"Es posible concebir la adicción como una enfermedad metabólica única, caracterizada por la alteración del metabolismo dopaminérgico y de la capacidad de recompensa".

Las dimensiones negativas en psiquiatría

La conceptualización inicial de los síntomas psiquiátricos negativos tuvo lugar en el contexto de la esquizofrenia. Estos síntomas se corresponden con hipoactivación, falta de iniciativa, hiporreactividad afectiva, desapego y falta de compromiso con el entorno. La aparición de los síntomas negativos tiene lugar en forma gradual durante las primeras etapas de la esquizofrenia y generalmente se asocia con la depresión.

La evolución sintomática lleva al paciente a un estado de aplanamiento afectivo y emocional con respuesta inadecuada al tratamiento farmacológico. En la actualidad, los síntomas psiquiátricos negativos se conciben como una dimensión característica de diferentes trastornos e incluyen la afectividad negativa y el déficit cognitivo.

Existen síntomas negativos en común entre la esquizofrenia y la depresión, como la apatía, la abulia, la anhedonia y el aislamiento social. Esta coincidencia permite indicar la asociación entre los síntomas negativos y un proceso psicótico generalizado. En pacientes con esquizofrenia y depresión, la administración de antidepresivos luego de la interrupción del tratamiento antipsicótico se asoció con una disminución significativa de los síntomas depresivos.

En presencia de depresión mayor, los síntomas negativos como la abulia y la indiferencia afectiva son un indicador de mal pronóstico. Tanto el deterioro cognitivo como los síntomas negativos se observaron en pacientes con duelo patológico, una entidad vinculada con la depresión y el estrés postraumático.

Los síntomas negativos clásicos tienen coincidencias con el síndrome amotivacional observado en pacientes con intoxicación crónica por marihuana. En el presente estudio, los autores evaluaron el síndrome amotivacional y su relación con el síndrome de déficit de recompensa, secuela del alcoholismo crónico y del abuso de drogas estimulantes. A su vez, ambas entidades se relacionan con el síndrome posabstinencia, un cuadro descrito en pacientes adictos a opioides en abstinencia luego de la desintoxicación. Es posible que determinados síntomas negativos vinculados con el síndrome amotivacional constituyan una característica en común vinculada con la intoxicación crónica con diferentes sustancias de abuso.

Neurobiología del síndrome amotivacional

El consumo crónico de marihuana puede provocar un síndrome amotivacional, cuadro caracterizado por aplanamiento afectivo y trastornos cognitivos. Los pacientes que presentan este síndrome se desconectan paulatinamente del mundo exterior y pierden la reactividad emocional, la motivación y los objetivos. Existe incapacidad para experimentar placer sin utilizar marihuana y tanto la memoria como la atención se encuentran afectadas. El funcionamiento académico es inadecuado y existe una predisposición para involucrarse en conflictos con las autoridades.

De acuerdo con la información disponible, la administración aguda de tetrahidrocanabinoide (THC) aumenta el metabolismo del área tegmental ventral al interactuar con los receptores CB1. Esto genera un aumento de la liberación de dopamina hacia el núcleo accumbens.

En la actualidad, se reconoce la existencia de los receptores canabinoides CB1 y CB2. El primero se encuentra en los ganglios basales, el cerebelo y el hipocampo y modula la actividad de los sistemas gabaérgico, glutamatérgico y dopaminérgico. A su vez, la exposición a la marihuana afecta la actividad de dichos sistemas. En cuanto al receptor CB2, su expresión tiene lugar principalmente a nivel del sistema inmunitario.

La exposición continua a la marihuana modifica el funcionamiento neuronal. Luego de la liberación aguda de dopamina tiene lugar la disminución de la concentración del neurotransmisor a nivel del sistema de recompensa, lo cual se relaciona con la disminución de la concentración y la desensibilización de los receptores CB1. Dichos cambios se asocian con anhedonia y pérdida de la sensibilidad a los estímulos placenteros.

La alteración de la sensibilidad a la recompensa se vincula con el sistema dopaminérgico. No obstante, el sistema dopaminérgico está modulado a su vez por otros neurotransmisores. Puede sugerirse que el síndrome amotivacional o de déficit de recompensa relacionado con el consumo de marihuana se vincula con un cambio de la función dopaminérgica mediado por la modulación de los receptores canabinoides.

Consumo de sustancias y anormalidades del sistema de recompensa

La historia natural de la adicción a la heroína constituye un paradigma de patología de recompensa adquirida e incluye tres etapas. La primera se corresponde con el consumo placentero de la sustancia. Dicho consumo no es regular, el individuo siente el control sobre el hábito y no presenta conductas adictivas ni abstinencia. No obstante, pueden observarse signos de inestabilidad anímica y malestar afectivo.

El siguiente estadio consiste en el consumo de la droga en dosis crecientes debido a la tolerancia y a la recurrencia de los síntomas de abstinencia. El deseo de consumo es importante si bien los efectos placenteros son menores. El paciente se convierte en un adicto ya que no es capaz de modificar su conducta para prevenir las recaídas y la abstinencia y las ansias de consumo lo llevan a actuar en forma riesgosa para conseguir la droga.

Finalmente, se observa un estadio compuesto por ciclos estereotipados de desintoxicación, abstinencia temporaria con cierta recuperación psicosocial y recaídas con deterioro acelerado. En general, es en este estadio en el cual los adictos buscan un tratamiento y tienen el riesgo más elevado de morir por sobredosis.

