El embarazo afecta directamente la fisiología del hígado y los trastornos hepáticos pueden afectar negativamente en el embarazo. Algunas de estas condiciones pueden ser fatales tanto para la madre como para el feto. Por lo tanto, es importante determinar la causa subyacente de la función hepática anormal, lo que permite un tratamiento rápido para reducir la morbilidad y la mortalidad.

El embarazo en sí provoca cambios en la fisiología y los resultados de laboratorio. La fosfatasa alcalina (FAL) aumenta vía una isoenzima de origen placentario y no refleja enfermedad hepática. La albúmina disminuye y las transaminasas pueden permanecer normales o disminuir ligeramente. En el embarazo se pueden realizar tanto la ecografía abdominal como la resonancia magnética. Puede haber raras ocasiones en las que se requiera el uso de tomografía computarizada (TC) de abdomen, lo que implica la exposición del feto a radiaciones ionizantes. Los profesionales de la salud deben considerar cuidadosamente la justificación de esta imagen y discutirla con la mujer.

La hiperémesis gravídica (HG) consiste en náuseas y vómitos intensos y prolongados con una tríada de deshidratación, desequilibrio electrolítico y pérdida de peso de más del 5 % del peso corporal. Se desconoce la causa de la HG, pero se asocia con el aumento de la hormona gonadotrofina coriónica humana beta (βHCG) secundaria al propio embarazo y las mujeres con embarazo múltiple o enfermedad trofoblástica (con mayores volúmenes de tejido placentario) tienen más probabilidades de verse afectadas.

Por lo general, ocurre en el primer trimestre y afecta del 0,3% al 3,6% de los embarazos. Los factores de riesgo incluyen aumento del índice de masa corporal, diabetes preexistente, asma, trastornos psiquiátricos, hipertiroidismo en un embarazo anterior o HG anterior. Los síntomas se resuelven en la semana 20 en el 90 % de las mujeres.

Las investigaciones iniciales incluyen orina con tiras reactivas (con cuantificación de cetonas), chorro medio miccional, urea y electrolitos, hemograma completo, glucemia (excluya la cetoacidosis diabética en caso de diabetes preexistente) y ecografía pélvica. En casos refractarios o en mujeres con antecedentes de ingreso previo, revisar función tiroidea, función hepática, calcio, fósforo y amilasa.

La función hepática está alterada hasta en el 40 % de las mujeres con HG, más comúnmente transaminasas elevadas, pero la bilirrubina y la amilasa también pueden estar ligeramente elevadas. La patogenia de la disfunción hepática en la HG no se comprende por completo.

Las anomalías bioquímicas se resuelven con la resolución de los vómitos. Se deben considerar diagnósticos alternativos (ej., hepatitis viral) si hay anomalías persistentes en el hígado. El tratamiento suele ser de soporte e incluye rehidratación con corrección de electrolitos, antieméticos, tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular para la hospitalización y suplementos de tiamina en algunos casos. Los corticosteroides también se pueden usar para la hiperemesis refractaria.

La colestasis intrahepática gestacional (CIG) se caracteriza por prurito con ácidos biliares elevados en ausencia de erupción cutánea. El prurito generalmente afecta la cara palmar de las manos y la cara plantar de los pies, pero puede afectar cualquier parte del cuerpo. La CIG afecta con mayor frecuencia a las mujeres en la segunda mitad de su embarazo.

Los resultados adversos asociados con la CIG  incluyen parto prematuro, sufrimiento y muerte fetal. Se debe llevar a cabo una historia completa (incluyendo la historia de drogas) y un examen. Los hallazgos de laboratorio incluyen ácidos biliares séricos elevados >10 μmol/L (la mayoría de las complicaciones ocurren con niveles >40 μmol/L), niveles elevados de transaminasas y gamma-glutamil transferasa (GGT). Es importante tener en cuenta que el límite superior de transaminasas, GGT y bilirrubina en el embarazo es un 20% más bajo que el rango sin embarazo.

La función hepática normal no excluye el diagnóstico. Las pruebas de función hepática deben repetirse cada 1 a 2 semanas si el prurito es persistente. Las pruebas adicionales pueden incluir una detección viral de hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus; cribado autoinmune hepático (anticuerpos antimúsculo liso y antimitocondrial); y una ecografía hepática. Se recomienda el ácido ursodesoxicólico (10-15 mg/kg) para aliviar el prurito y mejorar la función hepática.

Un ensayo grande (PITCCHES) analizó el beneficio del ácido ursodesoxicólico en el embarazo y no demostró un beneficio general en la reducción de la muerte fetal, el parto prematuro o el ingreso a la unidad neonatal, pero es probable que haya algún beneficio para ciertos grupos de mujeres embarazadas y los médicos pueden probar el uso de ácido ursodesoxicólico. La CIG se resuelve después del parto. El manejo obstétrico puede incluir adelantar el parto en casos severos para minimizar el riesgo de muerte fetal tardía.

La preeclampsia es una enfermedad multiorgánica caracterizada por hipertensión y proteinuria después de las 20 semanas de gestación que puede afectar a los sistemas renal, hepático, hematológico y nervioso central. Afecta del 5% al ​​10% de los embarazos. Las características clínicas incluyen cefalea, alteraciones visuales, edema periférico, dolor epigástrico y vómitos.

Las enzimas hepáticas alteradas están presentes hasta en el 30% de los casos hasta 10 veces el límite superior normal, mientras que las concentraciones de bilirrubina rara vez aumentan. El tratamiento de la hipertensión incluye labetalol, hidralazina y nifedipina de liberación modificada. El sulfato de magnesio intravenoso se usa para la profilaxis y el tratamiento de las convulsiones. La preeclampsia es la principal causa de parto prematuro iatrogénico.

La internación está indicada en presión arterial (PA) >160/110 mmHg, con objetivo de PA ≤135/85 mmHg. Considere la admisión para PA de 140/90 – 159/109 mmHg si hay preocupaciones sobre el bienestar materno o fetal. Se debe llevar a cabo una evaluación obstétrica (incluyendo el control del feto). El manejo obstétrico puede incluir la finalización de la gestación en casos severos debido al deterioro de la condición materna o fetal.

La disfunción hepática generalmente se normaliza dentro de las 2 semanas posteriores al parto. La hipertensión puede persistir durante algunas semanas después del parto, por lo tanto, el seguimiento posnatal es crucial. Se recomienda recuento de plaquetas, transaminasas y creatinina sérica 48 a 72 horas después del parto.

Del 5 al 10 % de las mujeres con preeclampsia desarrollan hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia (HELLP). El síndrome de HELLP generalmente aparece en el segundo o tercer trimestre, pero también puede desarrollarse después del parto (hasta en un 30% de los casos). Se puede clasificar en leve, moderado o grave en función de la alanina aminotransferasa (ALAT), lactato deshidrogenasa (LDH) y el recuento de plaquetas. Los factores de riesgo incluyen edad materna avanzada, multiparidad y origen étnico blanco.

Es importante destacar que la hipertensión y la proteinuria solo están presentes en aproximadamente el 85% de los casos. Los análisis de laboratorio deben incluir hemograma completo, función hepática y análisis de coagulación (incluido fibrinógeno, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial). El tiempo de protrombina se mantiene normal a menos que haya evidencia de coagulación intravascular diseminada o daño hepático grave. El tratamiento para la hipertensión es el mismo que el de la preeclampsia, pero generalmente está indicado el parto inmediato. El síndrome HELLP generalmente se resuelve después del parto; sin embargo, si hay evidencia de insuficiencia hepática o renal, puede estar justificado el ingreso en cuidados intensivos.

El hígado graso agudo del embarazo (AFLP, por sus siglas en inglés) es un trastorno raro que constituye una emergencia médica y obstétrica, que puede conducir a la insuficiencia hepática debido a la infiltración grasa de los hepatocitos. Suele ocurrir en el tercer trimestre y su incidencia es de 1/7.000 a 1/16.000 embarazos. Los factores de riesgo incluyen la nuliparidad y los embarazos gemelares.

Los síntomas incluyen malestar general, náuseas, vómitos, poliuria, polidipsia, dolor abdominal, ictericia y encefalopatía. La hipoglucemia es un signo de mal pronóstico. Los cambios bioquímicos comunes incluyen disfunción renal, transaminasas elevadas, tiempo de protrombina, ácido úrico sérico y bilirrubina. La concentración elevada de amoníaco sérico y la acidosis láctica son indicaciones de una enfermedad grave.

El manejo es de apoyo y, si se diagnostica prenatalmente, incluye la finalización de la gestación. El trasplante hepático está justificado en casos de falla en la recuperación de la función hepática y encefalopatía hepática severa. Después del parto, la resolución puede demorar hasta 4 semanas.

Recuadro. Criterios diagnósticos de Swansea para el diagnóstico de hígado graso agudo del embarazo.

La enfermedad hepática inducida por fármacos ocurre durante el embarazo en alrededor del 3% de las mujeres y es una de las principales causas de insuficiencia hepática. Puede ser directa, por una reacción inmunológica o indirecta. Los agentes más comunes incluyen antibióticos y antihipertensivos. El tratamiento consiste en detener el agente responsable y monitorear la función hepática.

Para las hepatitis virales (como la hepatitis B), se recomienda reducir la transmisión de madre a hijo; se recomienda terapia antiviral para niveles virales > 200 000 UI/mL. Tenofovir, entecavir y lamivudina pueden usarse tanto en el embarazo como durante la lactancia.

La cirrosis y la hipertensión portal se asocian con un riesgo de hemorragia por várices. Los cambios fisiológicos en el embarazo conducen a un aumento del volumen plasmático por la compresión de la vena cava inferior. Esto conduce a un aumento en las presiones portales y puede conducir a nuevas várices o a un aumento en su tamaño. Las mujeres con várices conocidas deben someterse a una endoscopia en el segundo trimestre para vigilancia y consideración de ligadura de várices. El propranolol debe utilizarse para la profilaxis del sangrado por várices durante el embarazo.

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) puede considerarse una complicación de alto riesgo ya que se asocia con trastornos hipertensivos en el embarazo, diabetes gestacional, hemorragia posparto y parto prematuro. Se recomienda el asesoramiento previo al embarazo y el seguimiento posparto, especialmente porque es una manifestación del síndrome metabólico.

La hepatitis autoinmune puede reaparecer durante el embarazo en el 20% de las mujeres y la actividad de la enfermedad debe controlarse idealmente antes de la concepción. Los brotes de la enfermedad pueden aumentar el riesgo de resultados fetales adversos, como prematuridad y preeclampsia. La afección se puede tratar con corticosteroides y azatioprina, que son seguros durante el embarazo.

La enfermedad de Wilson es una rara afección autosómica recesiva que altera el metabolismo del cobre en el hígado, lo que se refleja en un aumento de los niveles de ceruloplasmina tanto en el cerebro como en el hígado. Si no se trata, esta afección puede provocar un aborto espontáneo, pero si se trata, es posible que se produzcan embarazos exitosos. Se cree que la quelación de cobre antes del embarazo y no suspender la terapia con medicamentos durante el embarazo ayudan a mejorar los resultados del embarazo.

Las enfermedades hepáticas en el embarazo pueden ser difíciles de manejar debido a diversas presentaciones, que van desde cambios bioquímicos hepáticos sutiles hasta insuficiencia hepática. La detección temprana, el seguimiento adecuado y la participación de médicos experimentados dentro del equipo multidisciplinario pueden ayudar a mejorar los resultados para estas mujeres y sus bebés.

Resumen, traducción y comentario objetivo: Dr. Cristian Pisa