatura (Gianaros y Sheu, 2009; Gianaros et al. al., 2012).

Los pacientes con EH exhiben anormalidades estructurales y funcionales en redes neuronales que incluyen regiones frontoparietales, límbicas y del tronco encefálico (Gianaros y Sheu, 2009; Gianaros et al., 2009; Jennings y Zanstra, 2009). Los estudios iniciales en individuos sanos demuestran una relación entre las reacciones de la presión arterial aumentadas y la activación neuronal exagerada en las regiones límbicas y del tronco encefálico en respuesta al estrés mental (Gianaros y Sheu, 2009; Gianaros et al., 2012).

Con base en estos estudios, los investigadores han sugerido que la anormalidad cerebral en grupos con alto riesgo de desarrollar EH está relacionada con respuestas de presión arterial exageradas al estrés, que pueden desempeñar un papel causal en el desarrollo de la EH (Jennings y Zanstra, 2009). Especulan que tales respuestas cardiovasculares "exageradas" recurrentes pueden promover cambios estructurales en los tejidos vasculares y, en consecuencia, conducir al desarrollo de EH (Gianaros y Sheu, 2009).

Ansiedad y depresión aumentadas en la hipertensión arterial esencial

La asociación entre el estrés crónico y la HE está bien establecida (Lucini et al., 2005; Huang et al., 2013). Los estudios epidemiológicos han encontrado que la asociación entre ansiedad e EH es bidireccional, por lo que las personas con EH tienen más probabilidades de tener ansiedad y viceversa (Ginty et al., 2013; Liu et al., 2017).

También hay evidencia de una relación entre la depresión y la EH (Davidson et al., 2000; Ginty et al., 2013). La depresión está asociada con cambios en la regulación autónoma del corazón que también están asociados con EH (Grippo y Johnson, 2009). Además, los síntomas depresivos están relacionados con factores inflamatorios (Howren et al., 2009) que pueden afectar el desarrollo de EH (Montecucco et al., 2011).

En consecuencia, el tratamiento integrado para la depresión y la EH ha provocado una disminución de la presión sanguínea y menos síntomas depresivos, en comparación con el tratamiento habitual de la EH (Bogner et al., 2013; McClintock y Bogner, 2017).

Sin embargo, las observaciones de la asociación de EH con la ansiedad y la depresión son inconsistentes (Cheung et al., 2005; Hildrum et al., 2011; Wiltink et al., 2011). Por lo tanto, es crucial investigar más a fondo y arrojar luz sobre los mecanismos subyacentes.

¿Las reacciones emocionales anormales en la hipertensión arterial esencial están mediadas por mecanismos de inhibición neurocognitiva disfuncionales?

Los estudios con poblaciones clínicas y subclínicas que muestran síntomas de ansiedad y depresión apuntan a déficits en los sistemas de inhibición y control.

Se han sugerido mecanismos inhibitorios disfuncionales como déficits subyacentes de control cognitivo en la depresión (Goeleven et al., 2006; Owens et al., 2013) y la ansiedad (Berggren y Derakshan, 2014). En consecuencia, las anormalidades en las vías neurales prefrontal-límbicas se han demostrado tanto en la depresión (Drevets, 2000) como en la ansiedad (Bishop, 2008).

Por ejemplo, la activación frontal y límbica durante la implementación de la inhibición cognitiva (manipulada por una tarea Go / No-Go) predijo una mejora posterior al tratamiento de los síntomas de depresión (Langenecker et al., 2007).

¿Disfunciones inhibitorias neurocognitivas similares median reacciones de PA anormalmente aumentadas?

Hasta la fecha, la mayoría de las investigaciones que examinan los mecanismos responsables de la EH se han centrado en el sistema nervioso periférico y la PA periférica (Jennings y Zanstra, 2009). Sin embargo, estudios recientes apuntan a deficiencias en los factores reguladores centrales, como el control central de la función barorreceptora y los mecanismos de regulación dentro de las áreas del cerebro medio (Gianaros y Sheu, 2009; Jennings y Zanstra, 2009; Gianaros et al., 2012).

Además, las anormalidades cerebrales como el flujo sanguíneo cerebral alterado, las hiperintensidades de la materia blanca, la disminución del volumen de la materia gris y la atrofia cerebral también se asocian con EH (para revisión, ver Jennings y Zanstra, 2009).

