La válvula aórtica bicúspide (VAB) es el defecto cardíaco congénito más común en niños, adolescentes y adultos. ⁽¹⁾ Es una enfermedad heterogénea que afecta tanto la válvula aórtica como la aorta.

Puede dar lugar a muchas complicaciones, que incluyen estenosis, regurgitación o endocarditis de la válvula aórtica. ⁽²⁾⁽³⁾ También puede conducir a dilatación de la aorta, lo que predispone a los individuos a un riesgo significativamente mayor de aneurisma y disección aórtica. ⁽⁴⁾

Aunque la mayoría de las personas con VAB presentan estas complicaciones a largo plazo durante la edad adulta, un número considerable de pacientes también pueden presentarse durante la niñez y la adolescencia con enfermedad de aparición temprana que puede requerir intervenciones en hasta 12% a 15% de los pacientes. ⁽⁵⁾⁽⁶⁾ Por lo tanto, los pacientes con VAB requieren seguimiento y vigilancia de por vida.

La VAB tiene múltiples implicaciones en términos de participación deportiva y cribado familiar, convirtiéndolo en un tema importante para los profesionales de atención primaria. Este artículo revisa la anatomía, genética, presentación, diagnóstico y tratamiento de la VAB en lactantes, niños y adolescentes.

La válvula aórtica bicúspide fue descripta por primera vez por Leonardo da Vinci en 1500.

La incidencia estimada de VAB es de 0,5% a 2% en la población general. ⁽¹⁾ Es 3 veces más frecuente en hombres que en mujeres. Puede ocurrir como una lesión aislada o en asociación con otros defectos cardíacos congénitos simples o complejos. ⁽⁵⁾

Además, también puede ser una característica clínica de ciertos síndromes genéticos y trastornos del tejido conectivo.  El defecto cardíaco congénito más común asociado con VAB es la coartación de aorta; se observa VAB en 25% a 85% de estos pacientes. ⁽⁵⁾⁽⁷⁾ El síndrome genético más común asociado con VAB es el síndrome de Turner; con una afectación del 15% al 30%. ⁽¹¹⁾

Una válvula aórtica normal consta de 3 valvas. Estas cúspides son nombradas en base a las respectivas arterias coronarias que surgen de los senos correspondientes, como valva derecha, izquierda y no coronaria. La VAB surge de la fusión de 2 de cualquiera de estas valvas, lo que lleva a 2 valvas funcionales en lugar de 3.

La VAB se puede dividir en diferentes subtipos morfológicos en base a las valvas de la válvula aórtica fusionadas. La forma más común de VAB es la fusión de las valvas coronarias derecha e izquierda, presente en el 71%, seguida de la fusión de las valvas derecha y no coronaria, presente en un 28%; la fusión de la valva izquierda y la valva no coronaria es la forma más rara, presente solo en el 1% de los pacientes con VAB. ^(5)(17)

Es imperativo determinar los diferentes tipos de VAB porque puede proporcionar información sobre el pronóstico y las complicaciones.

Una base hereditaria se refleja en la frecuencia del 8% al 10% para VAB u otras lesiones obstructivas del tracto de salida del ventrículo izquierdo en familiares de primer grado de pacientes con VAB. ^(18)(19)(20) Los fundamentos genéticos de la VAB son complejos y heterogéneos. Pueden ser poligénicos en pacientes individuales.

La enfermedad familiar se ajusta a un patrón de herencia autosómico dominante con penetrancia incompleta. ⁽²¹⁾

La VAB es también una característica fenotípica del síndrome de Turner (45, XO), presente en casi el 15% al 30% de las pacientes, con una incidencia 30 a 60 veces mayor que la de mujeres sanas (46, XX). ⁽¹¹⁾ Por lo tanto, la pérdida de genes en el cromosoma X puede ser un factor predisponente para VAB. ⁽²²⁾

Algunos genes (síndromes) asociados con VAB incluyen el TGFBR1-2 (síndrome de Loeys-Dietz), NOTCH1, ACTA2 (disección y aneurisma de aorta torácica familiar), FBN1 (síndrome de Marfán), KCNJ2 (síndrome de Andersen-Tawil), GATA6, GATA₅, EGFR, SMAD6 y ROBO₄. ⁽²²⁾

Actualmente no hay pruebas genéticas específicas disponibles para la VAB. Algunos de estos genes están incluidos en paneles de pruebas clínicas para cardiopatía congénita genérica y todos pueden detectarse en pacientes que se someten a secuenciación completa del exoma. Sin embargo, se cuenta actualmente con una plataforma de pruebas genéticas de alto rendimiento no dedicada específicamente para VAB.

Cabe destacar que la presencia de una mutación genética no confiere necesariamente un riesgo de empeoramiento de la estenosis aórtica. Sin embargo, se requieren estudios longitudinales para determinar si ciertos genes asociados con VAB confieren un aumento del riesgo de disfunción de la válvula aórtica o dilatación de la aorta.

La VAB incluye un espectro de anomalías que van desde disfunción de la válvula aórtica a dilatación de la aorta (aortopatía).

Puede presentarse en una variedad de formas a diferentes edades. La presentación más común de VAB es la auscultación de un soplo o un clic sistólico. La mayoría de los niños con VAB son completamente asintomáticos y pueden ser diagnosticados incidentalmente o como resultado de una ecocardiografía realizada para cribado familiar.

Rara vez, los pacientes con VAB pueden ser sintomáticos en la presentación inicial. Los neonatos con VAB pueden presentar estenosis crítica de la válvula aórtica y pueden requerir una intervención urgente de la válvula aórtica para aliviar la obstrucción. Del mismo modo, los niños mayores o los adolescentes pueden ser sintomáticos según el grado de disfunción de la válvula aórtica.

La VAB también se puede diagnosticar indirectamente durante la evaluación de otros defectos cardíacos congénitos, incluyendo la coartación de aorta, el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico, o el complejo de Shone (una combinación de múltiples defectos obstructivos del corazón izquierdo, como anillo mitral supravalvular, válvula mitral en paracaídas, estenosis subaórtica, VAB y coartación de la aorta). ^(17)(23)

De manera similar, la VAB se puede encontrar durante la ecocardiografía de cribado realizada en ciertos síndromes genéticos y trastornos del tejido conectivo que están fuertemente asociados con VAB, como los síndromes de Turner, Williams, Loeys-Dietz, Marfán, o Ehlers-Danlos. ⁽¹⁷⁾

La mayoría de los pacientes con VAB son clínicamente asintomáticos. La sospecha clínica de VAB en un individuo asintomático se basa en los antecedentes familiares y los hallazgos auscultatorios anormales en el examen físico. Los niños con VAB pueden tener múltiples hallazgos auscultatorios dependiendo del estado de la función valvular.

a. VAB con función normal: Estos pacientes pueden tener sólo un clic sistólico de eyección, que es un ruido cardíaco adicional después de S1 que se escucha mejor en el ápice. El clic de eyección puede ser diferenciado de un split S1 (variante normal) por la falta de variabilidad con la respiración y la mejor auscultación en el vértice. También pueden tener un soplo sistólico de eyección suave. ⁽²⁴⁾

b. VAB estenótica: Estos pacientes pueden tener un soplo de eyección sistólico en crescendo-decrescendo más fuerte en el borde esternal superior derecho que irradia hacia la muesca esternal y carótidas, cuya intensidad varía con el grado de estenosis. Un clic sistólico de eyección puede preceder al soplo, pero está ausente en la estenosis aórtica grave. Los pacientes también pueden tener frémito sistólico y aumento del impulso apical.

c. VAB regurgitante: Estos pacientes pueden tener un soplo diastólico en decrescendo de tono agudo temprano que irradia desde el tórax superior derecho hacia el borde esternal inferior izquierdo. En niños mayores, el soplo se puede escuchar mejor al pedirle al paciente que se siente y se incline hacia adelante con la respiración contenida en espiración completa. El soplo se acentúa con maniobras que aumentan la poscarga, como la maniobra de la empuñadura. Los pacientes con regurgitación aórtica grave pueden tener pulsos saltones y una amplia presión de pulso.

En raras ocasiones, los niños con VAB pueden ser sintomáticos. Los síntomas de la VAB son una manifestación de sus complicaciones y generalmente son evidentes solo en enfermedades graves. Los pacientes con estenosis o regurgitación significativa de la válvula aórtica pueden presentarse clínicamente con retraso del crecimiento, fatiga, disnea y dolor precordial con el esfuerzo en función de su edad. Los hallazgos clínicos por edad en lactantes, niños y adolescentes sintomáticos se enumeran en la Tabla 1.

Para los pacientes con sospecha de VAB, es importante buscar hallazgos asociados de lesiones cardíacas congénitas y síndromes genéticos. Por ejemplo, la VAB se asocia comúnmente con  coartación de aorta. La coartación de aorta produce hipertensión en las extremidades superiores, pulsos femorales retardados o un soplo sistólico escuchado prominentemente en la región interescapular izquierda. De forma similar, el síndrome de Turner está fuertemente asociado con VAB y coartación de la aorta.

En mujeres con VAB y coartación de aorta es importante identificar cualquier manifestación física del síndrome de Turner, como baja estatura, amenorrea primaria, tórax ancho, pezones anchos y espaciados, y cúbito valgo. Se ha propuesto que se debe realizar el cariotipo para síndrome de Turner en todas las niñas con coartación de aorta debido a su alta prevalencia (5,3% -12,6%) y la ausencia de hallazgos clásicos en el mosaicismo. ^(25)(26)

El diagnóstico de VAB se confirma mediante ecocardiografía transtorácica (ETT) con sensibilidad y especificidad del 92% y 96%, respectivamente. ^(27)(28)(29) La vista paraesternal de eje corto se utiliza para visualizar las cúspides de la válvula aórtica y la morfología de la fusión.

La ETT también puede cuantificar la disfunción de la válvula aórtica en términos de grado de estenosis o regurgitación. Además, se puede determinar el grosor de la pared y el tamaño de la cámara del ventrículo izquierdo, que pueden agrandarse progresivamente en pacientes con estenosis aórtica y regurgitación aórtica. Además, la ETT se utiliza para evaluar el diámetro de la aorta y el grado de dilatación aórtica a diversos niveles.

El grado de dilatación aórtica en la población pediátrica y adolescente se determina en base a la puntuación Z formateada al área de superficie corporal. Las imágenes transversales por angiografía tomográfica y angiografía por resonancia magnética pueden proporcionar información incremental en los pacientes cuando existe la preocupación de que una intervención pueda estar justificada.

Una vez que han crecido completamente, los adolescentes deben tener imágenes alternativas, como angiografía tomográfica o preferiblemente angiografía por resonancia magnética (por la ausencia de radiación) para evaluar la totalidad de la aorta y compararla con las medidas de ETT.

La enfermedad de la VAB incluye un espectro que varía desde una válvula aórtica con funcionamiento normal y dimensiones normales de la aorta a una disfunción valvular significativa y formación de aneurisma aórtico.

La VAB puede provocar 3 complicaciones importantes: enfermedad de la válvula aórtica (estenosis o regurgitación), aortopatía/dilatación de la aorta, y endocarditis de la válvula. ⁽³⁰⁾

Los hallazgos clínicos de las diversas complicaciones se enumeran en la Tabla 1. La incidencia de eventos cardíacos primarios en niños y adolescentes con VAB debido a estas complicaciones es muy baja. ^(30)(31) La mayoría de las intervenciones para pacientes con VAB se realizan para la estenosis valvular e incluyen angioplastia con balón, reparación quirúrgica o reemplazo valvular. ⁽⁶⁾

La disección aórtica primaria es un evento extremadamente raro en los niños y generalmente se asocia con otros factores predisponentes. Una descripción detallada de las complicaciones de la VAB se proporciona más adelante.

> Estenosis aórtica. La fusión de las cúspides de la válvula aórtica en la VAB puede conducir a una apertura anormal de la válvula y a una disminución del orificio valvular efectivo, provocando estenosis aórtica. Puede estar presente al nacer o desarrollarse progresivamente con el tiempo.  La estenosis aórtica congénita crítica se presenta en un neonato o lactante con síntomas de insuficiencia cardíaca de inicio agudo que lleva al shock cardiogénico, generalmente después del cierre espontáneo del conducto arterioso persistente. Estos niños requieren intervenciones urgentes en la válvula aórtica mediante valvuloplastia con catéter balón (descripta más adelante) o intervención quirúrgica. La elección de la intervención está influenciada por la morfología valvular, la gravedad de la disfunción ventricular izquierda y la preferencia institucional. Los lactantes mayores y los niños pueden desarrollar estenosis progresiva de la válvula aórtica, que puede conducir a hipertrofia ventricular izquierda, y estos pacientes pueden requerir intervención antes de la edad adulta. ⁽⁶⁾

> Regurgitación aórtica. La coaptación anormal de las cúspides valvulares aórticas pueden provocar insuficiencia valvular aórtica primaria. Además, la regurgitación también puede desarrollarse progresivamente secundaria a intervenciones previas sobre la válvula aórtica, incluyendo la valvuloplastia con balón y la valvotomía quirúrgica.  La insuficiencia de la válvula aórtica significativa puede provocar dilatación del ventrículo izquierdo y disminución de la fracción de eyección con el tiempo, lo que provoca intolerancia al ejercicio y síntomas de insuficiencia cardíaca. Estos síntomas son indicaciones de intervención.

> Manejo. Es importante contener a las familias ya que la mayoría de las intervenciones en neonatos y niños pequeños deben considerarse paliativas. En casi todos los casos, estos pacientes requerirán un procedimiento de válvula más definitivo más adelante en la vida.

• Valvuloplastia percutánea con balón: La valvuloplastia con balón es una intervención percutánea realizada para el alivio de la estenosis aórtica. Se realiza insertando un catéter con punta tipo balón, generalmente a través de la arteria femoral y haciéndolo avanzar para cruzar la válvula aórtica seguido del inflado del balón, lo que lleva a una mejora en la apertura de la válvula. En neonatos se puede realizar desde el abordaje venoso femoral, y el acceso a la válvula aórtica se proporciona de manera prógrada después de cruzar el foramen oval permeable y avanzar el catéter a través de aurícula izquierda y ventrículo izquierdo hacia la aorta ascendente. El acceso desde la arteria carótida a la válvula aórtica se puede utilizar en pacientes seleccionados. Aunque tiene excelentes resultados inmediatos para aliviar la estenosis, la valvuloplastia con balón puede causar insuficiencia aórtica significativa. La re-estenosis valvular es un problema progresivo y son necesarios procedimientos adicionales en muchos pacientes. ⁽³²⁾

• Intervenciones quirúrgicas. Varias intervenciones quirúrgicas están disponibles para pacientes con VAB. La reparación o valvotomía quirúrgica se realiza en lactantes y niños realizando una corta incisión en la comisura fusionada de la válvula para mejorar la movilidad de las valvas. En otros casos puede ser más útil el procedimiento de Ross, en el que la válvula pulmonar nativa del paciente se utiliza como autoinjerto neo-aórtico con inserción de un homoinjerto en la posición de la válvula pulmonar. Un beneficio del procedimiento de Ross es que evita la anticoagulación con warfarina y la necesidad de aumento frecuente del tamaño del autoinjerto.

El procedimiento de Ross también es de uso común en recién nacidos y lactantes con problemas críticos o valvulopatía aórtica grave, pero los resultados en este tipo de pacientes no son tan duraderos como en los niños mayores. ⁽³³⁾ Sin embargo, el procedimiento de Ross crea "enfermedad de 2 válvulas” en pacientes que nacieron sólo con enfermedad de válvula aórtica. Además, el homoinjerto en posición pulmonar requerirá aumento de tamaño o inserción de una válvula percutánea en algún momento.

En adolescentes mayores que se acercan a la adultez, se puede realizar el reemplazo de la válvula aórtica con una válvula aórtica mecánica o bioprotésica. Las prótesis de válvula aórtica mecánica son más duraderas que las válvulas bioprotésicas y teóricamente necesitan menos cirugías repetidas, pero las válvulas mecánicas requieren anticoagulación de por vida y restricción de los deportes de contacto.

Por lo tanto, el reemplazo de la válvula debe individualizarse para cada paciente. Un enfoque alternativo para el procedimiento de Ross o el reemplazo de la válvula aórtica primaria con prótesis puede ser la operación de Ozaki. La operación de Ozaki implica la escisión de las valvas aórticas nativas enfermas y la creación de nuevas valvas a partir de pericardio autólogo. ⁽³⁴⁾

La aortopatía, o dilatación anormal de la aorta, es otra complicación principal de la VAB. El mecanismo de esta aortopatía es multifactorial, incluyendo mecanismos genéticos, celulares y moleculares. La necrosis quística-medial de la pared aórtica, la asociación con trastornos del tejido conectivo, y la tensión continua en la pared de la aorta debido a patrones de flujo de sangre hemodinámicamente anormales a través de la válvula aórtica anormal contribuyen a la dilatación aórtica.

Aunque la dilatación aórtica es común en niños con VAB, rara vez causa disección aórtica durante la infancia o la adolescencia a menos que haya otros trastornos o síndromes del tejido conectivo concomitantes, como el síndrome de Marfán, el síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, el síndrome de Loeys-Dietz o el síndrome de Turner y/o factores de riesgo predisponentes, como hipertensión o dilatación significativa de la aorta (> 50-55 mm).

Los niños con VAB que tienen la aorta dilatada deben ser evaluados periódicamente con ecocardiografía realizada al menos cada 2 a 3 años para controlar el grado y la tasa de dilatación aórtica y el estado de la válvula aórtica.

> Manejo:  El manejo médico de la dilatación aórtica en los pacientes con VAB puede incluir bloqueantes beta, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes del receptor de angiotensina. Actualmente no existe evidencia sobre el rol de estos medicamentos en pacientes con VAB, y los datos se han extrapolado de pacientes con síndrome de Marfán y aortas dilatadas. ⁽³⁵⁾

Por lo tanto, existe una variación significativa en la práctica entre los cardiólogos pediátricos, y el tratamiento médico se individualiza para cada paciente en función de los beneficios, la tolerancia y los efectos adversos de estos medicamentos. Sin embargo, la hipertensión en pacientes con VAB debe ser tratada agresivamente porque es un factor de riesgo para dilatación aórtica.

El manejo quirúrgico consiste en el reemplazo de la raíz aórtica o aorta ascendente con o sin reemplazo valvular. El reemplazo de la raíz aórtica con preservación de la válvula puede ser más difícil en pacientes con VAB que en aquellos con una válvula normal de 3 cúspides.

La endocarditis de la válvula aórtica nativa es una entidad relativamente rara, que se estima en aproximadamente 0,16% por año en niños y adolescentes, pero puede conducir a importante morbilidad y mortalidad. ⁽³⁶⁾

Los pacientes con VAB tienen un mayor riesgo de endocarditis infecciosa de la válvula aórtica nativa que los individuos con una válvula aórtica normal de 3 cúspides. ⁽³⁷⁾

Los pacientes que han tenido una cirugía previa de la válvula aórtica (en particular reemplazo valvular) tienen un riesgo incluso mayor de endocarditis que los pacientes con válvula aórtica nativa sin intervención. ⁽³⁸⁾

Las guías actuales de profilaxis de endocarditis consideran a la VAB como una condición de riesgo intermedio y no se recomienda la profilaxis de endocarditis para pacientes con VAB antes de procedimientos dentales o procedimientos invasivos de las vías respiratorias. ⁽³⁹⁾ Sin embargo, los pacientes con VAB con un episodio previo de endocarditis o aquellos que tienen antecedentes de cirugía o intervención de la válvula aórtica requieren profilaxis de endocarditis dependiendo del tipo de intervención y material protésico utilizado.

La endocarditis debe excluirse en cualquier paciente con VAB (incluidos aquellos que han tenido cirugía de válvula aórtica) que presenta fiebre de origen desconocido o un evento embólico.

La evaluación de estos pacientes debe incluir hemocultivos, marcadores inflamatorios (proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular), e imágenes como ecocardiografía al principio del curso de la enfermedad, dependiendo de la sospecha clínica.

1. Seguimiento por cardiología pediátrica: Los pacientes con VAB requieren seguimiento de por vida con un cardiólogo. La mayoría de los pacientes con una VAB que funciona normalmente tienen un seguimiento periódico, cada 2 a 3 años, con ecocardiografía repetida para vigilancia de la función de la válvula aórtica y la dilatación de la aorta. Los pacientes con estenosis valvular aórtica significativa, regurgitación, o dilatación aórtica marcada pueden requerir seguimiento más frecuente.

2. Seguimiento del profesional de atención primaria: Todos los pacientes con VAB deben tener un seguimiento anual con su médico de atención primaria. Cualquier cambio en el soplo o nuevos síntomas de dolor torácico atípico, palpitaciones con la actividad, aumento de la fatiga o disminución de la tolerancia al ejercicio deberían impulsar un seguimiento acelerado con el cardiólogo. Debe obtenerse la presión arterial durante cada control de salud, con especial atención a la hipertensión. En pacientes con hipertensión, deben obtenerse las presiones arteriales de las extremidades superiores e inferiores porque la VAB se asocia con coartación de la aorta. En aquellos con coartación reparada, la hipertensión puede indicar una importante re-coartación, pero también puede estar presente en pacientes sin estrechamiento residual. Además, la hipertensión es un factor de riesgo asociado con dilatación aórtica y debe ser tratada agresivamente. ^(40)(41)

3. Examen familiar: El examen ecocardiográfico es recomendado por la Asociación Americana del Corazón (American Hearth Association, AHA) en todos los familiares de primer grado de pacientes con VAB porque puede ocurrir en hasta el 10% de los miembros de la familia asintomáticos.⁽⁴²⁾ Es importante evaluar a los padres y hermanos mayores porque la mayoría de las complicaciones de la VAB generalmente se manifiestan después de la primera infancia.

4. Participación deportiva: la AHA y el Colegio Americano de Cardiología han publicado directrices para la participación deportiva en atletas con VAB. Las sugerencias para la restricción del deporte se basan en los síntomas y el grado de estenosis valvular aórtica, regurgitación o dilatación aórtica y la presencia de trastornos o síndromes del tejido conectivo adicionales. ⁽⁴³⁾ La mayoría de los expertos sugieren evitar los ejercicios isométricos, levantamiento de pesas y deportes de contacto en pacientes con dilatación aórtica significativa debido a la preocupación por la disección aórtica. Dado que los síntomas y las complicaciones de la enfermedad de la válvula aórtica o la aortopatía son raras en niños y adolescentes, las decisiones sobre la participación deportiva son complejas. Se requiere una decisión compartida por el paciente, la familia, el entrenador, los funcionarios escolares y el cardiólogo. En aquellos que compiten a un nivel de élite, es prudente realizar una evaluación anual con imágenes y quizás una prueba de ejercicio.

5. Profilaxis de la endocarditis: Aunque los pacientes con VAB tienen un riesgo significativamente mayor de endocarditis que los individuos con una válvula aórtica normal, es raro tener endocarditis de la válvula aórtica nativa. Las guías actuales no recomiendan la profilaxis antibiótica de rutina antes de procedimientos invasivos del tracto respiratorio o dentales. ⁽³⁹⁾ Sin embargo, los pacientes con VAB que han tenido un episodio previo de endocarditis o aquellos después de la cirugía y el reemplazo de la válvula aórtica requieren profilaxis antibiótica de por vida. La higiene dental óptima es importante universalmente en todos los pacientes con VAB. A pesar de su baja incidencia, es importante considerar la endocarditis en el diagnóstico diferencial de pacientes con VAB que tienen fiebre de origen desconocido o cualquier fenómeno embólico.

Tabla 1. Presentación clínica de la válvula aórtica bicúspide sintomática

La válvula aórtica bicúspide es el defecto cardíaco congénito más común, y afecta tanto la válvula aórtica como la aorta. Aunque la mayoría de las personas con VAB presentan las posibles complicaciones durante la edad adulta, un número considerable de pacientes pediátricos pueden cursar enfermedad valvular o aórtica de aparición temprana.

Por lo tanto, los pacientes con VAB requieren seguimiento clínico y cardiológico periódico de por vida, además de cribado familiar para detectar patología en familiares de primer grado, y profilaxis para endocarditis en casos particulares. 

Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol