Reducción de la presión arterial y riesgo de diabetes tipo 2 de nueva aparición: un meta-análisis de datos de participantes individuales
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Aspectos destacados Está bien establecido que el control de la presión arterial es una estrategia importante para reducir los eventos cardiovasculares entre las personas con diabetes. Pero, ¿puede la disminución de la presión arterial reducir el riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2 en primer lugar? Y, si es así, ¿la medicación que prescribimos para lograr este objetivo marca la diferencia? Este análisis de datos, que incluyó estudios con más de 145.000 participantes, revela que una reducción de 5 mm Hg en la presión arterial sistólica se asoció con una reducción del 11% del riesgo de desarrollar diabetes de tipo 2. Entre las principales clases de medicamentos antihipertensivos, los inhibidores de la ECA y los ARA se asociaron a un menor riesgo de desarrollar diabetes, los antagonistas del calcio no tuvieron un impacto estadísticamente significativo, pero los betabloqueantes y los diuréticos tiazídicos aumentaron el riesgo de desarrollar diabetes. Este estudio tiene importantes implicaciones para las estrategias de prevención de la diabetes en el ámbito de la atención primaria, así como para los tratamientos que elegimos para controlar la hipertensión. |
Antecedentes
La reducción de la presión arterial es una estrategia establecida para prevenir las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes, pero su papel en la prevención de la diabetes en sí misma no está claro.
El objetivo de este estudio fue examinar esta cuestión utilizando los datos de participantes individuales de los principales ensayos controlados aleatorios.
Métodos
Se realizó un metanálisis de datos de participantes individuales de una etapa, en el que se agruparon los datos para investigar el efecto de la disminución de la presión arterial per se en el riesgo de diabetes tipo 2 de nueva aparición.
Se utilizó un metanálisis de red de datos de participantes individuales para investigar los efectos diferenciales de cinco clases principales de fármacos antihipertensivos sobre el riesgo de diabetes tipo 2 de nueva aparición.
En general, los datos de 22 estudios realizados entre 1973 y 2008, fueron obtenidos por la Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido). Se incluyeron todos los ensayos de prevención primaria y secundaria que utilizaron una clase o clases específicas de fármacos antihipertensivos frente a placebo u otras clases de fármacos hipotensores que tenían al menos 1000 personas-año de seguimiento en cada brazo asignado al azar.
Se excluyeron los participantes con un diagnóstico conocido de diabetes al inicio del estudio y los ensayos realizados en pacientes con diabetes prevalente. Para el metanálisis de datos de participantes individuales de una etapa se utilizó el modelo estratificado de riesgos proporcionales de Cox y para el metanálisis de red de datos de participantes individuales se utilizaron modelos de regresión logística para calcular el riesgo relativo (RR) para las comparaciones de clases de fármacos.
Resultados
Se incluyeron 145.939 participantes (88 500 [60-6%] hombres y 57 429 [39-4%] mujeres) de 19 ensayos controlados aleatorios en el metanálisis de datos de participantes individuales de una etapa.
Se incluyeron 22 ensayos en el metanálisis de red de datos de participantes individuales. Después de una mediana de seguimiento de 4-5 años (IQR 2-0), 9883 participantes fueron diagnosticados con diabetes tipo 2 de nueva aparición.
La reducción de la presión arterial sistólica en 5 mm Hg redujo el riesgo de diabetes tipo 2 en todos los ensayos en un 11% (cociente de riesgos 0-89 [IC del 95%: 0-84-0-95]).
La investigación de los efectos de cinco clases principales de fármacos antihipertensivos mostró que, en comparación con el placebo, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (RR 0-84 [95% 0-76-0-93]) y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (RR 0-84 [0-76-0-92]) redujeron el riesgo de diabetes tipo 2 de nueva aparición; sin embargo, el uso de β-bloqueantes (RR 1-48 [1-27-1-72]) y de diuréticos tiazídicos (RR 1-20 [1-07-1-35]) aumentó este riesgo, y no se encontró ningún efecto material para los bloqueantes de los canales de calcio (RR 1-02 [0-92-1-13]).