En el transcurso de las etapas descritas en pacientes adictos a la heroína se observa un reemplazo gradual de la dimensión eufórica inicial por un estado de anhedonia y de falta de iniciativa, motivación y reactividad. Esto incluye la presencia de síntomas somáticos, vegetativos y mentales como la irritabilidad, la percepción exagerada del dolor y la incapacidad para llevar a cabo actividades simples y esfuerzos normales y sentir la recompensa sin consumir la droga. La hipoforia es interrumpida por recaídas que pueden coincidir con el síndrome de déficit de recompensa observado en pacientes que consumen alcohol o estimulantes en forma crónica.

La dopamina, el ácido gamma aminobutírico (GABA) y los opioides están implicados en la neuropsicología del placer y la recompensa. Las regiones cerebrales involucradas en estos procesos son el área tegmental ventral, el núcleo accumbens, el núcleo caudado y la sustancia nigra. El componente aferente se corresponde con la actividad dopaminérgica a nivel del núcleo accumbens, el núcleo caudado y el área tegmental ventral.

La administración aguda de drogas de recompensa genera la liberación de dopamina a partir de neuronas ubicadas en el área tegmental ventral y el núcleo accumbens. Este mecanismo es el que tiene lugar normalmente cuando un individuo se expone a un estímulo saliente. La disponibilidad de dopamina resulta en la acentuación de determinados estímulos. Normalmente, este mecanismo se vincula con la supervivencia del individuo. Esta acentuación representa el nexo entre la experiencia aguda de consumo y la recompensa esperada ante la reiteración del mismo estímulo.

El proceso de aprendizaje descrito tiene su correlato en cambios estructurales cerebrales provocados por mecanismos de neuroplasticidad que persisten a largo plazo. Concretamente, existen regiones cerebrales vinculadas con la memoria que están sensibilizadas. Dicha sensibilidad perdura luego de la exposición a la droga. Entre las regiones de interés al respecto se destacan el núcleo accumbens y las cortezas cingulada anterior y orbitofrontal.

De acuerdo con los resultados de diferentes estudios, la magnitud de los cambios metabólicos observados en las cortezas orbitofrontal y cingulada anterior se relaciona en forma directa con la intensidad de las ansias de consumo. En caso de abstinencia se observa una disminución de dicho metabolismo. No obstante, esta depresión metabólica tiene lugar ante estímulos relevantes desde el punto de vista biológico como aquellos vinculados con el alimento o el sexo. Lo mismo se observa ante la necesidad de tomar decisiones.

El eje hipotálamo hipófisis suprarrenal regula la respuesta al estrés, es estimulado por las drogas de abuso y puede relacionarse con los procesos de recompensa. Tanto el abuso como la abstinencia de sustancias se asocian con la síntesis extrahipotalámica de factor liberador de corticotrofina (CRF). Asimismo, existen factores similares al CRF que se vinculan con la abstinencia aguda y crónica y con el riesgo de recaídas.

El sistema dopaminérgico también juega un papel importante en términos de abuso y adicción. Según la información disponible, el consumo de marihuana y otras drogas provoca la liberación de dopamina a nivel del núcleo accumbens. La dopamina podría ser el neurotransmisor principal responsable de la cascada de recompensa y el síndrome amotivacional ante el consumo de drogas.

En consecuencia, el concepto de síndrome amotivacional o de déficit de recompensa no debería utilizarse en relación al consumo de una única droga, sino que representaría un cuadro clínico común a los diferentes tipos de abuso crónico.

Implicaciones terapéuticas

El consumo intensivo de drogas resulta en la aparición del síndrome amotivacional, del síndrome de déficit de recompensa y del síndrome posabstinencia. Estos cuadros se asocian con una disminución del metabolismo dopaminérgico a nivel del sistema de recompensa y pueden tratarse mediante el empleo de agonistas específicos opioidérgicos, colinérgicos y gabaérgicos.

Los agentes terapéuticos deben dirigirse a los blancos que interactúan las drogas de abuso con el fin de restaurar las funciones fisiológicas afectadas. Por ejemplo, los pacientes adictos a la heroína reciben metadona, ya que reemplaza las funciones afectadas y previene la aparición de un síndrome posabstinencia y el daño adicional.

Los antipsicóticos deben emplearse con precaución en pacientes con alteración del sistema de recompensa ya que en general son antagonistas dopaminérgicos. En presencia de psicosis aguda se recomienda optar por aquellos antipsicóticos de baja afinidad y especificidad.

Conclusión

En general, las drogas de abuso tienen diferentes mecanismos de acción pero afectan el sistema de recompensa y la función dopaminérgica. En consumidores de marihuana, este efecto se denominó síndrome amotivacional. El curso de la adicción oscila entre la euforia y la falta de motivación y se asocia con cambios de la función y la estructura cerebral.

Es posible concebir la adicción como una enfermedad metabólica única, caracterizada por la alteración del metabolismo dopaminérgico y de la capacidad de recompensa.

Tanto el síndrome amotivacional relacionado con el consumo de marihuana como el síndrome de déficit de recompensa vinculado con el consumo de alcohol y cocaína y el síndrome posabstinencia relacionado con el consumo de opioides tienen características en común que incluyen la falta de motivación y su sustento neurobiológico.

En cuanto al tratamiento de los pacientes que presentan dichos cuadros, el empleo de drogas prodopaminérgicas puede resultar útil debido a su acción sobre el sistema dopaminérgico. Se recomienda evitar el tratamiento con antagonistas dopaminérgicos en estos casos.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica