Introducción

Los medicamentos que se toman por vía oral se absorben sistémicamente, con el potencial de afectar todas las partes del cuerpo, incluido el ojo. Su abundante suministro de sangre y su masa relativamente pequeña aumentan la susceptibilidad del ojo a los efectos adversos relacionados con los fármacos. Muchas partes del ojo pueden verse afectadas por los medicamentos orales. A los pacientes que presentan síntomas oculares inexplicables se les debe preguntar qué medicamentos están tomando.       

Estructuras del ojo afectadas por fármacos orales

Los medicamentos pueden causar síntomas característicos de enfermedades oculares específicas. Algunos fármacos, como los que tienen actividad anticolinérgica, afectan varias partes del ojo.

Ejemplos de fármacos que afectan a diferentes partes del ojo
Cámara anterior y córnea

Los fármacos anticolinérgicos provocan la relajación del músculo ciliar, lo que conduce a una visión borrosa temporal. Pueden contribuir a los síntomas del ojo seco al suprimir la actividad parasimpática normal. Los fármacos anticolinérgicos también pueden causar el efecto adverso grave del glaucoma de ángulo cerrado. Esto suele ocurrir en pacientes hipermétropes con ángulos de drenaje estrechos. El cierre en ángulo es muy poco probable en pacientes que se han sometido a una cirugía de cataratas porque la extracción del cristalino profundiza la cámara anterior.

Los bifosfonatos pueden causar inflamación que conduce a conjuntivitis, epiescleritis, escleritis, queratitis y uveítis. El mecanismo exacto de esta inflamación ocular aún no se conoce. Los síntomas suelen aparecer más lentamente (por lo general, 6 a 8 semanas) con la administración oral frente a la intravenosa. Se han informado presentaciones oculares unilaterales y bilaterales. Los bisfosfonatos también pueden causar derretimiento de la córnea o la esclerótica, lo que requiere una derivación urgente al oftalmólogo.

La amiodarona y otros fármacos, como la hidroxicloroquina, pueden depositarse en la capa epitelial basal de la córnea y provocar la formación de microdepósitos corneales en forma de remolino denominados queratopatía en vórtice. Suele ser asintomático y no es necesario interrumpir el tratamiento. Sin embargo, los depósitos corneales avanzados pueden causar síntomas visuales, por lo que los pacientes deben ser remitidos para una revisión oftálmica si la queratopatía afecta su visión.

Las fenotiazinas pueden causar el desarrollo de cambios epiteliales corneales que eventualmente pueden resultar en edema corneal. Los cambios del edema corneal pueden volverse permanentes si no se suspende el medicamento de inmediato.

El uso prolongado de corticosteroides a través de cualquier vía de administración puede aumentar la presión intraocular al interferir con el flujo de salida de la red trabecular. Este es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de glaucoma.

Iris y cristalino

Los corticosteroides pueden acelerar la progresión de las cataratas. Clásicamente, causan cataratas subcapsulares posteriores que se desarrollan más rápidamente que las cataratas escleróticas nucleares típicas relacionadas con la edad. Esto puede estar relacionado con cambios inducidos por corticosteroides en la transcripción de genes en las células epiteliales del cristalino. El uso prolongado de alopurinol también se ha relacionado con la formación de cataratas.

El uso de antagonistas del receptor adrenérgico alfa 1, como la tamsulosina, puede hacer que el iris se vuelva móvil durante la cirugía de cataratas, un fenómeno llamado síndrome del iris flácido intraoperatorio. El mecanismo probablemente esté relacionado con el bloqueo de los receptores adrenérgicos alfa 1 dentro del músculo dilatador del iris. El síndrome del iris flácido puede aumentar la probabilidad de daño del iris o de la cápsula posterior durante la cirugía intraocular. Por lo general, no es necesario suspender el medicamento, ya que suspenderlo no necesariamente previene el síndrome del iris flácido. En cambio, se debe informar al cirujano oftálmico para que pueda tomar las precauciones adecuadas durante la cirugía de cataratas.

Retina

La cloroquina y la hidroxicloroquina pueden causar la degeneración de la retina y el epitelio pigmentario de la retina. El riesgo de toxicidad aumenta con dosis más altas y una mayor duración del tratamiento. Los factores de riesgo adicionales son insuficiencia renal o hepática o el uso concomitante de tamoxifeno. La toxicidad puede provocar una disminución de la agudeza visual, escotomas paracentrales y maculopatía en ojo de buey (parafoveal). La retinopatía no siempre se desarrolla en forma de ojo de buey, ya que se puede observar un patrón de daño paracentral más periférico en pacientes de origen asiático. Como resultado, las prácticas de detección deben ajustarse para reconocer tanto la retinopatía paracentral como la parafoveal. El daño puede ser irreversible. Por tanto, se recomienda el cribado ocular durante el tratamiento.

La toxicidad retiniana del tamoxifeno puede causar síntomas de disminución de la agudeza visual y visión del color con signos de depósitos cristalinos intrarretinianos, edema macular y cambios epiteliales del pigmento retiniano punteado. Estos efectos adversos suelen ocurrir con dosis más altas de tamoxifeno.

La digoxina puede causar síntomas oculares que incluyen coloración amarillenta de la visión, escotoma centelleante y visión borrosa. Es probable que estos cambios se deban a la toxicidad directa de los fotorreceptores. 4 Los síntomas visuales suelen revertirse cuando se suspende la digoxina.

El fingolimod, utilizado en el tratamiento de la esclerosis múltiple, tiene efectos secundarios sobre la función de la barrera vascular-endotelial, por lo que potencialmente compromete la barrera sangre-retina. El edema macular asociado a fingolimod puede causar visión borrosa, distorsión y alteración de la visión de lectura. Los pacientes con edema macular asociado a fingolimod no siempre tienen que interrumpir el tratamiento debido al riesgo de un brote de esclerosis múltiple. El edema macular a menudo se puede tratar con terapia ocular.

Se están identificando nuevos efectos adversos oculares con el uso cada vez mayor de terapias orales de base inmunitaria, como los inhibidores de la cinasa. Estos incluyen alteraciones visuales, defectos del campo visual, así como oclusión de la vena retiniana y retinopatía asociada a MEK. La comunicación entre el médico y el oftalmólogo es importante si se sospechan efectos adversos oculares.

Las tiazolidinedionas, como la pioglitazona, se han asociado con la retención sistémica de líquidos. Estos fármacos pueden empeorar el edema macular diabético, especialmente en pacientes con retinopatía diabética preexistente.

Los medicamentos para la disfunción eréctil, como el sildenafil, pueden inhibir la función de los fotorreceptores. Esto puede causar visión borrosa transitoria o percepción alterada del color. También se han notificado casos de neuropatía óptica isquémica no arterítica, oclusión de la arteria cilioretiniana y coriorretinopatía serosa central. Se requiere la derivación de rutina a un oftalmólogo si persisten los síntomas visuales.

La coriorretinopatía serosa central se caracteriza por la acumulación de líquido en la visión central de los pacientes. Los síntomas incluyen visión central borrosa, distorsión y pérdida de colores. La coriorretinopatía serosa central se asocia con el uso de esteroides sistémicos y se ha informado con sildenafil.

La vigabatrina se ha asociado con el desarrollo de la constricción del campo visual. Es posible que los pacientes no noten ninguna pérdida del campo visual hasta que el campo central se vea afectado. Los defectos del campo visual no se revierten cuando se suspende el medicamento y pueden empeorar con el uso continuo. Por lo tanto, generalmente se obtiene una evaluación del campo visual computarizado antes del tratamiento y se repite cada seis meses durante cinco años. Luego, esto puede extenderse a una revisión anual si el paciente no tiene ningún defecto en el campo visual.

Nervio óptico

La amiodarona rara vez puede inducir neuropatía óptica. Se caracteriza por la inflamación de los discos ópticos además de los síntomas típicos de la neuropatía óptica. El principal diagnóstico diferencial es la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica, que es más frecuente en pacientes con vasculopatía y se asocia a un defecto altitudinal del campo visual monocular (afecta la mitad superior o inferior de la visión).

Se ha informado que las tetraciclinas causan hipertensión intracraneal idiopática que en algunos casos puede conducir a una pérdida permanente de la visión. Las náuseas, los vómitos y los dolores de cabeza matutinos, así como los síntomas de la neuropatía óptica, pueden ser sugestivos de hipertensión intracraneal idiopática.

El etambutol puede causar neuropatía óptica. Los estudios en animales han sugerido que las células ganglionares de la retina están predominantemente afectadas. Los factores de riesgo incluyen dosis más altas, uso prolongado, función renal deficiente y terapia antirretroviral concurrente.

Manejo de efectos adversos oculares

Se recomienda la consulta con un oftalmólogo si se sospecha que un medicamento está afectando la visión de un paciente. Las intervenciones pueden incluir el cribado antes del tratamiento, el seguimiento de la toxicidad ocular, la reducción de las dosis del fármaco o la suspensión del fármaco y la búsqueda de una alternativa. Algunos efectos adversos oculares, como el aumento de la presión intraocular, pueden tratarse con terapia médica o con láser. Las cataratas se pueden tratar con intervención quirúrgica. Sin embargo, algunos eventos adversos oculares, como la atrofia macular, pueden causar una pérdida visual irreversible, de ahí la necesidad de detectar daños en una etapa temprana.

Farmacovigilancia

La medicina es un campo en constante evolución con nuevos fármacos que se desarrollan todo el tiempo. Se informan muchos efectos adversos oculares durante los ensayos clínicos de desarrollo de fármacos, pero otros surgen más tarde. La vigilancia posterior a la comercialización, como el Black Triangle Scheme , ha demostrado ser valiosa en la identificación de efectos adversos raros y no notificados anteriormente. Es importante mantener la mente abierta al prescribir nuevos medicamentos y estar atento a la hora de evaluar cualquier posible efecto adverso ocular. Los eventos adversos deben informarse a la Administración de Productos Terapéuticos .