Introducción

El sangrado vaginal anormal es una queja común en el servicio de urgencias y afecta aproximadamente al 20-30% de las mujeres durante sus años reproductivos. La presentación de un sangrado vaginal anormal puede deberse a un sangrado uterino anormal (SUA), sangrado del cuello uterino o sangrado de las estructuras vaginales infracervicales. Un ciclo menstrual normal dura de 4,5 a 8 días y ocurre con un intervalo de 24 a 38 días.

El sangrado uterino anormal (SUA) se define como sangrado del cuerpo uterino que es anormal en regularidad, volumen, frecuencia o duración y que ocurre en ausencia de embarazo. El SUA se puede clasificar en agudo o crónico.

• El SUA agudo se define como sangrado vaginal suficiente para requerir una intervención inmediata para evitar una mayor pérdida de sangre.
   
• El SUA se considera crónico si ha estado presente durante la mayor parte de los seis meses anteriores.

Evaluación inicial

La evaluación inicial de una paciente con sangrado vaginal debe comenzar con el ABC.

Asegúrese de evaluar rápidamente la hipovolemia y la inestabilidad hemodinámica.

Si la paciente parece inestable, inserte dos vías intravenosas de gran calibre y prepárela para la transfusión de sangre y el reemplazo del factor de coagulación, según sea necesario.

Todas las pacientes en edad reproductiva (generalmente entre 12 y 52 años) con sangrado vaginal deben hacerse una prueba de embarazo lo antes posible. Este resultado afectará los algoritmos de diagnóstico y la vía de tratamiento. El resto de esta revisión se centrará en la evaluación y el tratamiento del sangrado vaginal no relacionado con el embarazo.

Historia y examen físico

Obtenga una historia clínica enfocada al episodio de sangrado actual de la paciente. Las preguntas deben apuntar a responder lo siguiente:

Patrón de sangrado

• Frecuencia de sangrado
• Cualquier sangrado intermenstrual
• Regular o irregular en el tiempo

Cantidad de sangrado, que se puede estimar por la cantidad de tampones o toallas sanitarias utilizadas (un tampón o una toalla sanitaria normal puede contener de 20 a 30 ml de sangre y no debe cambiarse con más frecuencia que cada 2 horas).

• Presencia de grandes coágulos.
• Presencia de dolor.

Intervenciones o traumatismos ginecológicos recientes

Se debe obtener un historial ginecológico, que incluya antecedentes menstruales previos, actividad sexual y uso de anticonceptivos, antecedentes de pruebas de Papanicolaou anormales, intervenciones o cirugías ginecológicas y, si corresponde, antecedentes posmenopáusicos. También es necesaria una historia obstétrica y debe incluir el número de embarazos con resultados, complicaciones y tipo de parto.

La revisión del historial médico de la paciente debe incluir una evaluación de la coagulopatía subyacente, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes. Pregunte a las pacientes acerca de períodos abundantes constantes desde la menarquia, hemorragia posparto, cualquier sangrado inexplicable o imprevisto con cirugía o trabajo dental, hematomas excesivos, epistaxis recurrente, sangrado de las encías y si hay antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos.

Las enfermedades subyacentes de la tiroides, el hígado y el sistema endócrino, incluido el síndrome de ovario poliquístico, pueden provocar un sangrado abundante.

Asegúrese de revisar la lista de medicamentos de la paciente. Los anticonceptivos, los anticoagulantes, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), el tamoxifeno e incluso los suplementos de hierbas como el ginseng, el gingko y los suplementos de soya pueden causar un aumento del sangrado vaginal.

El examen físico debe evaluar signos de hipovolemia o anemia. Busque cualquier signo de trauma. Examine la piel en busca de equimosis o petequias que sugieran una coagulopatía subyacente.

Un examen pélvico acompañado es una parte importante del examen en pacientes con sangrado vaginal. Comience por evaluar la región genital externa en busca de causas de sangrado no vaginales, como sangrado del recto, la uretra o los labios.

Realice un examen con espéculo para identificar signos de trauma en la cúpula vaginal, evalúe si hay lesiones vaginales o cervicales, busque cuerpos extraños retenidos y cuantifique la cantidad de sangrado. Un examen bimanual puede aclarar el agrandamiento o la irregularidad del útero o de los ovarios.

Causas

El sangrado vaginal no relacionado con el embarazo se puede dividir en fuentes uterinas y extrauterinas.

El sangrado uterino anormal puede clasificarse además por causas estructurales y no estructurales, lo cual es importante para determinar el tratamiento a largo plazo más eficaz.

