La ictericia describe la decoloración amarilla de la piel, las membranas mucosas y la esclerótica. Los niveles normales de bilirrubina sérica son <0,99 mg/dl; la ictericia se manifiesta clínicamente cuando la bilirrubina es >1,99 mg/dl. Puede significar una enfermedad hepatobiliar o pancreática que requiere investigación.

Una comprensión del metabolismo y la eliminación de la bilirrubina puede ayudar al manejo efectivo de la ictericia. La mayor parte de la bilirrubina (80%) se forma después de la descomposición de los glóbulos rojos. La vida útil típica de un glóbulo rojo es de 120 días. Luego de ese período, el destruido en el sistema reticuloendotelial. El Hem de la hemoglobina se convierte en biliverdina y luego (sin conjugarse) en bilirrubina. 

La bilirrubina circula en la sangre unida a la albúmina hasta que es absorbida por los hepatocitos. Dentro del hepatocito, la bilirrubina se conjuga con ácido glucurónico, por medio de la difosfato- uridina glucuronosiltransferasa, un producto soluble en agua.

La bilirrubina conjugada se puede excretar en la bilis y al pasar al intestino, en el cual solo se absorbe el 2% de la bilirrubina, el resto es degradado por las enzimas bacterianas colónicas hasta formar urobilinógeno. Parte del urobilinógeno vuelve a entrar en el hígado, pero alrededor del 90% se convierte en estercobilinógeno, que se excreta en las heces.

Establecer si la hiperbilirrubinemia se debe a la bilirrubina conjugada o no conjugado puede revelar en qué sitio el metabolismo de la bilirrubina o su depuración son defectuosos y, por lo tanto, se pueden obtener pistas sobre la etiología subyacente.

La hiperbilirrubinemia no conjugada puede resultar del exceso de producción de bilirrubina, la alteración de la captación hepática o las anormalidades de la conjugación de la bilirrubina. La hiperbilirrubinemia conjugada puede estar causada por una lesión hepatocelular, colestasis intrahepática u obstrucción.

El diagnóstico inicial de los pacientes con ictericia incluye una anamnesis y exploración minuciosas.

>​ Historia

Interrogar acerca de:

• Inicio y duración de la ictericia:
   
• Síntomas asociados (prurito, anorexia, heces pálidas, esteatorrea, orina oscura, fiebre, dolor abdominal).

• Antecedentes de obesidad, síndrome metabólico y otros trastornos sistémicos, afecciones como fibrosis quística y enfermedad intestinal inflamatoria.
   
• Historia de fármacos (medicamentos recetados; drogas ilícitas).
   
• Antecedentes familiares (ictericia, enfermedad hepática, cáncer, anemia hemolítica).
   
• Antecedentes sociales (consumo de alcohol, ocupación).
   
• Factores de riesgo de hepatitis viral y VIH (contactos sexuales, transfusiones de sangre, fármacos intravenosos, tatuajes, país de nacimiento, viaje al extranjero).

El examen físico puede revelar signos de enfermedad hepática crónica, como:

• dedos en palillo de tambor, leuconiquia,
• eritema palmar,
• contractura de Dupuytren.
• hematomas.
• marcas de arañazos,
• nevo araña,
• ginecomastia
• cabeza de medusa
• hepatomegalia
• esplenomegalia
• encefalopatía hepática
• ascitis

También puede haber signos que sugieran enfermedades específicas, como:

• hiperpigmentación (hemocromatosis)
• anillos de Kayser-Fleischer (enfermedad de Wilson)
• xantomas tendinosos colangitis biliar primaria
• signo de Courvoisier, que es más sugestivo de malignidad del páncreas o la vesícula biliar (es poco probable que la ictericia asociada a una vesícula biliar agrandada e indolora esté causada por cálculos biliares).

