Organización patrocinadora: Grupo de trabajo internacional sobre microangiopatías trombóticas relacionadas con el embarazo.
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Resumen El embarazo y el posparto son períodos de alto riesgo para diferentes formas de microangiopatía trombótica (MAT). Sin embargo, el tratamiento de la MAT asociada al embarazo sigue estando mal definido. Este informe, elaborado por un grupo de trabajo multidisciplinario internacional de obstetras, nefrólogos, hematólogos, intensivistas, neonatólogos y biólogos del complemento, resume el conocimiento actual de estos trastornos potencialmente graves y propone un enfoque clínico práctico para diagnosticar y tratar un episodio de MAT asociada al embarazo. Este enfoque tiene en cuenta el momento de la MAT durante el embarazo o el posparto, los síntomas coexistentes, los análisis de laboratorio de primera línea y la evaluación basada en la probabilidad de las posibles causas de la MAT asociada al embarazo. Sus objetivos son: descartar la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) dentro o fuera, con urgencia, utilizando la prueba de actividad ADAMTS13; considerar trastornos alternativos con características de MAT (preeclampsia / eclampsia; hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, síndrome de plaquetas bajas; síndrome antifosfolípido); sin embargo, en última instancia, para diagnosticar el síndrome urémico hemolítico atípico mediado por complemento (SHUa; un diagnóstico de exclusión). Aunque son poco frecuentes, el diagnóstico de PTT y SHUa asociados con el embarazo y el posparto es fundamental, ya que ambos requieren un tratamiento específico urgente. |
Antecedentes
La microangiopatía trombótica (MAT) refleja un síndrome de lesión endotelial asociado con trombocitopenia, hemólisis mecánica e lesión de órganos (riñón, cerebro, corazón).
Estos hallazgos se pueden observar durante el embarazo, lo que justifica un tratamiento urgente. Ahora, un panel multidisciplinario internacional ha proporcionado una guía práctica para la MAT durante el embarazo, incluida la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y el síndrome urémico hemolítico asociado al embarazo (SUH-p).
Introducción
La microangiopatía trombótica (MAT) es un trastorno potencialmente grave definido por un patrón de lesión de las células endoteliales. El embarazo y el posparto se han reconocido durante mucho tiempo como períodos de alto riesgo para diferentes formas de MAT. En las últimas 2 décadas, se han producido varios avances en la comprensión y, por tanto, el tratamiento de diversas formas de MAT ha mejorado el resultado, incluidas las formas de MAT asociadas con el embarazo y el período posparto.
Esto ha motivado la creación de un grupo de trabajo multidisciplinario internacional de expertos (obstetras, nefrólogos, hematólogos, intensivistas, neonatólogos y biólogos del complemento) en el campo de la MAT que se presenta en el período de embarazo. El presente informe de este grupo tiene como objetivo resumir el conocimiento actual de estos trastornos graves y proporcionar una guía práctica para los médicos.
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Microangiopatía trombótica (MAT) La MAT se define por un patrón patológico; hinchazón y desprendimiento de las células endoteliales de la membrana basal, trombos en la microcirculación y, en el riñón, aspectos de “doble contorno” de la membrana basal glomerular y disolución o atenuación de la matriz mesangial (mesangiólisis); sin embargo, generalmente se diagnostica en función de una tríada clínico-patológica:
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El espectro de MAT asociada al embarazo
La MAT se refiere a un patrón de lesión de las células endoteliales de gravedad variable que afecta preferentemente a los riñones, el cerebro y el corazón. Sin embargo, el diagnóstico se basa con mayor frecuencia en datos clínicos y biológicos que constituyen una tríada clásica de trombocitopenia periférica, anemia hemolítica mecánica y disfunción orgánica, particularmente en el sistema nervioso central (alteración de la conciencia, convulsiones), los riñones (lesión renal aguda [IRA] ) y el corazón (niveles elevados de troponina sérica, isquemia, muerte súbita).
Las causas más frecuentes de anemia hemolítica mecánica y trombocitopenia con afectación de órganos durante el embarazo son la preeclampsia (PE) / eclampsia y hemólisis, el síndrome de enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas (HELLP) (como se ha definido recientemente que forman parte del mismo síndrome con diferente presentación y gravedad. La enfermedad por hígado graso aguda del embarazo también puede tener algunas características de MAT.
Más raramente, la MAT asociada al embarazo se relaciona con el síndrome urémico hemolítico (SUH; MAT con afectación renal predominante) o púrpura trombocitopénica trombótica (TTP ; MAT con predominio hematológico y neurológico). La tríada característica también se puede encontrar en el contexto de enfermedades autoinmunes graves, principalmente el lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome antifosfolípido catastrófico. En este último caso, el síndrome antifosfolípido (SAF) puede conocerse antes del embarazo.
El diagnóstico de MAT asociada al embarazo
La MAT en el embarazo se diagnostica con base en la presencia de un recuento de plaquetas <100 × 109 / L, un nivel de hemoglobina <10 g / dL, un nivel sérico de lactato deshidrogenasa (LDH)> 1,5 límite superior de lo normal, haptoglobina sérica indetectable, negativo directo prueba de antiglobulina de eritrocitos y la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre o características de MAT en la biopsia de riñón (u otro órgano).
El recuento de plaquetas disminuye durante el embarazo normal y aproximadamente el 10% de las pacientes con embarazos sin complicaciones tienen un recuento de plaquetas <150 × 109 / L en el momento del parto. Por lo tanto, un umbral de recuento de plaquetas de <100 × 109 / L es apropiado para el diagnóstico de MAT asociada al embarazo.
La injuria renal aguda (AKI) se encuentra con frecuencia en la mayoría de los tipos de MAT asociada al embarazo, excepto en la TTP. No existe una definición universalmente aceptada de LRA durante el embarazo. Las diversas definiciones disponibles se refieren a las directrices de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) duplicar o aumentar > 26 μmol / L la creatinina sérica. La definición utilizada en este informe se basa en una creatinina sérica > 90 μmol / L y / o un aumento> 25% en comparación con los valores iniciales.
Tratamiento de MAT asociada al embarazo
En la mayoría de los casos, si no en todos, se debe considerar el parto rápido, ya que puede ser suficiente para controlar algunas formas de MAT asociada al embarazo (EP / eclampsia, síndrome HELLP) o al menos ayudar a lograr una remisión más rápida de otros tipos de TMA asociados al embarazo.
Aunque el parto vaginal se puede realizar de forma segura en el entorno de la unidad de cuidados intensivos (UCI), no es el modo habitual de parto en el contexto de MAT asociada al embarazo, especialmente cuando la enfermedad se diagnostica antes de las 37 semanas de gestación.
En la práctica, la mayoría de las mujeres con complicaciones maternas graves tienen un parto por cesárea (80% en pacientes con síndrome HELLP). Durante el tratamiento inicial de MAT asociada al embarazo, y después de las pruebas de sangre iniciales (especialmente las pruebas de sFlt-1 / PlGF y del complemento y ADAMTS-13), se debe iniciar el recambio plasmático en las siguientes situaciones:
(a) En el momento del diagnóstico de MAT en una paciente con presentación atípica de EP / eclampsia o síndrome HELLP, y neurológico (convulsiones, alteración de la conciencia, coma) o cardíaco (niveles elevados de troponina en la detección sistemática, anomalías electrocardiográficas, función cardíaca alterada) que ponen en peligro la vida signos y trombocitopenia potencialmente profunda (<30 g / L): se debe realizar intercambio de plasma como en el caso de TTP58-60 aguda hasta que los resultados de las pruebas ADAMTS13 estén disponibles.
(b) En todos los demás casos, después de 24 a 72 horas de vigilancia estrecha, si no se produce una mejoría de la trombocitopenia y la hemólisis y una disminución> 25% de la creatinina sérica. Durante esta fase inicial (4-5 días) del recambio plasmático, se completa el diagnóstico diferencial y se utiliza el recambio plasmático para tratar una potencial PTT. Una vez que se completa la evaluación diagnóstica, la plasmaféresis continúa solo si se hace un diagnóstico de PTT (y en la rara ocurrencia de CAPS). Si el diagnóstico de SHUa se realiza mediante la exclusión de todos los diagnósticos alternativos, se interrumpe el recambio plasmático y se cambia a los pacientes al tratamiento anti-C5.
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Recomendaciones clave
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Comentario
El panel ha proporcionado una guía práctica para un escenario clínico extremadamente desafiante. El panel también enfatizó que la preeclampsia / eclampsia, HELLP y el hígado graso agudo del embarazo se presentan con características similares, pero el tratamiento aquí generalmente implica un parto urgente.
El panel destacó que la PTT puede presentarse durante el segundo o tercer trimestre, mientras que el p-HUS también puede presentarse en el período posparto. En algunos casos, el embarazo puede desenmascarar presentaciones de TTP hereditario o SUH atípico genéticamente predispuesto.
Por último, el panel brindó asesoramiento para futuros embarazos, y señaló que no hay contraindicaciones para el embarazo en una mujer con SUH atípico, pero se observa una tasa de recurrencia del 25%. En las mujeres con PTT hereditaria, existe un riesgo del 100% de recurrencia, lo que hace necesario realizar infusiones de plasma profilácticas.
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Conclusión Los nuevos avances en el tratamiento del SUH asociado al embarazo y la PTT asociada al embarazo han mejorado claramente las perspectivas de embarazo en pacientes afectadas por estas formas de MAT. El embarazo en estas pacientes sigue siendo de alto riesgo, y es primordial proporcionar información objetiva a la mujer sobre los posibles riesgos y complicaciones, combinada con un estrecho seguimiento multidisciplinario durante el embarazo y el posparto. La guía clínica presentada en este informe probablemente evolucionará en un futuro próximo con la acumulación de nuevos datos sobre MAT asociada al embarazo y la disponibilidad de nuevos tratamientos (nuevos inhibidores del complemento, caplacizumab, ADAMTS recombinante, etc.). El diseño de un registro internacional de MAT asociada al embarazo también ayudará a mejorar nuestro conocimiento de estas graves complicaciones del embarazo. |
*Para acceder al informe completo en idioma inglés haga click aquí