Las causas comunes de sangrado uterino anormal también pueden depender de la edad:

• Adolescencia: ciclos anovulatorios y trastornos hemorrágicos.
   
• Años reproductivos: complicaciones relacionadas con el embarazo.
   
• 30 años: causas estructurales como fibromas y pólipos.
   
• Perimenopáusicas: ciclos anovulatorios.
   
• Posmenopáusicas: malignidad, vaginitis atrófica, uso de hormonas exógenas.

Causas estructurales:

Pólipos:

• Endometrial o endocervical.
• La mayoría de las veces benigno.
• A menudo causa sangrado intermenstrual (sangrado entre períodos normalmente programados).
• Diagnosticado por ultrasonido (US) o histeroscopía.

Adenomiosis:

• Las glándulas endometriales y el estroma invaden el miometrio.
• Los pacientes a menudo tienen períodos menstruales abundantes y dolorosos que comienzan entre los 30 y los 40 años.
• El examen bimanual puede revelar un útero grande y pastoso.

Leiomioma (Fibromas):

• Tumores pélvicos benignos más frecuentes.
• La mayoría son asintomáticos, pero pueden causar dolor pélvico y sangrado anormal.
• Los fibromas grandes pueden palparse en el examen bimanual.

Malignidad:

Considere hiperplasia endometrial en cualquier mujer > 45 años o < 45 años con antecedentes de obesidad, SOP o estrógeno sin oposición.

Todas las pacientes con sangrado posmenopáusico necesitan derivación para ecografía y biopsia.

Causas no estructurales:

Coagulopatía:

• Causa hasta el 20% del sangrado uterino anormal en adolescentes.
• La enfermedad de von Willebrand es la causa más común.
• Considere también los trastornos mieloproliferativos, la PTI, el uso de anticoagulantes y la enfermedad hepática.

Disfunción ovulatoria:

• Se observa con mayor frecuencia en adolescentes, pacientes perimenopáusicas.
   
• También puede ocurrir en pacientes con síndrome de ovario poliquístico, enfermedad hepática, enfermedad renal, uso de hormonas exógenas y enfermedad tiroidea.
   
• Los trastornos alimentarios, la pérdida de peso, el aumento del estrés y el ejercicio también pueden suprimir el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal y causar ciclos anovulatorios.
   
• Típicamente se presenta con sangrado irregular y abundante; los pacientes a menudo tienen amenorrea prolongada con sangrado abundante periódico.

Causas endometriales:

• Los pacientes tienen ciclos ovulatorios normales y una cavidad uterina estructuralmente normal.
• Puede tener sensibilidad mamaria asociada, distensión abdominal, dolor pélvico.
   
• El diagnóstico se realiza en pacientes con sangrado menstrual abundante y sin otras anomalías identificadas.

Iatrogénico:

• Las píldoras anticonceptivas orales (ACO) son la causa más común de sangrado intermenstrual.
   
• El 40 % de los pacientes que toman ACO tendrán sangrado anormal en los primeros 6 meses.
   
• El sangrado después de 6 meses de tratamiento con ACO o que reaparece después de que se establece la amenorrea debe provocar una evaluación adicional por parte del ginecólogo.

Las causas extrauterinas de sangrado vaginal incluyen:

Infecciosas: PID, endometritis, cervicitis, vaginitis

Se puede identificar en el examen pélvico y el tratamiento de la infección tratará el sangrado.

Erosiones o pólipos cervicales, traumatismo vaginal o perineal, cuerpo extraño retenido.

Se puede identificar en el examen pélvico. Las erosiones o pólipos cervicales deben tener un seguimiento cercano con un ginecólogo.

El trauma vaginal o perineal puede requerir reparación con suturas. Asegúrese de interrogar a los pacientes en privado sobre abuso o agresión sexual.

Los cuerpos extraños retenidos suelen ser tampones. Estos se pueden quitar suavemente con unas pinzas.

Si está embarazada recientemente, considere productos retenidos de la concepción o atonía uterina.

Evaluación

Obtenga una prueba de embarazo en orina de manera temprana en todas las pacientes que presenten sangrado vaginal. Si no se dispone fácilmente de una muestra de orina, obtenga una prueba de embarazo cualitativa en suero.

Si el paciente parece inestable, es necesario un tipo y una prueba cruzada para preparar la transfusión.

En pacientes estables, un nivel de hemoglobina puede ser útil para identificar la anemia. Sin embargo, los niveles de hemoglobina tardan en descender después de la pérdida de sangre y pueden ser falsamente tranquilizadores en un paciente con hemorragia aguda e intensa.

Considere una TSH si no se obtuvo recientemente.

Los estudios de coagulación pueden ser útiles si el historial y el examen físico son preocupantes para la coagulopatía.

La ecografía transvaginal es la modalidad de imagen de elección en el sangrado vaginal. Esto se puede realizar de forma urgente o ambulatoria según el estado clínico de la paciente, el dolor, los hallazgos del examen y el seguimiento ginecológico.

No demore la reanimación o el tratamiento del sangrado uterino masivo para estudios de imagen.

Tratamientos

Sangrado uterino masivo

Si el paciente está hemodinámicamente inestable, comience la reanimación con líquidos y hemoderivados para lograr una presión arterial media (PAM) objetivo de 60-65 mmHg.

Revertir cualquier coagulopatía inducida por medicamentos y consultar inmediatamente al ginecólogo.

Mientras se realiza la reanimación continua, el tratamiento inicial en el servicio de urgencias debe centrarse en el tratamiento médico. Los agentes hormonales son el tratamiento de primera línea:

Estrógeno conjugado 25 mg IV q4-6hrs.

Contraindicado en pacientes con antecedentes de coágulos de sangre o enfermedad cardiovascular.

Considere ácido tranexámico (TXA) 1300 g PO cada 6-8 horas o 10 mg/kg (máx. 600 mg) IV.

Mayor riesgo de secuelas tromboembólicas con la administración IV; discuta con ginecología los riesgos y beneficios si considera IV.

Considere el acetato de desmopresina en pacientes con preocupación por la enfermedad de von Willebrand.

Esté preparado para utilizar taponamiento intrauterino si el sangrado no se controla con tratamiento médico. El tratamiento definitivo probablemente será proporcionado por ginecología o radiología intervencionista.

Los métodos de temporización incluyen:

Por causas intrauterinas:

Taponamiento intrauterino con sonda Foley 26F inflada con 30ml de solución salina.

El taponamiento vaginal puede taponar las fuentes de sangrado cervical o infracervical. En particular, si bien el taponamiento vaginal con gasa empapada en betadine se puede usar como una medida temporal en caso de sospecha de hemorragia uterina, el taponamiento puede enmascarar la verdadera extensión del sangrado y no proporciona el mismo nivel de taponamiento que el balón intrauterino.

El manejo definitivo puede requerir una intervención quirúrgica.

Es importante involucrar al ginecólogo temprano en el caso de sangrado uterino masivo. Si los servicios de ginecología no están disponibles, considere transferir a la paciente a un centro con un ginecólogo de guardia mientras continúa estabilizando a la paciente.

Las opciones incluyen histeroscopía, ablación endometrial, miomectomía, dilatación y legrado e histerectomía emergente.

En algunos casos, la radiología intervencionista puede realizar una embolización de la arteria uterina.

Sangrado uterino abundante (estable)

Las píldoras anticonceptivas orales (OCP), los AINE y el ácido tranexámico son los medicamentos más comunes que se usan en el tratamiento del sangrado vaginal estable.

Anticonceptivos orales (OCP):

Se puede recetar cualquier combinación de ACO (0,25 miligramos de norgestimato y 0,035 miligramos de etinilestradiol) tres veces al día durante siete días. En promedio, deja de sangrar en tres días. El uso regular de ACO da como resultado una disminución del 50 % en el futuro sangrado menstrual abundante. El sangrado puede regresar cuando se suspende el medicamento.

AINE: 400 mg de ibuprofeno cada seis horas desde el primer día del período hasta que cese el sangrado. Disminuye tanto el dolor como la pérdida de sangre al alterar la cascada del ácido araquidónico para aumentar la vasoconstricción y la agregación plaquetaria

Terapia de progestágeno solo:

Utilizar en lugar de OCP combinados si existe preocupación por patología endometrial o hiperplasia

Acetato de medroxiprogesterona 20 mg tres veces al día durante siete días o 10 mg una vez al día durante diez días

Ácido tranexámico (ATX) oral:

1300 mg PO tres veces al día durante cinco días

Los efectos antifibrinolíticos disminuyen el volumen de la pérdida de sangre menstrual en un 26-60 % 16

Seguimiento

Si la paciente parece inestable consulte al ginecólogo de inmediato mientras se lleva a cabo la estabilización. Es probable que estos pacientes requieran ingreso para transfusiones o tratamiento quirúrgico definitivo.

Si la paciente parece estable, puede ser dada de alta de forma segura a casa con un seguimiento ginecológico estricto. Todas las pacientes con sangrado uterino anormal > 45 años o < 45 años con obesidad o SOP requieren derivación ginecológica para una biopsia endometrial ambulatoria para evaluar hiperplasia o malignidad endometrial.