Introducción
Un panel de expertos dio a conocer estas recomendaciones basadas en una revisión sistemática vinculada. La revisión se hizo a partir de un gran trabajo de estudios aleatorizados agrupados, de hombres sin diagnóstico previo de cáncer de próstata conocido, que fue publicado en 2018.
No se hallaron diferencias entre el cribado de PSA realizado una sola vez y la mortalidad por cáncer de próstata en la práctica estándar, pero se halló un aumento de la detección del cáncer de próstata de bajo riesgo después de un seguimiento medio de 10 años.
| Aunque los resultados de este estudio sugieren que no vale la pena hacer el cribado, varias guías recomiendan hacerlo en algunos casos. |
Esta guía pretende traducir de forma rápida y transparente la evidencia de cambio de práctica potencial a las recomendaciones utilizables para los médicos y los pacientes, basado en el marco del sistema GRADE de calidad de la evidencia y siguiendo los estándares de las guías confiables.
Los miembros del panel no recomiendan el cribado sistemático del PSA (recomendación débil): ellos consideran que la mayoría de los hombres rechazará la evaluación porque el beneficio es pequeño e incierto y hay daños claros. Sin embargo, es probable que haya una considerable variación en los valores y las preferencias.
Los hombres con antecedentes familiares de cáncer de próstata, ascendencia africana o de un nivel socioeconómico bajo, que tienen un riesgo inicial mayor de muerte por cáncer de próstata, son los que probablemente sean los elegidos para el examen del PSA. Para los hombres que consideran someterse al examen de detección, es conveniente la toma decisiones compartida.
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Lo que se necesita saber • El análisis del PSA ha aumentado la cantidad de hombres diagnosticados y tratados por cáncer de próstata, pero muchos de estos hombres nunca experimentaron algún síntoma o murió por cáncer de próstata. • Esta guía hace una recomendación débil en contra de ofrecer el análisis del PSA en forma sistemática, sobre la base de una revisión sistemática actualizada. La recomendación es débil porque puede haber un pequeño, aunque incierto, beneficio del cribado en la mortalidad por cáncer de próstata. • Es muy probable que los hombres que prefieren evitar las biopsias y las complicaciones del tratamiento del cáncer de próstata rechacen el cribado. Por el contrario, los hombres que dan más valor incluso en una pequeña reducción de la mortalidad por cáncer de próstata, (como los hombres con alto riesgo por antecedentes familiares o ascendencia africana, o aquellos preocupados por descartar el diagnóstico) pueden optar por el cribado. • La toma de decisiones compartida es necesaria para los hombres que consideran el cribado, para que la misma esté acorde con los valores y preferencias individuales. Sin embargo, los médicos no necesitan sentirse obligado a plantear sistemáticamente a sus pacientes la realización del análisis del PSA. |
| Práctica actual |
El cáncer de próstata es uno de los cánceres más comunes en los hombres y es la principal causa de muerte por cáncer en 24 países, ocupando el octavo lugar a nivel mundial, el sexto en los países de altos ingresos y, 12 en los países de bajos ingresos.
El examen de detección del cáncer de próstata se realiza midiendo el PSA en la sangre. Un nivel elevado del PSA puede ser un signo de cáncer de próstata, pero también puede deberse a un agrandamiento no canceroso de la próstata o un proceso inflamatorio.
Muchos hombres tienen un nivel elevado de PSA sin tener cáncer (resultados positivos falsos). A la inversa, un número considerable de hombres con un nivel de PSA bajo, posteriormente fueron diagnosticados con cáncer de próstata (resultados negativos falsos).
| Investigaciones posteriores al nivel de PSA elevado |
En general, si el PSA está elevado, la prueba se repite. Los hombres con niveles persistentemente elevados del PSA suelen someterse a una biopsia transrectal de la próstata con aguja gruesa bajo guía ecográfica para detectar el cáncer de próstata.
Si se detecta cáncer en el tejido biopsiado, las opciones de manejo incluyen: cirugía, radioterapia, tratamiento hormonal, vigilancia activa o espera vigilante.
Los estudios diagnósticos por imagen como la ecografía, las imágenes por resonancia magnética (IRM), la gammagrafía ósea y la tomografía computarizada también suelen ser realizadas, especialmente en los hombres que presentan una enfermedad de mayor riesgo, para verificar si la enfermedad disminuye.
| Controversia sobre el cribado |
Por muchas razones, la detección del PSA sigue siendo controvertida.
Los defensores a menudo basan sus opiniones en el European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (Estudio Aleatorizado Europeo de Detección del Cáncer de Próstata) (ERSPC), que sugiere que el cribado puede reducir el riesgo a largo plazo de mortalidad específica por cáncer de próstata, a. menos un 9% (reducción relativa).
También se destaca que hay evidencia importante que indica una reducción en la enfermedad avanzada y de la mortalidad por cáncer de próstata, atribuido a la introducción del cribado del PSA.
Los opositores a la detección del PSA se basan en el curso natural indolente del cáncer de próstata, citando revisiones sistemáticas que informan poco o ningún impacto de la detección del PSA en la mortalidad general y específica por cáncer de próstata.
Los opositores también sugieren que los daños y la carga del sobrediagnóstico y el sobretratamiento resulta en biopsias de próstata innecesarias y alteración de las funciones urinaria, sexual e intestinal, como efectos secundarios de la cirugía o la radioterapia, lo que supera los beneficios inciertos y escasos del cribado.
| Recomendaciones actuales sobre el análisis del PSA |
Las guías brindan variadas recomendaciones sobre el análisis del PSA . El grupo de trabajo Canadian Task Force on Preventive Health Care recomienda no realizar el cribado del PSA en hombres de 55 a 69 años.
Sin embargo, la Preventive Services Task Force de EE. UU. cambió recientemente su recomendación, y actualmente sostiene que "la decisión sobre si se debe realizar un cribado para detectar el cáncer de próstata debe ser individual", sin sugerir claramente si está a favor o en contra de éste: anteriormente recomendaba la detección en ese grupo.
La guía de la National Cancer Center Network (NCCN) (que representa a los centros de cáncer de EE. UU.) recomienda iniciar la detección del PSA a los 45 años.
Las guías de la American Urological Association (AUA) y de la European Association of Urology (EAU) recomiendan discutir con los pacientes la realización del examen del PSA.
| Aceptación del análisis del PSA |
La incidencia del cáncer de próstata ha aumentado drásticamente en el último cuarto de siglo. Esto ha sido asociado al uso generalizado del análisis del PSA, que detecta cánceres de próstata en un estadio temprano. Hay una gran variación en la adopción del cribado del cáncer de próstata.
En el Reino Unido, casi el 39% de los hombres de 45-69 años han sido sometidos a dicho análisis en los últimos 10 años.
En Suecia, el 23% de los hombres de 50 a 69 años se hicieron un análisis de PSA en los 12 meses anteriores y el 58% en los 10 años anteriores.
Aunque en los EE. UU. las tasas de detección disminuyeron durante la última década, casi la mitad de los hombres estadounidenses de 60 a 74 años se somete a exámenes de detección todos los años.
Por otra parte, hasta un 33% de los hombres estadounidenses mayores, con comorbilidades médicas que compiten en el alto riesgo de morir por otra causa, se sometió a la detección, y el doble de estos hombres recordó haber discutido más los beneficios potenciales que los daños de la detección.
Los hombres estadounidenses afroamericanos tuvieron menos probabilidades de haber sido seleccionados que los hombres estadounidenses no africanos. En general, dos tercios de los hombres informó no haber discutido con su médico las ventajas, las desventajas o la incertidumbre científica y, la toma de decisiones no compartida sobre el cribado del cáncer de próstata20.
| Comprender la recomendación |
La recomendación contra el cribado del PSA es débil debido a los pequeños e inciertos beneficios de la detección sobre la mortalidad por cáncer de próstata y la gran variabilidad en los valores y preferencias de los hombres. En la práctica, una recomendación débil resalta la importancia de una toma de decisión compartida.
Los médicos deben apoyar a los hombres que consideran el cribado, brindando información para una toma de decisión que tenga en cuenta su propio perfil de riesgo y los valores y preferencias individuales.
Otra implicancia de una recomendación débil es que los médicos no necesitan plantear el problema sistemáticamente a sus pacientes. Podrían fomentar la detección del PSA o esperar a que el paciente plantee el problema. Ambos enfoques son razonables. Depende del contexto del paciente y los problemas que compiten en cada encuentro clínico.
Los miembros del panel creen que la mayoría de los hombres informados rechazaría el examen de detección, aunque algunos elegirían someterse al cribado, aceptando el diagnóstico y la carga terapéutica, además de los daños que pueden resultar.
| Beneficios y daños absolutos |
> Muerte y diagnóstico de cáncer
Los datos no muestran diferencia en la mortalidad por cáncer de próstata
El examen de PSA puede aumentar la detección del cáncer de próstata (7 más/1.000 hombres, a los 10 años), particularmente el cáncer localizado (7 más/1.000 hombres). Pero los datos no muestran diferencia en la mortalidad por cáncer de próstata. La confianza general en estas estimaciones a través de estos resultados fue baja debido al riesgo de sesgo, así como a la inconsistencia de los hallazgos en todos los estudios.
Basados en los datos de los estudios con menor riesgo de sesgo del ensayo ERSPC el panel sostiene que, durante un período de 10 años:
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• El análisis del PSA probablemente tiene poco o ningún efecto sobre la muerte. • El análisis del PSA probablemente aumenta el diagnóstico de cáncer de próstata: |
El panel también sostiene que:
• Casi dos tercios de los hombres sometidos a una biopsia por un nivel elevado del PSA tendrá un resultado normal (resultados positivos falsos del análisis del PSA)
• Casi el 15% de los hombres con un n nivel de PSA normal, posteriormente fueron diagnosticados con cáncer de próstata; casi el 2% de los hombres con un nivel de PSA normal fue diagnosticado con cáncer de pròst6ata avanzado (resultados negativos falsos del cribado del PSA).
• Cada biopsia conlleva un riesgo sustancial de efectos secundarios y complicaciones graves, incluida sangre en el semen (93%), hematuria (66%), dolor (44%), fiebre (18%) y, hospitalización por sepsis (1-2%).
Por lo tanto, teniendo en cuenta que en 1 de cada 7 hombres el análisis del PSA dará un valor elevado, y que la mayoría de ellos se someterá a una biopsia (alrededor del 85%):
• En una población hipotética de 1.000 hombres, el cribado del PSA dará como resultado que 94 hombres más presentarán sangre en el semen; 67 más tendrán hematuria; 45 más, dolor; 19 más, fiebre y, 1 más será hospitalizado por sepsis, como consecuencia de una biopsia de próstata.
• El panel reconoce que hay dudas acerca de la proyección de estas estimaciones, por el modelo empleado y las supuestas tasas de biopsias y cáncer de próstata, tanto de hombres seleccionados como no seleccionados para el cribado. Es probable que la variación dependa del contexto clínico y las estrategias diagnósticas.
Por ejemplo, nuevos enfoques (incluidos los genéticos o los biomarcadores, las herramientas de estratificación de riesgo, y la biopsia guiada por IRM) tienen el potencial de evitar las biopsias en los hombres con cáncer no progresivo o lentamente progresivo, y así disminuir la probabilidad de daño por las complicaciones derivadas del análisis del PSA. Sin embargo, el impacto de tales modalidades sobre los resultados importantes para los pacientes siguen siendo incierto.
> Daños relacionados con el tratamiento del cáncer de próstata
El panel confió en las tasas informadas de complicaciones debidas a los tratamientos del cáncer de próstata, en particular:
• La incontinencia urinaria (uso de apósitos 6 años después del tratamiento) estuvo presente en el 17% de los hombres operados, 4% en los tratados con radioterapia y 8% en los hombres bajo vigilancia activa.
• Las erecciones no lo suficientemente firmes para el coito fueron observadas en el 83% de los hombres que se sometieron a la cirugía; el 73% tratado con radioterapia y, el 70% bajo vigilancia activa.
Por lo tanto:
• Aplicando estos números a un grupo hipotético de 1.000 hombres, casi 3 más tendrán incontinencia urinaria (cualquier uso de apósito) y 25 más tendrán erecciones insuficientemente firmes para tener relaciones sexuales, como consecuencia del tratamiento para el cáncer de próstata diagnosticado por el cribado del PSA.
En estos casos, el panel también tiene poca confianza en las proyecciones estimadas, ya que se basan en varias suposiciones, dependiendo del contexto, en particular, el modelo de datos requerido. Las nuevas estrategias diagnósticas también podrían cambiar las proporciones de hombres que entran en vigilancia activa en vez de someterse a la cirugía radical o a la radioterapia.
> Calidad de vida
El panel tuvo menos confianza sobre el impacto del cribado en la calidad de vida general o la ansiedad de tener cáncer:
• No hubo diferencia en la calidad de vida entre los hombres que se hicieron el análisis del PSA y aquellos que no lo hicieron. Pero esta comparación solo estuvo disponible en un subgrupo de hombres de uno solo de los ensayos (n = 1.088).
• No hay evidencia aleatorizada que compare el cribado del PSA con el no cribado, respecto de la ansiedad relacionada con un diagnóstico de cáncer.
Un gran estudio de cohorte sueco, de 4.3 millones de hombres, mostró mayor riesgo de suicidio y eventos cardiovasculares durante el primer año después del diagnóstico.
Un estudio de cohorte estadounidense con 343.000 hombres no mostró mayor riesgo de suicidio durante el primer año posterior al uso generalizado del análisis del PSA (después de 1993) pero sí, un riesgo mayor de muerte por enfermedad cardiovascular durante el primer mes después del diagnóstico. Por lo tanto, sigue siendo incierto si los resultados del cribado generan cambios en la ansiedad por el cáncer
> Adaptando el ofrecimiento para los hombres con mayor riesgo de cáncer de próstata y muerte
La revisión sistemática vinculada no halló un efecto relacionado con la franja etaria: los efectos del cribado son consistentes en todos los estratos etarios. La edad de los hombres inscriptos en los estudios varió de los 45 a los 80 años, siendo la mayoría de 50 a 69 años.
Por lo tanto, los miembros del panel creen que la evidencia se aplica a todos los hombres, independientemente de su edad. Sin embargo, es probable que cualquier beneficio posible derivado del cribado sea insignificante, ya que la expectativa de vida disminuye debido a la edad o a las comorbilidades.
No hubo datos aleatorizados sobre si la eficacia del cribado difiere en aquellos con antecedentes familiares de cáncer de próstata, hombres con ascendencia africana o niveles socioeconómicos bajos. Sigue siendo incierto si el efecto relativo del cribado es similar al de la población general.
No obstante, en estudios de observación y en publicaciones de seguimiento de los ensayos incluidos en la revisión, esos factores se asociaron a una incidencia mayor de cáncer de próstata y mayor riesgo de muerte por cáncer de próstata.
| Valores y preferencias |
A menudo, aunque no siempre, el cáncer de próstata permanecerá indolente
Los panelistas consideran que la variabilidad en los valores y preferencias contribuye a una recomendación débil. La recomendación contra el cribado refleja la creencia de que la mayoría de los hombres preferiría evitar las complicaciones de las biopsias y los tratamientos subsecuentes, debido a que la reducción del cáncer de próstata y la muerte como resultado del cribado es pequeña e incierta.
A menudo, aunque no siempre, el cáncer de próstata permanecerá indolente. Es probable que los hombres que están muy preocupados por evitar las complicaciones de las biopsias y el tratamiento posterior rechacen el cribado.
Por el contrario, los hombres que valoran más la reducción del cáncer de próstata, aunque sea pequeña, pueden optar por la evaluación.
Varios miembros del panel consideraron que los pacientes de riesgo, como aquellos con antecedentes familiares de cáncer o ascendencia africana, es más probable que acepten el cribado, porque pueden estar más preocupados por el cáncer de próstata y quieren descartar el diagnóstico.
Para los hombres que aceptan el cribado, la toma de decisiones compartida es fundamental, para garantizar que su decisión esté en consonancia con sus propios valores y preferencias.
| Cuestiones prácticas y otras consideraciones |
El análisis del PSA puede realizarse en cualquier muestra de sangre normal, pero las biopsias de próstata y su seguimiento tienen implicaciones importantes para la vida diaria.
Los síntomas del tracto urinario inferior (flujo de orina lento, sensación de vaciado incompleto, polaquiuria) son quejas comunes en los hombres adultos que pueden sufrir un gran impacto en la calidad de vida. La causa principal es el agradamiento prostático benigno. Hasta el momento, la evidencia no muestra que los hombres con estas quejas tengan mayor riesgo de cáncer de próstata.
Para los hombres que optaron por someterse a los análisis del PSA, la frecuencia óptima del cribado sigue siendo desconocida. La revisión sistemática no halló ningún efecto importante en el subgrupo que realizó los análisis con más frecuencia. Dado que es probable que los datos del ERSPC tengan un riesgo de sesgo menor, el intervalo óptimo para el cribado del PSA sería de 4 años.
| Costos y recursos |
Las estrategias con intervalos de detección menores a 4 años o que ofrecen tratamiento inmediato a todos los hombres, no son rentables.
| Temas prácticos | ||
| Análisis del PSA | Biopsia | |
| Medicación habitual | Antes de proceder a la biopsia de próstata, puede ser necesario suspender los anticoagulantes | |
| Pruebas y visitas | A menudo, por el médico de atención primaria. Los resultados elevados pueden conducir a diagnósticos adicionales o pruebas adicionales | La biopsia de próstata normalmente se realiza en pacientes ambulatorios de clínica u hospital |
| Procedimientos y dispositivos | El análisis del PSA se hace con una muestra de sangre | La biopsia de próstata suele hacerse transrectal bajo guía ecográfica. Tarda unos 5-10 min. Antes del procedimiento: antibióticos y anestesia local/sedación |
| Recuperación y adaptación | Permita un tiempo de recuperación, según los efectos adversos después de la biopsia de próstata | |
| Coordinación de los cuidados | Necesita que alguien lo lleve a casa después del procedimiento, si se administraron sedación | |
| Efectos adversos, interacciones y antídotos | Algunos fármacos pueden disminuir los niveles del PSA (finasterida, dutasterida). | La biopsia de próstata a menudo provoca dolor, sangre en el semen, la orina y las heces durante días a semanas |
| Bienestar físico | Molestias mínimas por la extracción de sangre. | El procedimiento puede ser molesto |
| Bienestar emocional | La espera del resultado del PSA es estresante. | La espera del resultado puede ser estresante |
| Costos y acceso | El costo depende de la política de salud y el seguro de salud; generalmente no es caro | El costo depende de la política de salud y el seguro de salud; generalmente es caro |
| Ejercicios y actividades | Evite el ejercicio vigoroso (como el ciclismo) en los 2 días antes de la prueba de PSA, ya que esto puede dar un resultado positivo falso | Evitar las actividades o ejercicios vigorosos después del procedimiento. |
| Vida social y relaciones | Evite la eyaculación en los 2 días previos a las pruebas de PSA. ya que puede dar como un resultado positivo falso | La sangre en el semen y el dolor en el área pélvica pueden afectar la actividad sexual después de la biopsia de próstata |
| Trabajo y educación | Necesita tomarse un tiempo libre para realizar pruebas de PSA | Necesita tomarse un tiempo libre para realizar el procedimiento |
| Tiempo de viaje y conducción | No debe conducir directamente después de la biopsia si el procedimiento se ha hecho con sedación | |