> Análisis de orina: pueden ayudar a determinar si la hiperbilirrubinemia es conjugada o no conjugada ya que la bilirrubina no conjugada es insoluble en agua y no es detectable en la orina. Sin embargo, si el exceso de bilirrubina conjugada no puede ingresar al intestino (por ej. La ictericia obstructiva; el 50-90% se excreta en la orina (adquiere un color oscuro) y es detectable en el análisis de orina, mientras que las heces son pálidas (ya que en ellas no hay estercobilinógeno.

> Análisis de sangre: incluye un hemograma completo, la cuantificación de las bilirrubinas conjugada (directa) y no conjugada (indirecta) en la sangre, y pruebas de la función hepática. El panel hepático básico incluye la medición de la bilirrubina total, fosfatasa alcalina, aminotransferasas, gamma-glutamiltransferasa y albúmina en suero, así como el tiempo de protrombina. La albúmina sérica y el tiempo de protrombina se utilizan para indicar la función sintética del hígado. Una baja concentración de con un tiempo de protrombina prolongado (por reducción de la vitamina K) sugieren insuficiencia hepática.

En general, los pacientes con ictericia resultante de una lesión hepatocelular tienen un aumento desproporcionado de las aminotransferasas séricas, en comparación con los procesos colestásicos, en los que ocurre lo contrario, es decir, aumento de la fosfatasa alcalina y la gamma-glutamiltransferasa.

El patrón de aminotransferasas también puede ser importante; la esteatohepatitis alcohólica generalmente se asocia con valores más elevados de aspartato aminotransferasa (AST) que de alanina aminotransferasa (ALT) mientras que en la hepatitis viral, la ALT suele ser más elevada que la AST. Sin embargo, a menudo hay una imagen mixta y esta distinción no siempre es clara.

A veces, el único trastorno en los análisis sanguíneos de la función hepática es una concentración elevada de la bilirrubina no conjugada, lo que sugiere la normalidad del hígado y el árbol biliar. La causa de esta hiperbilirrubinemia puede ser un aumento de la hemólisis o trastornos hereditarios del metabolismo de la bilirrubina, como en el síndrome de Gilbert.

En presencia de hemólisis, el grado de hiperbilirrubinemia es relativamente leve (típicamente 3,98 mg/dl- 5,96 mg/dl).

Una hiperbilirrubinemia conjugada aislada puede estar dada por los síndromes de Rotor y Define Johnson. En pacientes con pruebas de función hepática anormales se deben considerar otras causas alternativas de la pigmentación cutánea, como la enfermedad de Addison, anorexia nerviosa, ingestión de alimentos ricos en ß-carotenemia o uso de productos de bronceado en aerosol.

Una síntesis de la información de la historia, el examen, los análisis de orina y sangre básicos, generalmente permiten determinar el siguiente paso:

• Si se sospecha ictericia colestásica, el siguiente paso es hacer una ecografía abdominal para determinar si hay dilatación biliar, lo que sugiere una obstrucción.
   
• Si se sospecha lesión hepatocelular, el siguiente paso es hacer estudios para detectar causas hepáticas. Esto incluye pruebas serológicas para hepatitis viral (A, B, C y, en ciertos pacientes, también E), otros virus (Citomegalovirus, VIH, Epstein-Barr), anticuerpos antimitocondriales (para colangitis biliar primaria), inmunoglobulinas séricas, anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso y antimicrosomales, hepáticos y renales (para la hepatitis autoinmune), ferritina y saturación de transferrina (para hemocromatosis), ceruloplasmina sérica (para la enfermedad de Wilson), α1-antitripsina sérica (para la deficiencia de α1-antitripsina) y α -fetoproteína (para malignidad hepática).
   
• Si hay hiperbilirrubinemia aislada, se requieren pruebas α, incluyendo análisis sérico de lactato deshidrogenasa, haptoglobina, prueba de Combó y frotis de sangre. Estas pruebas ayudan a diagnosticar la anemia hemolítica.
   
• Imágenes del hígado y del árbol biliar: por lo general, la ecografía es la modalidad de imagen inicial de elección ante la sospecha de ictericia colestática. Es un método no invasivo, económico y ampliamente disponible. Tiene una sensibilidad de 55-91% para detectar conductos biliares dilatados y obstrucción biliar. También puede detectar cálculos biliares y masas periampulares y proporcionar información sobre la ecoestructura y características de la hipertensión portal.
   
