| Introducción |
El trastorno de pánico se caracteriza por ataques de pánico recurrentes e inesperados asociados con varias condiciones psiquiátricas y no psiquiátricas comórbidas como ansiedad, depresión y enfermedades cardiovasculares y deterioro de la función de la vida social, laboral y familiar.
La agorafobia es un miedo o ansiedad fuerte provocada por una exposición real o anticipada a una amplia gama de situaciones y a menudo se asocia con el trastorno del pánico.
Hay varios tratamientos farmacológicos disponibles para el trastorno de pánico, incluidos los antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs), inhibidores de la monoaminooxidasa, e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSNs).
Varias guías recomiendan a los ISRSs como tratamiento primario por su seguridad a largo plazo preferible a las benzodiazepinas y antidepresivos tricíclicos. Sin embargo, sigue sin estar claro qué ISRS es más eficaz con el menor riesgo de eventos adversos dado la disponibilidad limitada de comparaciones directas entre ISRSs y otras clases de fármacos.
Se llevó a cabo una revisión sistemática y meta-análisis para identificar qué clases de fármacos: antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas, bloqueantes β, inhibidores de monoaminooxidasa, inhibidores de la recaptación de noradrenalina y dopamina (buspirona), ISRSs, IRSNs, inhibidores de la recaptación de noradrenalina, y antidepresivos noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos proporcionaron mayores beneficios (remisión) con menor riesgo (eventos adversos) para la tratamiento del trastorno de pánico. También se compararon ISRSs individuales (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, escitalopram y citalopram).
| Resultados de interés |
Los resultados primarios fueron la remisión, definida como ausencia de ataque de pánico durante al menos una semana al final del estudio, y abandono, definido como pacientes que interrumpieron el tratamiento o se retiraron antes del final del estudio debido a eventos adversos, violación del protocolo o falta de eficacia del tratamiento.
Los resultados secundarios fueron puntajes de síntomas de ansiedad y depresión y cualquier evento adverso (ej., sedación, fatiga o debilidad, malestar general, ataxia, dificultad para hablar, deterioro cognitivo, problemas de sueño, disfunciones sexuales, taquicardia, palpitaciones, sequedad de boca, diarrea, constipación, náuseas o vómitos, problemas gastrointestinales, dolor de pecho, nerviosismo, cefalea, falta de coordinación, visión borrosa, dificultad para orinar, irregularidad menstrual, cambio en el apetito, cambio en el peso, infección del tracto respiratorio superior, irritabilidad, agitación, parestesia, diaforesis, temblor, ansiedad, síntomas depresivos, astenia e hipotensión ortostática).
| Resultados |
Se identificaron un total de 2019 estudios, de los cuales 87 (12800 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. La edad media de los participantes fue de 35,0 años y el 63,7% eran mujeres.
La duración más común del tratamiento fue de ocho semanas (35%), seguido de 12 semanas (19%). La mayoría comparó las benzodiazepinas con placebo e ISRS con placebo, seguido de antidepresivos tricíclicos vs. benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos vs. ISRS e ISRS vs. ISRS, y antidepresivos tricíclicos vs. placebo.
| Remisiones |
Se mostraron efectos significativos en la remisión para antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas, paroxetina, sertralina y venlafaxina en comparación con placebo.
No se encontró una diferencia significativa en la remisión entre benzodiacepinas y antidepresivos tricíclicos.
Efectos relativos del tratamiento indicaron que la monoterapia con antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas, inhibidores de la monoaminooxidasa, ISRSs e IRSNs se asociaron significativamente con mayor remisión que el placebo. Solo las benzodiazepinas se asociaron con una mejora significativa en comparación con los bloqueantes β y los IRSNs.
Se identificó a las benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos e ISRS como los tres mejores tratamientos para la remisión. Los bloqueantes β y la buspirona se clasificaron como los peores.
| Abandonos |
Un total de 72 estudios (10911 participantes) informaron la tasa de deserción. Los antidepresivos tricíclicos y las benzodiazepinas se asociaron con una tasa de deserción significativamente más reducida que el placebo, mientras que la buspirona se asoció con una tasa de abandono más alta que el placebo.
La deserción fue significativamente mayor con antidepresivos tricíclicos que con benzodiazepinas en estudios con un alto porcentaje de mujeres, edad media <60 años y duración del tratamiento inferior a ocho semanas.
Las benzodiazepinas se asociaron con tasas de abandono significativamente más bajas que los inhibidores de la monoaminooxidasa, la buspirona, los ISRSs, los IRSN y el placebo. La buspirona se asoció con tasas de abandono significativamente más altas que los ISRSs y los IRSNs.
Los antidepresivos tricíclicos se asociaron con tasas de abandono significativamente más bajas que la buspirona, los ISRSs y el placebo, mientras que la tasa de deserción asociada con antidepresivos tricíclicos fue significativamente mayor en comparación con benzodiazepinas.
Las benzodiazepinas se identificaron como el tratamiento mejor clasificado en asociación con tasas de abandono más bajas, seguido de benzodiazepinas y antidepresivos tricíclicos combinados y antidepresivos noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos, mientras que inhibidores de la buspirona y la monoaminooxidasa fueron peor clasificados.
| Puntuaciones de ansiedad |
Las puntuaciones de ansiedad se informaron en 39 estudios (4112 participantes), en los que ISRS vs. placebo fueron las comparaciones más comunes, seguida de las benzodiazepinas vs. placebo.
Los meta-análisis directos indicaron que las puntuaciones de ansiedad asociadas con benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos y paroxetina fueron significativamente menores que las asociadas con el placebo.
Las puntuaciones de ansiedad asociadas con los antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas, inhibidores de la monoaminooxidasa, buspirona, ISRSs e IRSNs fueron significativamente mayores que para los ISRSs y los bloqueantes β combinados.
| Puntuaciones de depresión |
Las puntuaciones de depresión se informaron en 21 estudios (1453 participantes), con benzodiazepinas vs. placebo como la comparación más común. Las benzodiazepinas se asociaron con menores puntuaciones de depresión que el placebo.
Los antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas, ISRSs e ISRSs más bloqueantes β se asociaron significativamente con una menor puntuación de depresión que el placebo.
Los antidepresivos tricíclicos, benzodiazepinas, bloqueantes β, inhibidores de monoaminooxidasa, buspirona, ISRSs, inhibidores de la recaptación de noradrenalina, y los ISRSs más las benzodiazepinas estuvieron asociados significativamente con puntuaciones más altas de depresión que los ISRSs más los bloqueantes β.
| Eventos adversos |
Cincuenta y dos estudios (9957 participantes) informaron eventos adversos en asociación con 11 intervenciones.
Las benzodiazepinas, los antidepresivos tricíclicos, y la venlafaxina se asociaron significativamente con mayor riesgo de eventos adversos en comparación con placebo.
Los antidepresivos tricíclicos se asociaron con un aumento no significativo del riesgo de eventos adversos en comparación con benzodiazepinas.
Los antidepresivos tricíclicos estuvieron significativamente asociados con un mayor riesgo de efectos adversos en comparación con buspirona, ISRS, IRSN, inhibidores de la recaptación de noradrenalina y placebo.
Las benzodiazepinas también mostraron asociaciones significativamente más altas con eventos adversos en comparación con buspirona, ISRS, IRSN, inhibidores de la recaptación de noradrenalina y placebo. Los ISRSs se asociaron significativamente con un mayor riesgo de eventos adversos en comparación con placebo.
| Gráfica de clasificación agrupada |
La gráfica de clasificación agrupada para remisión y eventos adversos indicó a los ISRSs como el tratamiento más eficaz con el menor riesgo de eventos adversos para el trastorno de pánico.
Otras clases de drogas, como los inhibidores de la recaptación de noradrenalina, inhibidores de la monoaminaoxidasa y los IRSNs también mostraron eficacia prometedora en la remisión y la aceptabilidad del riesgo de reacciones adversas.
La buspirona mostró una baja eficacia en la remisión a pesar de la alta aceptabilidad del tratamiento. Sertralina y escitalopram fueron los agentes más eficaces con el menor riesgo de efectos adversos. Fluvoxamina, paroxetina y fluoxetina tuvieron una eficacia favorable pero un mayor riesgo de reacciones adversas, y el citalopram mostró una eficacia mínima en la remisión y alto riesgo de eventos adversos.
| Discusión |
El metanálisis en red identificó 11 clases de fármacos actuales para el tratamiento del trastorno de pánico, destacando benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos e ISRS como los tratamientos mejor calificados para la remisión. Aunque las benzodiazepinas se asociaron con la menor probabilidad de abandono, también se asociaron con el mayor riesgo de eventos adversos.
En general, los ISRSs brindaron un alto beneficio (remisión) con bajo riesgo de eventos adversos. Como ISRSs individuales, sertralina y escitalopram fueron identificados como los agentes más eficaces con bajo riesgo de eventos adversos.
Los hallazgos sugieren que la fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina fueron más eficaces que el placebo para lograr la remisión. Los IRSNs se clasificaron por debajo de los ISRSs en remisión y eventos adversos y podrían representar una segunda opción de tratamiento para el trastorno de pánico. Los antidepresivos tricíclicos fueron estadísticamente superiores al placebo en abandono, remisión, ansiedad, y puntajes de depresión, pero peores para los eventos adversos.
Para opciones de tratamiento adicionales no incluidas en meta-análisis previos, se encontró que los inhibidores de la monoaminooxidasa fueron significativamente superiores al placebo para remisión, pero no fueron diferentes del placebo para otros resultados. Sin embargo, los inhibidores de la monoaminooxidasa tienen un uso muy limitado en la práctica real dado su perfil de efectos adversos, mayor riesgo de crisis hipertensiva y múltiples interacciones medicamentosas. Los inhibidores de la recaptación de noradrenalina no mostraron mucho efecto en comparación con el placebo.
La evidencia también es insuficiente para recomendar el uso de antidepresivos noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos dada su alta tasa asociada de somnolencia y aumento de peso. La buspirona no debe considerarse actualmente una opción de tratamiento viable para el trastorno de pánico.
| Conclusión |
Los hallazgos sugieren que los ISRSs ofrecen un beneficio importante con bajo riesgo en el tratamiento farmacológico del trastorno de pánico.
Cuando se exploraron los agentes individuales, sertralina y escitalopram se asociaron con una alta remisión y bajo riesgo de eventos adversos en comparación con otros ISRSs. Sin mebargo, los hallazgos deben interpretarse con cautela, ya que los resultados se basaron en pruebas con niveles de certeza moderados a muy bajos.