Diretrizes para cuidados razoáveis e adequados

Dor torácica recorrente de baixo risco em emergências

Guia para atendimento razoável e adequado no pronto-socorro

Autor/a: Paul I. Musey Jr. MD, MSc, Fernanda Bellolio MD, MS, Suneel Upadhye MD, MSc, Anna Marie Chang MD, et al.

Fuente: Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department (GRACE): Recurrent, low-risk chest pain in the emergency department

O primeiro guia para atendimento departamento de emergência razoável (GRACE-1) e apropriado publicado pela Society for Academic Emergency Medicine abordou o tópico: Dor torácica recorrente de baixo risco no departamento de emergência.

O painel multidisciplinar de diretrizes utilizou a abordagem de Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação da Classificação de Recomendações (GRADE) para avaliar a certeza das evidências e a força das recomendações em relação a oito questões prioritárias para pacientes adultos com dor torácica recorrente de baixo risco.

Introdução

A dor torácica é a segunda reclamação mais comum do departamento de emergência (DE), sendo responsável por 5% das visitas com um custo estimado de até US $ 10 bilhões anualmente.

O diagnóstico diferencial da dor torácica é amplo. Embora os provedores geralmente priorizem a exclusão de causas cardíacas de dor torácica, como síndromes coronárias agudas (SCA), outras causas, como síndromes aórticas agudas, pericardite, miocardite, embolia pulmonar, pneumotórax, pneumonia e úlcera péptica perfurada também causam dor torácica.

No entanto, apenas 5% das visitas por dor no peito são diagnosticadas com uma dessas condições agudas de risco de vida, mais comumente SCA.

Apesar da baixa prevalência, o infarto agudo do miocárdio (IAM) não detectado e os eventos adversos associados são classificados como causas frequentes de ações judiciais por imperícia e, consequentemente, os médicos de emergência relutam em ignorar essas condições. Existe uma variação na avaliação (exames diagnósticos e admissão) desses pacientes.

As diretrizes de prática clínica podem ajudar os médicos a avaliar a dor no peito de baixo risco, mas uma variação significativa na prática persiste e geralmente está sujeita a ou à falta de recursos locais disponíveis.

Por exemplo, um estudo recente descobriu que as taxas de admissão em nível médico variaram de 54% a 96% para pacientes com dor no peito em um único centro. Visitas recorrentes para dor no peito são comuns, e até 40% dos pacientes retornam ao departamento de emergência (ED) por causa de dor no peito dentro de 1 ano.

A avaliação dos pacientes do pronto-socorro com dor torácica é ainda mais complicada por vários graus de avaliações diagnósticas anteriores dos pacientes. Os pacientes também podem desenvolver etiologias novas ou múltiplas que contribuem para sintomas recorrentes ou em evolução, ou a qualidade e o caráter dos sintomas podem flutuar sob a influência de fatores psicossociais, sem qualquer progressão da doença física subjacente. Esses fatores criam um dilema diagnóstico de particular importância para o médico de emergência.

Existem diretrizes de prática clínica para o diagnóstico e manejo da SCA, mas negligenciam a preponderância de pacientes com dor torácica no pronto-socorro que apresentam baixo risco, bem como o subgrupo daqueles que apresentam dor torácica recorrente.

A população do pronto-socorro com dor torácica recorrente reflete a incerteza diagnóstica associada a essa condição e levanta várias questões críticas, incluindo, entre outras, (1) se uma nova visita representa um diagnóstico previamente perdido; (2) a revisão justifica um escalonamento na abordagem diagnóstica? (3) e se o paciente já tiver feito o que pode ser considerado uma avaliação diagnóstica recente, razoável e abrangente? (4) e por quanto tempo esta avaliação preliminar é válida?

O objetivo da diretriz foi fornecer uma estrutura baseada em evidências para auxiliar pacientes, médicos e outros profissionais de saúde em suas decisões sobre a avaliação e o tratamento de pacientes com dor torácica recorrente e de baixo risco em um serviço de emergência.

O comitê de redação do GRACE-1 utilizou as seguintes definições

> Dor no peito recorrente

Foi definida como pacientes que haviam realizado visita anterior a um pronto-socorro (PS) com dor torácica que levou a um protocolo diagnóstico para sua avaliação que não apresentava evidências de SCA ou estenose coronariana limitante de fluxo. Isso incluiu duas ou mais visitas ao departamento de emergência por dor no peito em um período de 12 meses.

> Risco baixo

O risco baixo definido por um escore HEART <4 pontos (e outros escores validados por DE, como a via HEART2 ou o escore TIMI27) para resultados ruins relacionados à doença em 30 dias, todos os quais requerem um eletrocardiograma (ECG) de risco.

> Acelerado

O período de tempo foi definido como 3-5 dias.

Eles representam o cuidado razoável e apropriado com o entendimento de que os médicos devem sempre usar seu julgamento ao aplicar essas recomendações.

Recomendações:

  • Recomendação 1: Em pacientes adultos com dor torácica recorrente de baixo risco com duração superior a 3 horas, os médicos sugeriram uma única troponina de alta sensibilidade abaixo de um limiar validado para excluir a SCA de maneira razoável em 30 dias. Baixo nível de evidência].
  • Recomendação 2: Em pacientes adultos com dor torácica recorrente de baixo risco e um teste de esforço normal nos últimos 12 meses, os médicos não recomendaram repetir o teste de esforço de rotina como forma de reduzir as taxas de MACE em 30 dias. [Baixo nível de evidência].
  • Recomendação 3: Em pacientes adultos com dor torácica recorrente de baixo risco, não há evidências suficientes para recomendar a hospitalização (seja hospitalização padrão ou permanência em observação) versus alta como uma estratégia para mitigar eventos cardíacos adversos maiores ao longo do tempo 30 dias. (Nenhuma evidência, também).
  • Recomendação 4: Em pacientes adultos com dor torácica de baixo risco recorrente e DAC não obstrutiva (<50% de estenose) em angiografia anterior em 5 anos, os médicos sugeriram encaminhamento para exames ambulatoriais rápidos conforme justificado, em vez de admissão para avaliação hospitalar. [Baixo nível de evidência].
  • Recomendação 5: Em pacientes adultos com dor torácica recorrente de baixo risco e sem DAC oclusiva (0% de estenose) em angiografia anterior em 5 anos, os autores recomendaram o encaminhamento para exames ambulatoriais rápidos, conforme justificado, em vez de admissão para avaliação hospitalar. [Baixo nível de evidência].
  • Recomendação 6: Em pacientes adultos com dor torácica recorrente de baixo risco e ACST anterior nos últimos 2 anos sem estenose coronariana, os médicos sugeriram que nenhum outro teste diagnóstico além de uma única troponina de alta sensibilidade seja realizado abaixo de um limiar validado para excluir AF dentro esse período de 2 anos. [Nível moderado de evidência].
  • Recomendação 7: Em pacientes adultos com dor torácica recorrente e de baixo risco, sugerimos o uso de instrumentos de rastreamento de depressão e ansiedade, pois podem interferir no uso de cuidados médicos e subseqüentes visitas ao pronto-socorro. [Nível de evidência muito baixo].
  • Recomendação 8: Em pacientes adultos com dor torácica recorrente de baixo risco, os médicos sugeriram o encaminhamento para manejo da ansiedade ou depressão, pois isso pode impactar na utilização de cuidados médicos e subsequentes consultas ao serviço de urgências. [Baixo nível de evidência].

Conclusão

Estas diretrizes descreveram e resumiram a evidência e a força das recomendações do GRACE em relação a oito questões prioritárias de interesse para médicos de emergência, outros profissionais de saúde, pacientes e formuladores de políticas em relação à avaliação e tratamento de pacientes. Com dor torácica recorrente de baixo risco observada no pronto-socorro.

Faltam evidências diretas para perguntas prioritárias selecionadas nesta população, destacando áreas que se beneficiarão de pesquisas prospectivas mais fortes nesta população específica.