O vício da cocaína é uma ameaça considerável à integridade do sistema cardiovascular. A maioria das visitas aos serviços de emergência relacionadas ao uso de drogas é por motivos cardiovasculares causados ​​pela cocaína. Ao contrário de outras drogas viciantes, a cocaína exerce seus vários efeitos adversos, muitas vezes graves, por meio de numerosas vias fisiopatológicas. O artigo analisou os efeitos cardiovasculares da cocaína e as opções terapêuticas para eles.

O uso de folhas de coca mascadas, seja como estimulante ou como instrumento de comunicação com os deuses, é registrado desde 2500 antes de cristo. A aceitação da cocaína na cultura europeia foi muito mais tarde e foi reativada no final do século 19, quando médicos de prestígio como Sigmund Freud a recomendaram contra a depressão e a indigestão³. Em 1884, a cocaína em pó dissolvida foi aplicada pela primeira vez na córnea de uma rã e pode-se dizer que este foi o nascimento da anestesia local.¹

O uso de cocaína continuou, apesar de ter sido proibido nos Estados Unidos desde 1914, atingindo 2 milhões de pessoas em 2007⁵. Seus muitos efeitos prejudiciais no sistema cardiovascular logo foram reconhecidos. O artigo descreveu o conhecimento atual sobre a complexa relação entre a cocaína e o sistema cardiovascular e tentou fazer recomendações específicas sobre as melhores maneiras de lidar com os efeitos tóxicos da cocaína para o coração.

A cocaína é um alcalóide natural extraído das folhas de Erythroxylum coca, isolado pela primeira vez em 1860⁶. É metabolizado pelas esterases hepáticas e plasmáticas em metabólitos ativos e inativos⁷ que são finalmente excretados na urina⁸. O início e a duração dos efeitos da cocaína dependem da rota de emprego.

Em geral, as vias intravenosa e inalatória (isto é, fumada) têm um início de ação muito rápido (segundos) e uma curta duração (30 min) em relação à absorção pela mucosa (oral, nasal, retal, vaginal)⁹.

A excreção da cocaína e de seus metabólitos é a mesma em qualquer via de ingestão; a meia-vida é de 60-120 minutos e a de seus metabólitos é de aproximadamente 4-7 horas⁷. Essas meias-vidas podem ser consideravelmente prolongadas com doses repetidas¹⁰.

O efeito hemodinâmico da cocaína é dependente da dose:

• Os primeiros efeitos tóxicos induzem taquicardia e hipertensão, estágios avançados mostram mais aumentos na frequência cardíaca e na pressão arterial (PA).

• Nos estágios tardios, encontra-se um efeito depressivo significativo, com bradicardia grave e insuficiência circulatória¹¹. Como alguns metabólitos da cocaína ainda estão ativos, eles podem exercer efeitos cardiovasculares semelhantes aos da droga¹.

A cocaína potencializa os efeitos simpáticos agudos no sistema cardiovascular⁴⁶, com consequente aumento dos efeitos inotrópicos e cronotrópicos e aumento da vasoconstrição periférica. Essa resposta vasoconstritora também é afetada por níveis aumentados de endotelina-1¹⁶, envolvimento de vasorrelaxamento induzido por acetilcolina¹⁷, distúrbio de gerenciamento de cálcio intracelular¹⁹ e bloqueio de óxido nítrico (ON) sintetase¹⁸.

Além disso, descobriu-se que a vasoconstrição de leitos arteriais específicos era induzida pelo efeito de bloqueio dos canais de sódio da cocaína⁴⁴. Em um estudo clínico, a administração intranasal de 2 mg/kg de cocaína produziu um aumento agudo de 10-25% na pressão arterial²³.

Há evidências abundantes da possível indução de hipertensão crônica em viciados em cocaína; induz dano endotelial e aumenta a fibrose vascular⁴⁹. Além disso, hipertrofia cardíaca e fibrose mesangial renal foram demonstradas em autópsias de viciados em cocaína⁵⁰.

No entanto, apenas uma prevalência de 20% de hipertensão crônica foi encontrada em um estudo com 301 viciados em cocaína⁵¹. No estudo CARDIA (Desenvolvimento de Risco de Artéria Coronariana em Jovens Adultos), que investigou os efeitos cardiovasculares distantes da dependência de drogas em 3.848 participantes, não foram encontradas diferenças nas taxas de hipertensão crônica em 1.471 viciados em cocaína por 7 anos em relação aos demais da coorte⁵². Não há dados para explicar essa polêmica.

No International Registry for Aortic Dissection (IRAD), que obteve dados de 17 centros internacionais, a prevalência de viciados em cocaína entre os casos de secção aguda da aorta (DA) foi de apenas 0,5%⁵³, mas dois estudos de centro único^54,55 relataram 37% e 9,8% de prevalência de dependência de cocaína em casos de DA aguda, a maioria em pacientes jovens (idade média de 41 ± 8,8 anos e 47 6,8 anos, respectivamente). A cocaína induziu apoptose celular e necrose no músculo liso vascular com consequente enfraquecimento da parede vascular²⁰.

Estudo ecocardiográfico realizado em dependentes de cocaína mostrou redução da elasticidade aórtica, aumento das dimensões da aorta torácica e rigidez em relação a controles normais⁵⁷. Também é necessário considerar a rota de uso da cocaína. Hue et al.⁵⁴ relatou que 13 de 14 pacientes com DA aguda relacionada à DA fumaram crack.

O rápido início de ação da cocaína fumada desencadeia uma resposta hemodinâmica aguda e sua curta duração de ação induz o uso frequente em intervalos curtos⁵⁸, expondo o paciente a episódios repetidos de estresse hemodinâmico.

O risco de infarto do miocárdio (IM) aumenta em até 24 vezes na primeira hora após o uso abusivo de cocaína.

A isquemia miocárdica induzida por cocaína resulta do aumento da demanda miocárdica de oxigênio como resultado do aumento do efeito inotrópico e cronotrópico¹⁵, que é inadequadamente acompanhado por vasoconstrição coronariana e um estado pró-trombótico.

A aterosclerose acelerada em viciados em cocaína foi demonstrada em um estudo de autópsia que comparou entre não viciados e viciados em cocaína que morreram com trombose coronária aguda²⁷. Observou-se aumento do número de mastócitos por segmento coronariano em dependentes químicos, sugestivo de aumento do estado inflamatório local.

No entanto, não se ajustou entre os grupos devido a um fator de confusão maior, como fumar²⁷. Outro grande estudo de autópsia demonstrou doença da artéria coronária epicárdica em 28% e doença de pequenos vasos em 42% das mortes súbitas relacionadas à cocaína. Um mecanismo incomum de trombose coronária, a erosão da placa, também foi encontrado em viciados em cocaína.²⁸

Considerando o efeito prejudicial que a cocaína pode ter no equilíbrio da oferta e demanda de oxigênio, não é surpreendente que a precordialgia seja o motivo da consulta em viciados em serviços de emergência⁵⁹ e que o risco de enfarte do miocárdio (MI) aumentou até 24 vezes na primeira hora após o uso de cocaína.⁶⁰

Diagnosticar IM relacionado à cocaína pode ser difícil. A maioria desses pacientes apresenta eletrocardiograma (ECG) patológico^61,62 e aumento da creatinina quinase^62,63 (embora a troponina cardíaca identifique os casos de IM com mais precisão)⁶⁴. Além disso, nem toda dor relacionada à cocaína é cardíaca; pode ser, por exemplo, de origem pleurítica ou musculoesquelética.^66,67

Weber et al.⁶¹ realizaram um estudo prospectivo com 344 viciados em cocaína avaliados para dor no peito. Pacientes de alto risco (supradesnivelamento de ST> 1 mm, troponina cardíaca aumentada, dor torácica recorrente e instabilidade hemodinâmica) foram hospitalizados. Os 302 pacientes restantes foram monitorados no pronto-socorro com ECG e troponina cardíaca por 12 horas antes da alta.