• Si la causa de la dilatación biliar sigue sin estar clara, se necesitan imágenes detalladas, por lo que se puede recurrir a la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). Esta técnica no invasiva proporciona imágenes de alta resolución sin contraste. La CPRM se usa comúnmente para confirmar la coledocolitiasis, previo a embarcarse en procedimientos más invasivos como la colangiopancreato grafía retrógrada endoscópica (CPRE). Las imágenes de la resonancia magnética, con diferente contraste y ponderada en difusión, pueden permitir la evaluación del parénquima hepático y caracterizar las lesiones hepáticas.

La tomografía computarizada (TC) puede detectar de manera confiable la dilatación ductal y es superior a la ecografía para determinar la causa subyacente de la ictericia, en particular, para visualizar el páncreas. Sin embargo, la TC implica la exposición a la radiación y agentes de contraste nefrotóxicos mientras que solo se detecta el 10% de los cálculos biliares.

La ultraecografía endoscópica es una técnica invasiva ya que, durante la gastroscopia se introduce una sonda de ultrasonido en el duodeno, la cual proporciona información detallada del árbol biliar y el páncreas. Permite hacer biopsias y aspiración con aguja fina, y es particularmente útil para estadificar los tumores malignos periampulares.

La ecografía intraductal (EID) es una modalidad de imagen más nueva que implica la canulación del conducto biliar común o el conducto pancreático principal, mediante una minisonda, para visualizar la vía biliar y los conductos pancreáticos.

El paso de la sonda puede ser difícil si los conductos son tortuosos, pero la EID es más precisa que la CPRE para detectar los cálculos pequeños en los conductos dilatados, y para la determinación de la naturaleza de la estenosis del conducto biliar. Por lo general, los procedimientos más invasivos, como la CPRE, están reservados para las intervenciones terapéuticas, por ejemplo, la extirpación de un cálculo o la dilatación de la estenosis.

La CPRE también se puede utilizar para obtener tejido de la estenosis biliar para identificar malignidad. Tiene una morbilidad asociada del 3% y mortalidad del 0,2%. Las complicaciones más comunes son el sangrado, la colangitis y la pancreatitis. Particularmente en los casos con dificultad para distinguir entre estenosis biliar benigna y maligna, la CPRE se puede combinar con la colangioscopia, que permite la visualización directa del árbol biliar, mediante el uso de fibra óptica o videoendoscopio.

La colangiografía transhepática percutánea implica el acceso percutáneo a una vía biliar hepática periférica, con inyección de contraste. De manera similar a la CPRE, se pueden hacer cepillados biliares e insertar stents. Esta modalidad es muy valiosa cuando la ampolla no es fácilmente accesible, y en pacientes con estenosis hiliar/biliar después de la hepatectomía.

En general, la elección de la técnica de imagen se rige su la disponibilidad, factores relacionados con el paciente y sospecha clínica.

> Biopsia hepática: está indicada si el paciente presenta ictericia con normalidad de las pruebas de función hepática e imágenes., y no se halló una etiología hepática. Esta decisión depende de la probabilidad de enfermedad hepática clínicamente significativa y del beneficio potencial terapéutico. La biopsia hepática es particularmente útil para el diagnóstico de enfermedad hepática autoinmune y ciertos trastornos del tracto biliar (por ej., colangitis esclerosante primaria del conducto pequeño).

Sin embargo, los efectos adversos incluyen dolor (20%) y complicaciones graves (hemoperitoneo, punción de otros órganos, neumotórax y peritonitis biliar) que ocurren en el 0,57% de los pacientes. Por otra parte, pueden ocurrir errores de muestreo mientras que la investigación ha mostrado tasas de discordancia de hasta el 30% cuando se comparan las biopsias hechas en los óvulos derecho e izquierdo, incluso en enfermedades distribuidas en forma homogénea.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti