En diversos países, las directrices actuales para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna (HPB) recomiendan el empleo de bloqueantes de los receptores alfa-1 o de inhibidores de la enzima fosfodiesterasa 5 (PDE5) en pacientes que presentan síntomas del tracto urinario inferior (STUI) indicativos de esta afección de la próstata (STUI-HPB).

El tadalafilo es el único inhibidor de la PDE5 aprobado para el tratamiento de los STUI-HPB; este fármaco puede actuar a través de distintos mecanismos, como la relajación del tono del músculo liso prostático y del cuello vesical, el aumento en la perfusión sanguínea a los órganos que componen el aparato urinario, la inhibición de las fibras nerviosas aferentes y la supresión de la inflamación por disminución de la actividad de la Rho-quinasa.

En ensayos clínicos controlados con placebo se observó mejoría sintomática subjetiva, no así en parámetros objetivos como el flujo urinario, si bien no hay información a largo plazo que evalúe su efecto sobre las funciones de vaciado y almacenamiento de la vejiga. Es por ello que los autores decidieron evaluar la eficacia de la monoterapia por vía oral con taladafilo sobre las funciones de la vejiga en hombres con STUI-HPB mediante un estudio urodinámico.

El estudio de referencia, de diseño abierto y prospectivo, incluyó a 105 hombres japoneses de 50 años o más, sin tratamiento previo y con los siguientes criterios: puntaje en la escala International Prostate Symptom Score (IPSS) ≥ 8; puntaje en la IPSS relacionada con la calidad de vida (IPSS-QOL) ≥ 3; volumen prostático ≥ 25 ml; flujo urinario máximo (Qmáx) < 15 ml/s con un volumen miccional ≥ 100 ml, y volumen residual < 150 ml.

En aquellos participantes con valores de antígeno prostático específico superior a 4 ng/ml se efectuó una biopsia para descartar cáncer prostático.

Se excluyeron casos de vejiga neurogénica, enfermedad cardíaca grave, deterioro de la función renal con creatinina sérica ≥ 2mg/dl o alteraciones en el hepatograma, así como aquellos tratados con fármacos que pudiesen afectar los resultados (bloqueantes alfa-adrenérgicos, antidepresivos, ansiolíticos, nitroglicerina, entre otros).

Los participantes que cumplieron con todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión recibieron 5 mg diarios de tadalafilo por vía oral durante 12 meses.

Se evaluaron los puntajes de los cuestionarios IPSS, IPSS-QOL, del cuestionario sobre síntomas de vejiga hiperactiva (OABSS, overactive bladder symptom scores) y del índice del impacto de la HPB (BII, BPH impact index) antes del inicio del tratamiento, y luego a los 3 y 12 meses.

En los mismos períodos se efectuó un estudio urodinámico, en el que, como parámetros de la función de almacenamiento, se evaluaron el primer deseo para orinar (FDV, first desire to void), la capacidad cistométrica máxima (MCC, maximum cystometric capacity) y la hiperactividad del detrusor (HD), mientras que los parámetros de vaciado vesical analizados fueron el Qmáx, el volumen residual posmiccional (PVR, post-void residual urine volume), la presión del detrusor en el momento del Qmáx (PdetQmáx) y el índice de obstrucción al tracto de salida de la vejiga (BOOI, bladder outlet obstruction index).

Los resultados hallados se presentan como media ± desviación estándar, y se utilizaron las pruebas de Wilcoxon y de McNemar para la evaluación de los cambios subjetivos y de los parámetros objetivos. Un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo.

Cinco participantes discontinuaron el tratamiento por presentar efectos secundarios, como cefaleas, mareos y trastornos en la erección; otros dos presentaron retención urinaria, y en cuatro no se efectuó el estudio de la presión del flujo urinario durante el seguimiento, por lo cual los datos se analizaron sobre la base de la información obtenida en 94 pacientes, en quienes su media de edad fue de 70.7 años y su volumen prostático medio fue de 44.5 ml.

El tratamiento provocó mejorías significativas en la evaluación subjetiva efectuada mediante los cuestionarios IPSS, OABSS, IPSS-QOL y BII a los 3 meses, las cuales se acentuaron a los 12 meses del estudio; se determinó una reducción global en la media de los puntajes de 6.9, 2.0, 1.9 y 3.2 puntos, respectivamente (p< 0.001 para todas las escalas mencionadas al comparar el puntaje inicial con el final).