Durante um acompanhamento de 30 dias, não houve mortalidade neste grupo e apenas 1,6% sofreram IM⁶¹. Como as complicações tendem a aparecer logo após a consulta, mesmo que o paciente sofra de IM⁶⁸, esses e outros dados⁶⁹ apoiam a segurança da abordagem de observação de 12 horas na precordialgia relacionada à cocaína. Também sugerido pelas recomendações de 2012 do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/ AHA)⁷⁰. É importante observar que a elevação do ST é prevalente entre viciados em cocaína e, portanto, a definição de “pacientes de alto risco” é menos confiável.

A base para o tratamento da precordialgia relacionada à cocaína com nitratos⁷³, fentolamina (um bloqueador do receptor)²³ ou verapamil (bloqueador do canal de cálcio)⁷⁴ vem de estudos que mostram a regressão da vasoconstrição coronariana com qualquer uma dessas drogas no ambiente controlado do laboratório de cateterismo cardíaco.

Deve-se notar que, apesar do fato de que a vasoconstrição coronária foi demonstrada, nenhum dos participantes nestes estudos clínicos sofria de precordialgia e que cada uma dessas drogas induziu taquicardia significativa^23,73,74, o que poderia agravar a demanda por oxigênio em pacientes expostos à cocaína.

Considerando os efeitos hemodinâmicos favoráveis ​​dos ß-bloqueadores, a abordagem geral para o tratamento com ß-bloqueadores após a exposição à cocaína foi inicialmente positiva^75,76.

Um caso clínico em 1985⁷⁷ sugeriu que o bloqueio seletivo do receptor ß poderia produzir hipertensão paradoxal devido à estimulação do receptor sem oposição. Outro efeito prejudicial dos ß-bloqueadores sugerido é a vasoconstrição coronariana, confirmada por estudos em animais⁸⁰, embora nestes não tenha sido constatado que a cocaína isolada, sem propanolol, induzia vasoconstrição coronariana.

O propanol não demonstrou ter efeito sobre a vasoconstrição coronária induzida por cocaína em vários estudos clínicos, embora nenhum efeito sobre a PA ou taquicardia tenha sido encontrado^81,82. Foi sugerido que o relato de um paciente tratado com metoprolol após consumir 1000 mg de cocaína e que sofreu colapso cardiovascular e morte⁸³ seria um exemplo da possível relação prejudicial entre cocaína e ß-bloqueadores, embora o paciente não o tenha ela experimentou um aumento na PA após o tratamento com metoprolol e também havia consumido uma alta dose de cocaína, que pode ter sido responsável pelo colapso.

Como resultado desse insight, uma declaração científica da ACC/AHA sobre o tratamento de precordialgia e IM associados à cocaína em 2008 recomendava não usar terapia com ß-bloqueadores nesses pacientes⁸⁴.

No entanto, seja devido à não adesão a essas recomendações ou ao fato de que nem todos os pacientes revelam sua dependência de cocaína ao receber tratamento de emergência, foram publicados relatórios de vários pacientes tratados com ß-bloqueadores após exposição à cocaína, que geralmente mostraram-se neutros ou efeitos cardiovasculares favoráveis ​​(85-87). Além disso, estudos prospectivos sobre a segurança de ß-bloqueadores em pacientes expostos à cocaína também mostraram resultados favoráveis^88,89.

As recomendações do ACC/AHA de 2012 afirmam que betabloqueadores não seletivos podem ser considerados em pacientes com hipertensão ou taquicardia persistente após o uso de cocaína, desde que recebam tratamento com vasodilatador⁷⁰.

Os ß-bloqueadores são um tratamento essencial para mitigar os estados hiperadrenérgicos, diminuir a demanda de oxigênio e são considerados um tratamento que salva vidas na doença cardíaca isquêmica, insuficiência cardíaca (IC) e cardiomiopatias.

A resposta hipertensiva como consequência da estimulação a sem oposição após o tratamento com ß-bloqueadores em pacientes expostos à cocaína raramente é observada ou pode até ser o oposto. Da mesma forma, evidências indiretas da segurança de β-bloqueadores não seletivos na vasoconstrição coronariana induzida por cocaína podem ser encontradas em um estudo retrospectivo no qual o aumento da troponina foi semelhante em pacientes tratados ou não tratados com β-bloqueadores⁸⁶.

Quando um paciente consulta para precordialgia relacionada à cocaína, ele deve ser avaliado primeiro com a história, exame físico e sinais vitais, seguido por ECG e troponina cardíaca. Pacientes que continuam a ter supradesnivelamento de ST no ECG devem ser encaminhados diretamente para arteriografia coronária com possível angioplastia e colocação de stent⁷⁰.

Os viciados em cocaína que receberam um stent tiveram um risco aumentado de trombose19 seja pelo efeito protrombótico do uso contínuo de cocaína ou devido à falta de adesão ao tratamento antiplaquetário e, portanto, o tipo de tratamento deve ser escolhido.

Embora os stents farmacológicos sejam ocasionalmente usados ​​para tratar viciados em cocaína⁹², a maioria deles recebe stents de metal⁹³, que são recomendados pelas declarações científicas ACC/AHA de 2008 e 2012 para viciados em cocaína^70,84.

Os autores do artigo usam stents metálicos simples e, se necessário, clopidogrel, além de examinar a função plaquetária antes da alta para descartar resistência ao clopidogrel. A terapia fibrinolítica para suspeita de infarto do miocárdio deve ser avaliada em relação ao risco de DA relacionada à cocaína. Pacientes com características de alto risco serão hospitalizados com acompanhamento rigoroso.

• A grande maioria dos pacientes de baixo risco podem ser monitorados com ECGs repetidos e troponinas cardíacas por 12 horas. Aqueles em estado de hiperexcitabilidade com taquicardia e hipertensão devem receber benzodiazepínicos intravenosos⁸⁴.
• Apesar das recomendações atuais e após revisar os dados mencionados acima, os autores aconselham considerar ß-bloqueadores não seletivos em pacientes pós-IAM agudo e crônico. Outros medicamentos, como antiagregantes plaquetários e anticoagulantes, devem ser usados ​​de acordo com as recomendações aceitas e considerando o risco de DA em viciados em cocaína.

Embora as cicatrizes do miocárdio sejam consideradas a principal causa de disfunção ventricular esquerda (VE) em viciados em cocaína, experimentos em animais⁹⁵ e em humanos⁹⁶ mostraram que a administração intracoronária de cocaína causou aumento agudo das pressões. VE, dilatação VE e diminuição da contratilidade.

Esses resultados são consistentes com relatos de casos de pacientes expostos à cocaína que apresentaram IC de início agudo com artérias coronárias normais na arteriografia^97,98. Da mesma forma, disfunção crônica de IC e VE foram relatadas em viciados em cocaína sem doença cardíaca isquêmica⁹⁹.

A fisiopatologia por trás desses dados inclui descarga adrenérgica induzida por cocaína⁴⁶, um distúrbio semelhante à cardiomiopatia induzida por feocromocitoma e cardiomiopatia Takotsubo (relatada em viciados em cocaína)¹⁰⁰).

Um relatório complexo sobre os dados histológicos e imunohistoquímicos encontrados na cardiomiopatia induzida por cocaína versus cardiomiopatia dilatada idiopática mostrou um aumento significativo no volume de miócitos e espécies reativas de oxigênio na cardiomiopatia induzida por cocaína, embora os resultados de ressonância magnética fossem comparáveis ​​entre os dois grupos¹⁰⁴. A cocaína induz miocardite por meio de altas concentrações de catecolaminas, gerando necrose miocárdica e reação imune, ou pela indução de miocardite eosinofílica³⁰.

Doses altas de cocaína prolongam o intervalo QT.

A alta frequência de corações de aparência normal na mortalidade relacionada à cocaína¹⁰⁸ é provavelmente devido a arritmias. O aumento do tônus ​​simpático induzido pela cocaína está associado ao aumento do risco de arritmias cardíacas^32,109. Combinado com a indução de isquemia miocárdica e repolarização cardíaca prolongada, esse tônus ​​simpático aumentado poderia induzir ectopias ventriculares, prolongamento do QT, torsades de pointes e fibrilação ventricular (FV)^33,68.

Lesões miocárdicas causadas por miocardite induzida por cocaína podem produzir arritmias ventriculares, seja na fase aguda ou após a recuperação¹¹⁰.

A cocaína é um potente bloqueador miocárdico dos canais iônicos das correntes de sódio, potássio e cálcio. A inibição dos canais de sódio dependentes de voltagem causa condução mais lenta e até mesmo falta total de excitabilidade³⁹. Por sua vez, a taquicardia induzida por cocaína pode exacerbar o bloqueio do canal de sódio. O efeito bloqueador de sódio da cocaína também poderia aumentar a dispersão miocárdica da repolarização em indivíduos suscetíveis, produzindo elevação do segmento ST do tipo Brugada e predisposição para FV³⁶.

Foi observado um efeito dose-dependente da cocaína nos canais de sódio. Em uma série de casos de parada cardíaca relacionada à cocaína, assistolia cardíaca foi encontrada em pacientes expostos a altas doses da droga e supradesnivelamento de ST do tipo Brugada e FV em pacientes expostos a baixas doses⁴¹.

Os efeitos bloqueadores dos canais de sódio foram intensificados em circunstâncias frequentemente encontradas no vício em cocaína,o aumento da acidez, como resultado da isquemia local ou do efeito sistêmico da cocaína¹¹¹, aumentou o efeito da cocaína nos canais de sódio¹¹².

Da mesma forma, o cocaetileno, um subproduto do uso conjunto de cocaína e álcool, agrava a inibição dos canais iônicos cardíacos¹¹³. Em oposição ao efeito dos canais de sódio na despolarização, o efeito inibitório da cocaína no canal de potássio repolarizante codificado como KCNH2 produz prolongamento do intervalo QT, pós-despolarização precoce, taquiarritmias ventriculares³⁵.

Além disso, o consumo de álcool e a produção de cocaetileno aumentam o bloqueio dos canais de potássio e o prolongamento do QT¹¹⁴, efeitos que podem ser agravados pelo consumo de metadona, que prolonga o intervalo QT e é frequentemente utilizada pelos pacientes viciados em cocaína¹¹⁵.

Em resumo, altas doses de cocaína prolongam o intervalo QT por meio do efeito inibitório da droga nos canais de potássio e cálcio e, simultaneamente, causam bradicardia por bloqueio dos canais de sódio, alteração que predispõe à torsades de pointes.

A hipertermia induzida por cocaína, seja devido a um estado hipermetabólico¹¹⁷ ou devido à dissipação de calor insuficiente³⁸, é outro efeito sistêmico importante da droga¹¹⁸. Várias alterações eletrocardiográficas e arritmias cardíacas foram demonstradas na hipertermia relacionada à cocaína⁷⁸, bem como na hipertermia não relacionada à cocaína¹¹⁹. Esse mecanismo poderia explicar a maior frequência de mortalidade associada à cocaína em ambientes quentes¹¹⁸. Por fim, o efeito bloqueador dos nervos da droga pode afetar diretamente o sistema nervoso autônomo com bloqueio nervoso e bradicardia paradoxal⁴⁰.

O estado geral do paciente, incluindo grau de excitabilidade, temperatura corporal, estabilidade hemodinâmica, pH e a presença de isquemia, devem ser avaliados primeiro (40). Recomenda-se o ECG imediato e o monitoramento contínuo do mesmo durante o período de avaliação inicial. Procure prolongamento QT e desequilíbrio eletrolítico.

No caso de hipertermia, deve-se iniciar o esfriamento. O tratamento com bicarbonato de sódio neutraliza o efeito bloqueador de sódio da cocaína, enquanto corrige o aumento da acidez¹²⁰. O aumento do tônus ​​simpático deve ser tratado com benzodiazepínicos⁸⁴.

Os β-bloqueadores não seletivos são úteis neste contexto. Como a maioria dos pacientes reage bem a este tratamento, geralmente não são necessários medicamentos antiarrítmicos e, se usados, devem ser usados ​​com cautela. Como o mecanismo de ação dos medicamentos da Classe 1A/1C é semelhante ao da cocaína, eles devem ser evitados.¹¹²

A lidocaína pode ser uma alternativa segura em caso de arritmias ventriculares prolongadas¹²¹.

Não existem dados sobre a eficácia e segurança da amiodarona¹²².

A emulsão lipídica intravenosa pode ser útil em casos extremos de intoxicação por cocaína¹²⁴.

Um estudo retrospectivo de 340 pacientes com hipertensão pulmonar¹²⁶ mostrou que aqueles com hipertensão pulmonar idiopática tinham 10 vezes mais chance de ter história de uso de drogas estimulantes do que pacientes com hipertensão pulmonar e um fator de risco conhecido. No entanto, os dados específicos sobre hipertensão pulmonar induzida por cocaína são menos conclusivos.

Um estudo sobre o efeito agudo da cocaína intravenosa na vasculatura pulmonar mostrou que a cocaína não causou aumento na pressão arterial pulmonar¹²⁷, entretanto, fumantes crônicos de crack apresentavam risco aumentado de hipertensão pulmonar¹²⁸.

Lesões destrutivas da linha média induzidas por cocaína foram raramente mencionadas^132,133 e podem ser atribuídas a vasoconstrição grave, isquemia da mucosa nasal, lesão traumática repetida causada por cristais de cocaína insuflados e infecções locais recorrentes, mas também a anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos (ANCA) positivos vasculite (antiga doença de Wegener)¹³³.

Outro tipo de vasculite ANCA-positiva relacionada à cocaína tem características mais sistêmicas, com febre, lesões cutâneas purpúricas, lesão renal aguda e glomerulonefrite¹³⁴. É importante saber que a relação entre cocaína e vasculite é confusa, uma vez que os dois tipos de vasculite estão relacionados ao adulterante levamisol, que induz a produção de autoanticorpos^133,134. O assunto precisa de mais pesquisas.

Registros unicêntricos demonstraram um aumento na frequência de dependência de cocaína em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico e hemorrágico^135,136, especialmente naqueles <60 anos. Um modelo de regressão logística em> 3.000.000 pacientes hospitalizados confirmou esses dados¹³⁷.

Um estudo de caso-controle com mais de 1000 pacientes com AVC mostrou que, embora uma proporção semelhante de participantes em ambos os grupos tenham sido expostos à cocaína, o tempo de uso de cocaína (<24 horas antes) estava relacionado ao início do AVC¹³⁸.

No entanto, apenas 26 dos 1.090 casos de AVC foram relacionados ao uso de cocaína, uma observação semelhante a estudos anteriores que mostram uma relação contraditória entre a cocaína e o risco de AVC¹³⁹. As recomendações da AHA de 2015 para o tratamento da hemorragia intracraniana espontânea¹⁴¹ aconselham a triagem toxicológica em todos os pacientes.

O vício da cocaína é uma ameaça considerável à integridade do sistema cardiovascular. Em contraste com outras drogas, como heroína ou metanfetaminas, que exercem seus efeitos danosos por meio de um mecanismo limitado, a cocaína possui inúmeras vias fisiopatológicas pelas quais afeta o sistema cardiovascular.

A cocaína também é altamente viciante e influencia significativamente o comportamento¹⁴⁵. Relatórios desanimadores sobre a prevalência atual do vício em adolescentes¹⁴⁶ podem aumentar a conscientização sobre os potenciais efeitos prejudiciais futuros dessa droga perigosa.

Resumo e comentário objetivo: Dr. Ricardo Ferreira