Os efeitos da redução farmacológica da pressão arterial em faixas de pressão arterial normal ou alta em pessoas com ou sem doença cardiovascular preexistente permanecem incertos. Dados de participantes individuais de estudos randomizados foram analisados ​​para investigar os efeitos da terapia de redução da pressão arterial no risco de eventos cardiovasculares maiores com base nos níveis de pressão arterial sistólica basal.

Realizamos uma meta-análise de dados no nível de participante individual de 48 ensaios clínicos randomizados de medicamentos para redução da pressão arterial farmacológicos versus placebo ou outras classes de medicamentos para redução da pressão arterial, ou entre regimes de tratamento mais versus menos intensivos, que tiveram pelo menos 1000 pessoas.

Ensaios conduzidos exclusivamente com participantes com insuficiência cardíaca ou intervenções de curto prazo em participantes com infarto agudo do miocárdio ou outras configurações agudas foram excluídos. Os dados de 51 estudos publicados entre 1972 e 2013 foram obtidos pela Collaboration on Trials of Treatment to Reduce Blood Pressure (University of Oxford, Oxford, UK).

Os dados foram agrupados para investigar os efeitos estratificados da terapia de redução da pressão arterial em participantes com e sem doença cardiovascular prevalente (ou seja, quaisquer relatos de acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou doença cardíaca isquêmica antes da randomização), em geral e em sete categorias de pressão arterial sistólica (variando de <120 a ≥170 mm Hg).

O desfecho primário foi um evento cardiovascular maior (definido como uma combinação de acidente vascular cerebral fatal e não fatal, infarto do miocárdio fatal ou não fatal ou doença cardíaca isquêmica, ou insuficiência cardíaca que causou morte ou exigiu internação hospitalar), analisado de acordo com a intenção de tentar.

Dados de 344.716 participantes de 48 ensaios clínicos randomizados estavam disponíveis para a análise. A média da pressão arterial sistólica/diastólica antes da randomização foi 146/84 mm Hg em participantes com doença cardiovascular prévia (n = 157.728) e 157/89 mm Hg em participantes sem doença cardiovascular prévia (n = 186.988).

Houve uma extensão substancial na pressão arterial dos participantes no início do estudo, com 31.239 (19,8%) dos participantes com doença cardiovascular prévia e 14.928 (80%) dos indivíduos sem doença cardiovascular prévia tendo uma pressão arterial sistólica inferior a 130 mm Hg.

Os efeitos relativos do tratamento na redução da pressão arterial foram proporcionais à intensidade da redução da pressão arterial sistólica.

Após um acompanhamento médio de 4,15 anos (Q1 - Q3 2,97–4,66), 42.324 participantes (12,3%) tiveram pelo menos um evento cardiovascular importante.

Em participantes sem doença cardiovascular antes do início do estudo, a taxa de incidência de desenvolvimento de um evento cardiovascular importante por 1000 pessoas-ano foi 31,9 (IC 95% 31,3-32,5) no grupo comparador e 25,9 (25,4 -26,4) no grupo de intervenção.

Em participantes com doença cardiovascular antes do início do estudo, as taxas correspondentes foram 39,7 (IC 95% 39,0-40,5) e 36,0 (IC 95% 35,3-36,7), nos grupos comparador e de intervenção, respectivamente.

Figura 1: Taxas de eventos cardiovasculares principais de redução de 5 mm Hg na pressão arterial sistólica, estratificadas por atribuição de tratamento e estado de doença cardiovascular no início do estudo. Os eventos cardiovasculares principais foram definidos como uma composição de acidente vascular cerebral fatal ou não fatal, infarto do miocárdio fatal ou não fatal ou doença cardíaca isquêmica, ou insuficiência cardíaca causando morte ou exigindo internação hospitalar. HR = índice de risco.

As razões de risco (HR) associadas a uma redução na pressão arterial sistólica em 5 mm Hg para um evento cardiovascular maior foram de 0,91, IC de 95% 0,89–0,94 para participantes sem doença cardiovascular prévia e 0,89, IC de 95% 0,86-0,92, para aqueles com doença cardiovascular prévia.

Nas análises estratificadas, não houve evidência confiável de heterogeneidade dos efeitos do tratamento em eventos cardiovasculares maiores por estado de doença cardiovascular basal ou categorias de pressão arterial sistólica.

Nesta análise em grande escala de estudos randomizados, uma redução de 5 mm Hg na pressão arterial sistólica reduziu o risco de eventos cardiovasculares maiores em aproximadamente 10%, independentemente de diagnósticos anteriores de doença cardiovascular, e até mesmo para valores normais ou altos de pressão arterial.