Asimismo, los parámetros objetivos como el FDV y la MCC presentaron una mejoría estadísticamente significativa en la primera evaluación realizada, que se amplío luego de los 12 meses de tratamiento (p= 0.004 y p= 0.02, al comparar los valores iniciales con los finales); además, se observó la desaparición de la DO en 15 (30.6%) y en 22 (44.9%) pacientes al cabo de 3 y 12 meses, respectivamente.

El valor de Qmáx se incrementó en 2.9 ml/s durante todo el estudio, dato que se consideró significativo (p< 0.001), mientras que el PVR presentó una disminución, también significativa, a los 3 (p= 0.02) y a los 12 meses (p = 0.002).

En términos absolutos, el descenso en esta variable fue de 20 ml entre el valor inicial y el calculado a los 3 meses, y de 27 ml al final del estudio.

El parámetro PdetQmáx también presentó una reducción significativa de 10.9 cm de agua, en comparación con el valor obtenido al inicio (p= 0.002).

En cuanto al índice BOOI, se observó una reducción en su puntaje en 13.8 y 16.6 puntos a los 3 y 12 meses del estudio, valores que se consideraron estadísticamente significativos (p= 0.001 y p< 0.001, respectivamente). 

Los autores explican que este fue el primer trabajo en evaluar los efectos objetivos de la administración diaria de 5 mg de tadalafilo sobre las funciones de almacenamiento y vaciado de la vejiga en pacientes con STUI-HPB por más de 3 meses, ya que en un estudio controlado con placebo, Dmochowski y colaboradores informaron el efecto urodinámico de este agente utilizado durante 3 meses, mientras que otros trabajos detectaron una mejoría significativa en los síntomas subjetivos de la vía urinaria inferior con el empleo de este inhibidor de la PDE5 como monoterapia, duarnte un período intermedio.

Luego de 12 meses de tratamiento, la media de los valores de PdetQmáx, Qmáx, y BOOI presentaron una mejoría de 10.9 cm agua, 2.9 ml/s y de 16.6, respectivamente, datos que se consideraron estadísticamente significativos.

Debido a la falta de estudios similares, los autores comentan que no pueden efectuar una comparación de estos datos con los de otros trabajos publicados, si bien mencionan que, con anterioridad, ellos mismos efectuaron una investigación en la que se empleó el bloqueante alfa-1 adrenérgico silodosina, y determinaron un cambio en la media de PdetQmáx de -12.6 cm agua (p< 0.001), un aumento medio del Qmáx de 1.8 ml/s (p< 0.001) y una media de cambio en el índice BOOI de -16.2 (p< 0.001).

Al comparar los dos trabajos, los efectos beneficiosos fueron prácticamente idénticos, por lo que consideran probable que el empleo de tadalafilo se vincule con una eficacia similar en relación con parámetros como el Qmáx y la obstrucción del tracto de salida de la vejiga.

Más allá de la mejoría en la capacidad vesical, la incidencia de desaparición de HD fue del 30.6% al cabo de 3 meses, y se incrementó a 44.9% a los 12 meses, diferencia que consideraron significativa, añaden.

Asimismo, consideran que sus hallazgos aportan una guía basada en la evidencia para los facultativos cuando necesiten implementar tratamiento para los pacientes con STUI-HPB.

En la bibliografía, se informaron datos discordantes en relación con el empleo de tadalafilo y el Qmáx, ya que, en un estudio controlado con placebo, este fármaco se vinculó con mejorías significativas en este parámetro, aunque otros trabajos no pudieron corroborar la diferencia desde el punto de vista estadístico.

Una limitación que mencionan sobre el trabajo realizado es la falta de un grupo con placebo. Es por ello que el efecto placebo no puede excluirse en cuanto a los cambios en los síntomas subjetivos y los parámetros urodinámicos; sin embargo, consideran que este efecto sea probablemente mínimo cuando se efectúa un análisis de parámetros objetivos, como los que se emplearon en este trabajo.

Además, el efecto de la habituación podría haber desempeñado un papel al efectuar valoraciones urodinámicas reiteradas, si bien en otras investigaciones que emplearon placebo, la influencia de este efecto fue insignificante, por lo cual consideran que no provocó un problema de importancia en términos de la objetividad del trabajo que realizaron. 

Los autores consideran necesaria la realización de trabajos con un período de tratamiento más prolongado para analizar, con mayor profundidad, los efectos a largo plazo del este inhibidor de la PDE5 sobre la función y la obstrucción del tracto de salida de la vejiga.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica