Las fobias específicas son los trastornos de ansiedad más comunes. El segundo tipo más común es el trastorno de pánico con o sin agorafobia (TPA), seguido del trastorno de ansiedad social (TAS) y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG). Abundante investigación de alta calidad abordó las causas neurobiológicas de estos trastornos; sin embargo, en la actualidad, ninguno de los biomarcadores putativos ha demostrado ser suficiente y específico como herramienta diagnóstica de los trastornos de ansiedad.

Un panel de consenso de expertos alemanes comenzó a desarrollar la “guía S3” para los trastornos de ansiedad en el año 2008. El término S3 se refiere a los más altos requisitos de calidad según lo definido por la búsqueda sistemática de evidencia y declaraciones de consenso. El trabajo actual presenta la primera revisión de estas Guías Alemanas para  los Trastornos de Ansiedad, que se publicó en 2021 y está disponible en línea.

En Alemania, los costos del tratamiento de los trastornos de ansiedad son reembolsados ​​por los proveedores de seguros médicos obligatorios. Estos trastornos se tratan en su mayoría de forma ambulatoria. Las indicaciones de hospitalización incluyen tendencias suicidas, trastornos de ansiedad crónicos que no responden al tratamiento ambulatorio estándar, o marcada comorbilidad, como depresión mayor, trastornos de personalidad o abuso de sustancias.

> Diagnóstico

Para Alemania, la Clasificación Internacional de Enfermedades en su versión alemana (CIE-10 GM) es el sistema diagnóstico oficial de los trastornos de ansiedad. En atención primaria, estos trastornos a menudo pasan desapercibidos. Antes de diagnosticarlos, deben excluirse otros trastornos mentales, tales como depresión, trastornos de la personalidad y trastornos somatomorfos, así como enfermedades físicas como enfermedad coronaria o pulmonar.

> Tratamiento

El tratamiento está indicado cuando un paciente cumple los criterios para un trastorno de ansiedad definido por la CIE o el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM), muestra marcada angustia o sufre las secuelas resultantes del trastorno (ej., tendencias suicidas, depresión secundaria o abuso de sustancias).

Los pacientes deben ser educados acerca de su diagnóstico, los posibles antecedentes y los enfoques de tratamiento disponibles. Los trastornos de ansiedad se pueden tratar con psicoterapia, tratamiento farmacológico y otras intervenciones. Es obligatorio para psicólogos y médicos tratantes informar a los pacientes sobre los riesgos y beneficios de los tratamientos y posibles alternativas más efectivas o mejor toleradas. El plan de tratamiento debe ser elegido después de una cuidadosa consideración de los factores individuales. Se sugiere que el éxito del tratamiento sea controlado con escalas de calificación estándar.

> Psicoterapia

De todas las intervenciones psicológicas, la terapia cognitiva conductual (TCC) tiene el mejor cuerpo de evidencia. En el caso de trastornos fóbicos, confrontar a los pacientes con sus situaciones temidas en las sesiones es crucial en la terapia. La TCC grupal también se ha evaluado en estudios controlados aleatorios (ECAs), pero no hay suficiente evidencia para concluir que sea tan eficaz como el tratamiento individual. Para los pacientes con TAS, parece razonable llevar a cabo entrenamiento de autoconfianza en grupos; por lo tanto, la psicoterapia para el TAS debería incluir sesiones de terapia tanto personales como grupales.

En comparación con la TCC, la evidencia de la eficacia de la terapia psicodinámica (TPD) es más débil. Los ECA sobre TPD fueron menos numerosos y de menor calidad, y algunos estudios de comparación indicaron superioridad de la TCC sobre la TPD. Según la guía, a los pacientes con TPA, TAG o TAS se les debe ofrecer TPD solo si se demostró que la TCC es ineficaz o no está disponible, o si el paciente adecuadamente informado expresa su preferencia por la TPD.

Los pocos estudios sobre terapia sistémica tenían fallas metodológicas graves y resultados de eficacia inconsistentes; por lo tanto, esta modalidad solo recibió la recomendación “0”, indicando que solo debe ofrecerse si los tratamientos estándar han fallado o no están disponibles.

La mayoría de los estudios de eficacia usaron manuales de tratamiento que guiaron la estrategia de intervención. Por lo tanto, para mantener los estándares de calidad, se recomienda también manualizar la psicoterapia en la práctica de rutina.

El comité de la guía no proporcionó recomendaciones sobre la duración o el número de sesiones de psicoterapias necesarias debido a la falta de datos confiables. No hay suficiente evidencia de que las terapias más largas sean más efectivas que las más cortas.

Las fobias específicas se pueden tratar en pocas sesiones; la mayoría de los estudios solo tenían una sesión de entre 1 y 3 h, demostrando que las intervenciones cortas son efectivas.

> Intervenciones psicológicas basadas en Internet (IPI)

Numerosos estudios han investigado las IPI, la mayoría de las cuales se basaron en enfoques de TCC. En la mayoría de los ECA, las IPI fueron más efectivas que un control de lista de espera. Sin embargo, la evidencia que muestra que las IPI son tan efectivas como la TCC individual con contacto cara a cara es insuficiente. Por lo tanto, el comité decidió que las IPI no deberían ser usadas como monoterapia, pero si para salvar un período de espera hasta que esté disponible la psicoterapia cara a cara, o como medida adicional de autoayuda acompañando a la psicoterapia estándar o al tratamiento farmacológico.

> Tratamiento de exposición de realidad virtual y aumentada

Tecnologías de realidad virtual (RV) y realidad aumentada (RA) se han introducido en el tratamiento de las fobias. En terapia de exposición a RA, los elementos virtuales se fusionan en la visión del mundo físico. Así, la experiencia es más auténtica, y los costos son más bajos, porque no es necesario programar el entorno virtual completo.

Para el TPA, no hay suficientes estudios para apoyar el uso de RV. Sin embargo, para el TAS, se puede usar como una medida adicional de autoayuda. Para fobias específicas (miedo a arañas, alturas o vuelo), la terapia de exposición a RV puede utilizarse cuando la exposición in vivo no está disponible.

> Farmacoterapia

Está disponible una gran base de datos de ECAs sobre la eficacia de los medicamentos para TPA, TAD y TAS. Para fobias específicas, los estudios farmacológicos son escasos, y los tratamientos conductuales deben ser privilegiados.

Los medicamentos de primera línea para los trastornos de ansiedad incluyen inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN). Para el trastorno de pánico, el antidepresivo tricíclico (ATC) clomipramina puede ser una opción de segunda línea, aunque tiene más efectos adversos. Para el TAG, la pregabalina mostró ser efectiva, pero existen preocupaciones por cuadros de sobredosis y abstinencia asociados con la droga. Por lo tanto, no debe utilizarse como primera opción.

El grupo de la guía desaconsejó el uso de benzodiazepinas debido a su potencial de abuso, a pesar de su alta eficacia en el tratamiento de la ansiedad. Sin embargo, en casos excepcionales (ej., cardiopatía grave, tendencia suicida, contraindicaciones para medicamentos estándar), se pueden usar por tiempo limitado después de haber sopesado sus riesgos y beneficios.

Solo en casos raros, el tratamiento farmacológico de emergencia es una opción para los ataques de pánico agudos. En general hablar tranquilamente con el paciente es suficiente. Sólo en casos severos, se puede administrar lorazepam 1,0–2,5 mg.

A los pacientes que inician tratamiento con antidepresivos (ISRS, IRSN, ATC) se les debe advertir que estos medicamentos tienen efecto luego de un período de latencia de ~ 2 semanas. Durante las primeras semanas, algunos pacientes suelen interrumpir el tratamiento debido a inquietud y nerviosismo iniciales. El cumplimiento puede mejorarse informando a los pacientes sobre estos efectos adversos potenciales y comenzando con la mitad de la dosis recomendada.

Según diversos estudios, es aconsejable continuar el tratamiento farmacológico durante 6 a 12 meses después de que se ha producido la remisión. En pacientes con síntomas de ansiedad recurrentes y/o graves, puede ser necesarios tratamientos más largos. Para evitar síndromes de discontinuación, la dosis debe disminuirse lentamente al finalizar el tratamiento.

En pacientes que no responden a los medicamentos, se recomienda sumar la psicoterapia. Si no hay respuesta al primer fármaco luego de 4-6 semanas de tratamiento, en su lugar, se debe administrar un segundo fármaco estándar. En caso de respuesta parcial después de 4 a 6 semanas, se puede aumentar la dosis considerada.

> Combinación de psicoterapia y medicación

La guía no recomienda comenzar con psicoterapia antes de considerar la farmacoterapia o viceversa, ya que no hay evidencia de estudios clínicos que justifique un enfoque paso a paso. Dado que más datos favorecen la combinación de estas modalidades, ambas pueden iniciarse al mismo tiempo. Si la respuesta a la psicoterapia o farmacoterapia es insuficiente, se debe cambiar el tratamiento a otra modalidad.

> Tratamiento de los trastornos de ansiedad en pacientes mayores

Los trastornos de ansiedad son menos comunes en pacientes ≥ 65 años, salvo el TAG, que puede ser común en los ancianos. Algunos estudios en TAG sugieren que la TCC es menos eficaz que en adultos < 65 años. Diversos estudios mostraron que la duloxetina, la venlafaxina, la pregabalina y la quetiapina son efectivos en pacientes ≥ 65 años. En estos pacientes, debe considerarse la mayor sensibilidad a efectos secundarios e interacciones medicamentosas.

> Embarazo y lactancia

Cuando las mujeres embarazadas sufren de un trastorno de ansiedad, se debe sopesar el riesgo de un trastorno no tratado vs. el riesgo de daño al feto como resultado del tratamiento farmacológico. Los antidepresivos se han asociado con un aumento del riesgo de abortos espontáneos, mortinatos, partos prematuros, dificultad respiratoria y disfunciones endocrinas y metabólicas.

Sin embargo, la evidencia actual sugiere que el uso de muchos antidepresivos, especialmente los ISRS, es favorable en comparación con exponer a la madre a los riesgos de depresión o trastornos de ansiedad no tratados. La misma evaluación tiene que hacerse cuando una madre está amamantando. En esos casos, la TCC debe considerarse como una alternativa.

> Otras opciones de tratamiento

Se demostró que el ejercicio es eficaz en el tratamiento del TPA, pero solo como tratamiento adicional a la terapia estándar. Según un meta-análisis de ECAs en pacientes con ansiedad y trastornos relacionados, el ejercicio tuvo un efecto pequeño pero estadísticamente significativo en comparación con las condiciones control.

Aunque faltan estudios controlados sobre la utilidad de los grupos de autoayuda, se sugiere alentar a los pacientes a participar en tales actividades. También puede ser útil integrar a la familia de los pacientes afectados en el plan de tratamiento.

El comité de la guía no halló suficiente evidencia para recomendar los siguientes tratamientos: terapia interpersonal, relajación muscular progresiva, relajación aplicada, terapia de música/baile/arte, yoga, beta bloqueantes, fitoterapéuticos, formulaciones homeopáticas, y estimulación magnética repetitiva.

Desde la publicación de la primera versión de la guía alemana para el tratamiento de los trastornos de ansiedad en adultos, no se han planteado cambios fundamentales en las recomendaciones de tratamiento. El tratamiento con ISRS/IRSN y la TCC sigue siendo el pilar para los trastornos de ansiedad.

El número de estudios clínicos que examinan las IPIs para los trastornos de ansiedad ha superado el número de estudios sobre psicoterapia cara a cara en los últimos años, tal vez porque los primeros son mucho más fáciles de realizar. Estos programas de tratamiento tienen ventajas, porque se puede evitar el contacto personal durante la pandemia de COVID-19, son menos costosos, ahorran tiempo al terapeuta, requieren menos esfuerzos organizativos, ahorran tiempo de viaje, y se puede utilizar en cualquier momento del día.

Sin embargo, se justifica una mirada más cercana a la calidad de estos estudios. Incluso si los programas de IPI son muy sofisticados y pueden ser individualizados, es difícil creer que puedan abordar adecuadamente las singulares relaciones o problemas al mismo nivel que los terapeutas "reales".

Desde la primera versión de la guía, se han publicado más estudios con las nuevas tecnologías de Realidad Virtual (RV) y Realidad Aumentada (RA) que se utilizan en el tratamiento de fobias específicas. Como no hay pruebas suficientes de que estos métodos sean tan efectivos como la terapia de exposición in vivo, el panel de expertos recomienda usar solo estas tecnologías como tratamiento adjunto a la terapia conductual estándar o en los casos en que los tratamientos alternativos no estén disponibles. Sin embargo, estos métodos pueden llegar a desempeñar un papel importante en el tratamiento de las fobias en el futuro.

Desde la versión 2014 de la guía, no han surgido nuevos medicamentos para los trastornos de ansiedad. Por lo tanto, no hubo cambios en las recomendaciones del tratamiento psicofarmacológico. Aunque hay muchas necesidades sin cumplir en el tratamiento farmacológico, no estarán disponibles nuevos agentes ansiolíticos en un futuro próximo.

La aplicabilidad de la presente guía no se restringe sólo a la situación especial en Alemania. También puede ser útil para desarrollar planes de tratamiento basados ​​en evidencia para adultos con trastornos de ansiedad en otros países, ya que se basa en una evaluación mundial exhaustiva de ECAs. Hoy en día, la mayoría de los medicamentos se desarrollan para el mercado internacional, y los principios de la psicoterapia son sustancialmente los mismos en la perspectiva mundial.