Esses achados sugerem que um grau fixo de redução farmacológica da pressão arterial é igualmente eficaz para a prevenção primária e secundária de doenças cardiovasculares importantes, mesmo em níveis de pressão arterial que atualmente não são considerados para tratamento.

Os médicos que comunicam a indicação da terapia para redução da pressão arterial a seus pacientes devem enfatizar sua importância na redução do risco cardiovascular, em vez de se concentrar na redução da pressão arterial em si.

O estudo coletou dados em nível de participante individual (IPD) de estudos elegíveis em larga escala de terapia para redução da pressão arterial. Com acesso ao ENI de aproximadamente 350.000 pacientes randomizados para tratamento em 48 estudos, esta análise é a maior e mais detalhada investigação dos efeitos estratificados da redução farmacológica da pressão arterial.

Os participantes foram inicialmente divididos em dois grupos: aqueles com diagnóstico prévio de doença cardiovascular e aqueles sem. Cada grupo foi então dividido em sete subgrupos com base na pressão arterial sistólica no início do estudo (<120, 120-129, 130-139, 140-149, 150-159, 160-169 e ≥170 mm Hg).

Durante uma média de 4 anos de acompanhamento, uma redução de 5 mm Hg na pressão arterial sistólica reduziu o risco relativo de eventos cardiovasculares maiores em 10%.

Os riscos de acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, doença isquêmica do coração e morte por doença cardiovascular foram reduzidos em 13%, 13%, 8% e 5%, respectivamente.

As reduções do risco relativo foram proporcionais à intensidade da diminuição da pressão arterial. Nem a presença de doenças cardiovasculares nem o nível de pressão arterial no início do estudo modificaram o efeito do tratamento.

Este estudo apela para uma mudança na prática clínica que limita predominantemente o tratamento anti-hipertensivo para pessoas com valores de pressão arterial acima da média.

Com base neste estudo, a decisão de prescrever medicamentos para a pressão arterial não deve ser baseada simplesmente em um diagnóstico prévio de doença cardiovascular ou na pressão arterial atual de um indivíduo. Em vez disso, os medicamentos para pressão arterial devem ser considerados uma ferramenta eficaz para prevenir doenças cardiovasculares quando o risco cardiovascular de uma pessoa é alto.

Este estudo não apoia recomendações que especificam um limite mínimo de pressão arterial para início ou intensificação do tratamento, ou um nível mínimo para redução da pressão arterial.

Nesta maior fonte de evidência randomizada dos efeitos da redução da pressão arterial nas doenças cardiovasculares e morte, descobrimos que os efeitos proporcionais da redução da pressão arterial nos desfechos cardiovasculares são semelhantes em pessoas com ou sem doença cardiovascular anterior e em todas as categorias de doença sistólica inicial pressão para menos de 120 mm Hg.

Em média, uma redução de 5 mm Hg na pressão arterial sistólica reduziu o risco de um evento cardiovascular importante em aproximadamente 10%; as reduções proporcionais correspondentes no risco de acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, doença cardíaca isquêmica e morte cardiovascular foram de 13%, 13%, 8% e 5%, respectivamente.

Os estudos epidemiológicos de base forneceram evidências convincentes de uma relação log-linear entre a pressão arterial e o risco de doença cardiovascular em toda a faixa fisiológica da pressão arterial, sem limite abaixo do qual as associações mostraram diferir materialmente.

O estudo preenche as lacunas de evidência e fornece evidências convincentes de estudos randomizados sobre os efeitos benéficos do tratamento para reduzir a pressão arterial em todo o espectro da pressão arterial sistólica em pessoas com ou sem um diagnóstico conhecido de doença cardiovascular.

Os resultados não apoiam as preocupações sobre uma associação em forma de J entre a pressão arterial e os resultados cardiovasculares em estudos observacionais, e excluem sugestões de que a terapia para redução da pressão arterial só é eficaz quando a pressão arterial está acima de um certo limite.

Os achados têm implicações importantes para a prática clínica. Atualmente, a abordagem para a prescrição de anti-hipertensivos depende da história prévia de doença cardiovascular e do valor da pressão arterial de um indivíduo. Embora as diretrizes variem no grau de ênfase nesses dois fatores de risco, elas invariavelmente modificam as recomendações baseadas nelas. Por exemplo, a Nova Zelândia abandonou amplamente a abordagem de tratamento da hipertensão e recomenda o rastreamento do risco cardiovascular geral em adultos como o primeiro passo para a tomada de decisão clínica.

No entanto, no segundo estágio, as pessoas classificadas como de alto risco para doenças cardiovasculares também devem ter pressão alta para se qualificar para o tratamento anti-hipertensivo. A maioria das outras diretrizes tem uma dependência ainda maior da pressão arterial, muitas vezes com critérios explícitos para o diagnóstico de hipertensão no primeiro estágio e, em seguida, a consideração do tratamento no segundo estágio em um subconjunto de participantes hipertensos.

Por exemplo, na Inglaterra, o tratamento hipotensivo para a prevenção primária de doenças cardiovasculares não é considerado relevante quando a pressão arterial sistólica basal é inferior a 140 mm Hg. A maioria das diretrizes também define um nível mínimo para a redução da pressão arterial, presumindo que a redução da pressão arterial abaixo de um limite comum seria ineficaz ou teria um efeito incerto ou mesmo prejudicial.

O estudo requer uma revisão das pautas.

A descoberta de que um grau fixo e modesto de redução da pressão arterial deve levar a reduções relativas semelhantes no risco de eventos cardiovasculares, independentemente da pressão arterial atual ou da presença de doença cardíaca isquêmica e acidente vascular cerebral, requer a consideração do tratamento para reduzir o sangue pressão para qualquer indivíduo com risco absoluto alto o suficiente para doença cardiovascular.

Ao ver os anti-hipertensivos como uma ferramenta para reduzir o risco cardiovascular, em vez de simplesmente reduzir a pressão arterial, os médicos não precisam mais tomar decisões com base em uma classificação arbitrária e confusa de hipertensão.

A necessidade de uma medição precisa da pressão arterial também são reduzidos. Isso não apenas simplificará a tomada de decisão, gerenciamento e comunicação de estratégias de tratamento com os participantes, mas, como mostrado em estudos de modelo anteriores, também levará a um atendimento mais eficiente em comparação com estratégias alternativas que dependem de mais do que os valores absolutos de pressão sanguínea.

No entanto, o fato de os efeitos estratificados serem semelhantes entre os fenótipos investigados não significa necessariamente que vale a pena tratar todos os pacientes, ou que não existe um subgrupo específico para o qual as reduções proporcionais no risco são maiores ou menores. Mesmo na ausência de efeitos de tratamento heterogêneos com base na pressão arterial de base e no estado de doença cardiovascular, as decisões clínicas para tratar a pressão arterial elevada exigirão a consideração de fatores como o risco geral de um indivíduo de eventos cardiovasculares futuros, o risco potencial de efeitos adversos, custo de tratamento e preferências do paciente.

Nesse contexto, o estudo enfatiza a importância do uso de ferramentas multivariadas de predição de risco que também se mostraram menos sensíveis a erros aleatórios de fatores de risco individuais.

Os resultados também não significam que seja apropriado simplesmente ter como objetivo reduzir a pressão arterial a um limiar comum para todos os indivíduos. A determinação da magnitude ideal da pressão arterial idealmente requer uma comparação de diferentes intensidades de redução da pressão arterial em diferentes pressões sanguíneas de referência. O desenho do estudo não pode abordar diretamente esta questão. Em vez disso, os autores mostraram que o mesmo nível fixo de redução da pressão arterial deve levar a níveis semelhantes de redução do risco relativo em uma ampla gama de níveis basais de pressão arterial, independentemente do estado de doença cardiovascular.

Na análise pré-especificada, os autores relatam os efeitos de uma redução de 5 mm Hg na pressão arterial sistólica. No entanto, como mostra nossa análise de meta-regressão, maiores reduções no risco relativo são esperadas com maiores reduções na pressão arterial, como é o caso com vários medicamentos para reduzir a pressão arterial.

Portanto, a viabilidade de reduções modestas na pressão arterial sistólica de aproximadamente 15 mm Hg em todos os estratos de pressão arterial, como mostrado em outro estudo BPLTTC, juntamente com a consistência dos efeitos mostrados no presente estudo, questiona a validade científica de definir uma meta comum de pressão arterial para todos os participantes.

O estudo fornece evidências contra a visão amplamente difundida de que a pressão arterial de um indivíduo ou o diagnóstico prévio de doença cardiovascular em si são fatores-chave na seleção ou cancelamento da seleção de participantes para tratamento para redução da pressão arterial.

Os achados exigem uma revisão das recomendações das diretrizes clínicas globais e sugerem que os medicamentos anti-hipertensivos são mais bem vistos como opções de tratamento para a prevenção de doenças cardiovasculares, independentemente do nível de pressão arterial do indivíduo e história prévia de doença cardiovascular.

Para pessoas com risco de doença cardiovascular, o tratamento com medicamentos para reduzir a pressão arterial deve se tornar a base da prevenção de risco, independentemente do estado da doença cardiovascular ou da pressão arterial.

Fundos: British Heart Foundation, Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde do Reino Unido e Oxford Martin School.