Introducción

La incidencia y la mortalidad por cáncer colorrectal están aumentando en algunos países. Los programas de detección del intestino en la población han aumentado la demanda de recursos limitados de endoscopia.

Los pacientes con síntomas colorrectales que plantean la posibilidad de un diagnóstico de cáncer colorrectal también compiten por la capacidad de la endoscopia, lo que puede provocar retrasos en el diagnóstico y peores resultados del tratamiento.

Los síntomas por sí solos son malos predictores de un diagnóstico de cáncer colorrectal. Una revisión sistemática anterior concluyó que una prueba inmunoquímica fecal (FIT) era clínicamente útil y rentable para la clasificación de pacientes con síntomas de posible cáncer colorrectal.

Esto dio lugar a un cambio en las recomendaciones del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido para incluir el uso de FIT en pacientes sintomáticos. La pandemia de COVID-19 tiene un acceso aún más limitado a la endoscopia, lo que promueve un mayor interés en la FIT como una herramienta de clasificación para pacientes con síntomas colorrectales.

Tres metanálisis previos de estudios de cohortes pequeños concluyeron que, en el umbral de hemoglobina fecal (f-Hb) de 10 µg Hb / g heces, la FIT es útil para excluir el cáncer colorrectal en pacientes sintomáticos.

Sin embargo, desde entonces se han publicado estudios de cohortes más grandes, por lo que se requiere un metanálisis actualizado. Además, se han planteado más preguntas sobre la aplicabilidad de la FIT en pacientes con síntomas específicos, y existen informes contradictorios sobre cómo la FIT ha influido en la prestación de servicios.

Esta revisión evaluó la utilidad de la prueba inmunoquímica fecal (FIT) cuantitativa única como una herramienta de clasificación para pacientes con síntomas de posible cáncer colorrectal, el efecto de los síntomas en la precisión de la FIT y el impacto de la incorporación de FIT en la prestación de servicios.

El objetivo principal de este metanálisis fue evaluar la utilidad de la FIT cuantitativa como una herramienta de clasificación en los umbrales más bajos de f-Hb para excluir a los pacientes sintomáticos de las investigaciones invasivas, y en los umbrales superiores de f-Hb para priorizar la urgencia de la investigación.

Los objetivos secundarios fueron evaluar si los síntomas específicos tienen un impacto en el rendimiento diagnóstico de FIT y evaluar el impacto de la clasificación de FIT en la prestación de servicios.

Métodos

Se realizaron búsquedas en cinco bases de datos. Se realizaron metanálisis de las sensibilidades y especificidades de FIT extraídas para la detección de cáncer colorrectal en los umbrales de f-Hb informados. Los resultados secundarios incluyeron la sensibilidad y especificidad de la FIT para la neoplasia colorrectal avanzada y la enfermedad intestinal grave. Se realizó un análisis de subgrupos por marca FIT y síntomas.

Resultados

Se incluyeron quince estudios de cohortes prospectivos, incluidos 28 832 pacientes sintomáticos. En el umbral de positividad de f-Hb notificado con más frecuencia de ≥ 10 µg Hb / g en heces (n = 13), la sensibilidad resumida fue del 88,7% (95% ci 85,2 a 91,4) y la especificidad fue del 80,5% (95% ci 75,3 a 84,8) para el cáncer colorrectal.

En los límites inferiores de detección de ≥ 2 µg Hb / g en heces, la sensibilidad resumida fue del 96,8% (95% ci 91,0 a 98,9) y la especificidad fue 65,6% (95% ci 59,0 a 71,6).

En los umbrales superiores de positividad de f-Hb de ≥ 100 µg Hb / g heces y ≥ 150 µg Hb / g heces, las sensibilidades de resumen fueron 68,1% (95% ci 59,2 a 75,9) y 66,3% (95% ci 52,2 a 78,0), con especificidades del 93,4% (95% ci 91,3 a 95,1) y 95,1% (95% ci 93,6 a 96,3) respectivamente.

La sensibilidad de FIT fue comparable entre diferentes marcas de ensayo.

Discusión

Nuestro análisis  mostró que en la sangre fecal más baja posible detectable por FIT (≥2 microgramos de Hb / g heces), una prueba FIT positiva detectaría aproximadamente 96 de cada 100 cánceres colorrectales. En dos de los estudios más grandes realizados en el Reino Unido, hasta el 63% de los pacientes que, según los estándares actuales, se someterían a una investigación colónica invasiva debido a los síntomas informados, podrían evitarla.

Cuando la configuración se ajusta para estar en línea con las recomendaciones actuales del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (≥10 microgramos de Hb / g en heces), una prueba FIT positiva detectaría aproximadamente 88 de cada 100 cánceres colorrectales.

Si uno tiene una prueba FIT negativa en este entorno, se estima que aproximadamente solo 1 de cada 243 pacientes sometidos a una investigación colónica invasiva tendría un cáncer detectado, lo que significa que, según las prácticas contemporáneas, 242 pacientes asumirían el riesgo de una colonoscopia a pesar de no tener cáncer de intestino.

Por el contrario, si FIT detecta niveles más altos de sangre en las heces (como ≥100 o ≥150 microgramos de Hb / g en heces), aproximadamente a 1 de cada 3 pacientes se les diagnosticará cáncer de intestino.

• Para los pacientes con síntomas, estos resultados indican que cuando la FIT detecta niveles muy bajos de sangre en las heces, las posibilidades de tener cáncer de intestino son suficientemente bajas, por lo que se puede evitar una investigación invasiva.
   
• Por el contrario, si la FIT indica niveles relativamente más altos de sangre, la probabilidad de que exista un cáncer de intestino es muy alta y la investigación de colon urgente sería ideal para detectar y tratar el cáncer lo antes posible.

Ninguna prueba es perfecta. Se estima que el estándar de oro actualmente aceptado, la colonoscopia, pasa por alto 5 de cada 100 cánceres. (4)  Con la configuración correcta, nuestro análisis sugiere que FIT se aproxima a esta precisión diagnóstica sin ser invasiva, accesible y barata. Si bien las pruebas de diagnóstico por imágenes de colon tienen un papel insustituible en el diagnóstico del cáncer de intestino, puede ser más óptimo para los pacientes, los médicos y los sistemas de atención médica racionalizar el uso de la colonoscopia y la colonografía para evitar retrasos en el diagnóstico y el tratamiento de aquellos que se considera que tienen mayor riesgo de cáncer de intestino.

Los resultados de esta revisión sistemática y metanálisis sugieren que una sola FIT cuantitativa con umbrales bajos de positividad de f-Hb puede excluir adecuadamente el cáncer colorrectal en pacientes derivados con síntomas de posible cáncer colorrectal.

Más datos sobre el rendimiento de FIT en los umbrales superiores de f-Hb pueden validar aún más su utilidad como herramienta de priorización. FIT facilita un enfoque basado en datos para la priorización y una asignación más eficiente de los recursos de colonoscopia.

Estos hallazgos tienen el potencial de reducir la tasa de investigaciones colónicas innecesarias y liberar la capacidad de colonoscopia para iniciativas de detección y vigilancia del cáncer colorrectal.