Tratamiento para bajar la presión arterial y riesgo de diabetes tipo 2 de nueva aparición, por categorías de índice de masa corporal al inicio
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Interpretación
Sin embargo, las intervenciones farmacológicas establecidas tienen efectos cualitativa y cuantitativamente diferentes sobre la diabetes, probablemente debido a sus diferentes efectos fuera del objetivo, siendo los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II los que presentan los resultados más favorables. Estas pruebas apoyan la indicación de determinadas clases de fármacos antihipertensivos para la prevención de la diabetes, lo que podría afinar aún más la selección de fármacos en función del riesgo clínico de diabetes de un individuo. |
Mecanismos posibles
Aunque se desconocen las vías biológicas exactas a través de las cuales la presión arterial elevada provoca la diabetes de tipo 2 de nueva aparición, se han descrito varios mecanismos potenciales. Entre otros, la resistencia a la insulina, la inflamación vascular y la disfunción endotelial, que suelen preceder a la manifestación clínica de la diabetes, son consecuencias fisiopatológicas de la hipertensión.
La resistencia a la insulina podría desempeñar un papel fundamental en la interacción entre el metabolismo y las vías cardiovasculares.
Otras vías, como el aumento de la activación del sistema nervioso simpático y la inflamación crónica que conduce a la disfunción endotelial, también se han sugerido como vínculos entre la hipertensión y el riesgo de diabetes.
Cabe destacar que el efecto de las clases de fármacos antihipertensivos sobre estos factores mediadores es variable y podría explicar sus diferentes efectos fuera del objetivo. Por ejemplo, se ha demostrado que la inhibición de la renina-angiotensina reduce la concentración de marcadores inflamatorios, independientemente del efecto reductor de la presión arterial, lo que podría potenciar su efecto protector sobre la diabetes.
Otro mecanismo biológico plausible para su efecto protector es la mejora de la resistencia a la insulina mediante la supresión de las especies reactivas del oxígeno.
En el caso de los β-bloqueantes y los diuréticos tiazídicos, aunque no se sabe con certeza cuál es la vía biológica del riesgo de diabetes, los estudios han sugerido que la modificación de la secreción de insulina y del metabolismo de los hidratos de carbono en los β-bloqueantes y la depleción de potasio en los diuréticos tiazídicos podrían desempeñar un papel. Asimismo, los BCC no tienen efectos materiales conocidos sobre estos mecanismos mediadores o podrían tener secuelas fisiopatológicas adicionales que anulen su efecto reductor de la presión arterial.
Se necesitan más estudios experimentales para explorar estos y otros posibles mecanismos. Además, al demostrar que el riesgo de diabetes puede modificarse con fármacos que no se dirigen a la hiperglucemia, este estudio fomenta la investigación futura para identificar otras dianas moleculares para la prevención de la diabetes.
Implicaciones de todas las pruebas disponibles
Este estudio sugiere que la reducción de la presión arterial puede ayudar a prevenir la diabetes, además de sus efectos beneficiosos bien establecidos en la reducción de los eventos cardiovasculares.
La magnitud relativa de la reducción por cada 5 mm Hg de disminución de la presión arterial sistólica fue similar a las informadas para la prevención de eventos cardiovasculares mayores, lo que reforzará los argumentos a favor de la reducción de la presión arterial mediante intervenciones en el estilo de vida que se sabe que reducen la presión arterial, y los tratamientos de disminución de la presión arterial con fármacos, y posiblemente terapias con dispositivos.
Los diferentes efectos de algunas clases de fármacos también apoyan la toma de decisiones para la elección de fármacos según el perfil de riesgo de cada individuo. En particular, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II deberían ser los fármacos de elección cuando el riesgo clínico de la diabetes sea motivo de preocupación, mientras que los β-bloqueantes y los diuréticos tiazídicos deberían evitarse siempre que sea posible.
Este estudio también anima a seguir investigando la identificación y las pruebas clínicas de mecanismos alternativos para la prevención de la diabetes que no se dirijan necesariamente a la hiperglucemia. Así pues, esta investigación podría proporcionar vías adicionales para frenar la creciente carga de la diabetes.