La evidencia adicional muestra que la EH está relacionada con el deterioro cognitivo, los déficits en la función ejecutiva y la velocidad de procesamiento, así como la demencia (Hughes y Sink, 2016).

Hay evidencia de anormalidades en las vías neuronales prefrontal-límbicas entre los pacientes con EH y aquellos con alto riesgo (Gianaros et al., 2009, 2012). La evidencia adicional muestra que las medidas de la PA aórtica y periférica central están relacionadas con las funciones cognitivas (Hughes y Sink, 2016; Aronow, 2017).

Un gran estudio de muestra (N = 493) encontró que una PA más alta estaba relacionada con el deterioro en varios procesos cognitivos, entre ellos el procesamiento de Stroop de palabras de color más pobre, que se usa comúnmente para evaluar la capacidad de inhibir la interferencia cognitiva (Pase et al., 2013 )

En conjunto, estos estudios sugieren indirectamente que los mecanismos de control inhibitorios neurocognitivos deficientes pueden formar la base de las reacciones emocionales anormalmente aumentadas observadas en grupos con alto riesgo de desarrollar EH.

En un primer intento de examinar si los mecanismos de control inhibitorios influyen en las reacciones de BP entre voluntarios sanos y determinar la base neural de esta modulación, Okon-Singer et al. (2014) manipularon la atención para distraer imágenes altamente aversivas mientras medían simultáneamente la activación neural usando fMRI y la PA periférica.

Los resultados demostraron que la atención modula la PA y las reacciones neuronales a los estímulos aversivos en una red que incluye regiones prefrontales, parietales, límbicas y del tronco encefálico que se demostró anteriormente que están relacionadas tanto con el control de las emociones como con la reactividad de la PA.

Estos resultados indican que los mecanismos de control neurocognitivo modulan las reacciones a la PA entre individuos sanos e indirectamente sugieren que las anormalidades en estos sistemas pueden ser la base de las reacciones emocionales anormales a la PA (Okon-Singer et al., 2014).

Con base en estos hallazgos, es posible hipotetizar que entre los pacientes con EH, las anormalidades en las áreas prefrontales y parietales asociadas con el control inhibitorio producen déficits en la regulación de las emociones, lo que conduce a una mayor actividad en la amígdala, la ínsula y la corteza cingulada.

Esta actividad aumentada, a su vez, conduce a síntomas elevados de ansiedad y depresión, así como a reacciones de PA exageradas al estrés y estímulos aversivos (ver Figura 1). Sin embargo, esta hipótesis debe tomarse con precaución y examinarse directamente en futuros estudios.

Figura 1. Ilustración esquemática de las hipótesis de las vías neurales en pacientes con hipertensión esencial y grupos con alto riesgo de desarrollar hipertensión. La conectividad hipotética se representa con líneas discontinuas. La conectividad conocida se representa con líneas continuas. Se espera que la activación mejorada en el pulvinar frente a estímulos interpretados como amenazantes produzca una mayor actividad en las regiones límbicas, incluidas la amígdala, la ínsula y las regiones cinguladas, tanto directa como indirectamente, a través de la influencia del pulvinar en la activación inhibitoria disfuncional en la activación prefrontal y prefrontal. zonas parietales. Se espera que esta activación límbica mejorada, a su vez, conduzca a síntomas mejorados de ansiedad, estrés y depresión. Además, se supone que la activación límbica mejorada da como resultado mecanismos cerebrales disfuncionales del tronco encefálico y barorreflejos, que se espera que provoquen reacciones de presión arterial exageradas a estímulos aversivos.

El pulvinar puede desempeñar un papel importante en la regulación aberrante de la emoción en la hipertensión esencial

Los modelos recientes destacan el papel del núcleo pulvinar talámico en la regulación de la emoción, específicamente en la interacción entre la emoción y la atención en los mecanismos de regulación de la emoción temprana (Pessoa, 2017).

Esta visión se basa en dos tipos de evidencia:

1. En primer lugar, el pulvinar tiene conexiones anatómicas sustanciales con regiones cerebrales difusas, incluidas las cortezas retiniana, estriatal y extraestriatal, las cortezas frontal, parietal, orbitaria y temporal, el colículo superior y la amígdala (Grieve et al. al., 2000) y recientemente se sugirió como un nodo central en una red funcional relacionada con las interacciones emoción-cognición (Pessoa, 2017).

Específicamente, si bien el pulvinar se considera un área del cerebro irrelevante para el estudio de la cognición superior y, por lo tanto, a menudo se ignora (Silverstein e Ingvar, 2015), tiene amplias conexiones con áreas visuales y frontoparietales importantes para la atención y la amígdala, que es importante para la emoción (Grieve et al., 2000; Buchsbaum et al., 2006; Tamietto et al., 2012).

La evidencia sugiere que el pulvinar puede desempeñar un papel importante en la orientación selectiva de la atención visual a los estímulos relevantes (Fischer y Whitney, 2012), incluida la atención selectiva a los estímulos emocionales / aversivos (Padmala et al., 2010; Frank y Sabatinelli, 2014).

La conectividad pulvinar también se ha implicado en los procesos emocionales que subyacen a la ansiedad. En un análisis de conectividad efectivo, Tadayonnejad et al. (2016) demostraron una relación causal entre el pulvinar y las áreas visuales y frontales de orden superior entre los participantes con ansiedad social en un paradigma de procesamiento facial emocional.

2. En segundo lugar, existe evidencia de participación pulvinar en tareas emocionales, incluidas tareas que involucran la detección de amenazas. Por ejemplo, Hakamata et al. (2016) mostraron que las personas con sesgo de atención a la información aversiva exhibieron una mayor activación pulvinar con caras temerosas desatendidas que con caras neutrales desatendidas, así como una conectividad efectiva mejorada desde las áreas pulvinar a frontoparietales.

Según los datos de pacientes con lesiones cerebrales, nosotros (Arend et al., 2015) sugerimos que el pulvinar puede determinar si cierto estímulo se considera emocional y, por lo tanto, recibir un procesamiento prioritario. De acuerdo con nuestra sugerencia, Hakamata et al. (2016) concluyeron que el pulvinar puede estar involucrado en la activación de información aversiva desatendida dependiendo del sesgo de atención individual relacionado con la amenaza. Estos investigadores luego agregaron datos para reforzar estos hallazgos (Hakamata et al., 2018). El pulvinar también se ha relacionado con el estrés y el trastorno de estrés postraumático (Drabant et al., 2012; Terpou et al., 2018). La evidencia indirecta indica además que el pulvinar está relacionado con la acción y las reacciones de la PA (Kemper et al., 2001; Renard et al., 2014).

Aunque se cree que el pulvinar desempeña un papel crítico y activo en la EH, los mecanismos subyacentes y los vínculos entre estos hallazgos siguen sin estar claros. Con base en su conectividad anatómica y funcional, planteamos la hipótesis de que el pulvinar puede influir tanto en la PA como en los síntomas de ansiedad y depresión a través de las regiones límbicas (Figura 1).

Específicamente, la activación pulvinar puede conducir a una activación límbica aumentada, lo que a su vez produce comportamientos de ansiedad y depresión más altos, así como reacciones de PA exageradas a estímulos aversivos, posiblemente debido a anormalidades en los mecanismos del tronco encefálico y barorreflejo. Esta hipótesis debe ser examinada directamente en futuros estudios.

Conclusiones y perspectivas

En el presente trabajo, destacamos la brecha en el conocimiento sobre los factores subyacentes a la regulación emocional deficiente en la EH, un contexto que es de alta importancia clínica. Al reunir líneas de investigación separadas pero relacionadas, concluimos que la regulación emocional aberrante en la EH puede compartir mecanismos neurocognitivos comunes con el estrés y la ansiedad. Además, sugerimos que el papel del núcleo pulvinar talámico en EH, ansiedad, estrés y regulación emocional puede ser un área prometedora para la investigación.

Los estudios futuros también pueden investigar individuos con alto riesgo de desarrollar EH, como individuos con prehipertensión o individuos con riesgo genético. De hecho, hallazgos recientes (Schaare et al., 2019) demuestran menor materia gris en regiones talámicas, amígdalas, prefrontales y parietales en prehipertensión. Además, los avances tecnológicos recientes proporcionan métodos continuos no invasivos para medir y analizar la PA, que también pueden ayudar en futuras investigaciones (Wiener et al., 2020).

Esperamos que los estudios futuros aborden estas preguntas, de modo que a largo plazo se puedan desarrollar nuevos tratamientos y ayudar a las personas con EH a combatir de manera más efectiva los factores estresantes de la vida diaria y reducir su impacto en la salud física y mental.