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Objetivo Determinar si la afectación del margen está asociada con la recurrencia a distancia y determinar el margen necesario para minimizar tanto la recurrencia local como la recurrencia a distancia en el cáncer de mama invasivo en estadio temprano. Diseño Revisión sistemática registrada prospectivamente y metanálisis de la literatura. Fuentes de datos Bases de datos en línea Medline (PubMed), Embase y Proquest. Se solicitaron datos no publicados a los autores de los estudios. Criterios de elegibilidad Los estudios elegibles informados sobre pacientes sometidas a cirugía conservadora de mama (para cáncer de mama en estadios I-III), permitieron una estimación de los resultados en relación con el estado del margen y realizaron un seguimiento de las pacientes durante un mínimo de 60 meses. Se excluyeron pacientes con carcinoma ductal in situ solamente o tratados con quimioterapia neoadyuvante o mastectomía. Cuando correspondía, los márgenes se clasificaron como tumor en la tinta (involucrado), márgenes cerrados (sin tumor en la tinta pero <2 mm) y márgenes negativos (≥2 mm). Resultados Se incluyeron 68 estudios desde el 1 de enero de 1980 hasta el 31 de diciembre de 2021, con 112 140 pacientes con cáncer de mama. En todos los estudios, el 9,4 % (intervalo de confianza del 95 %: 6,8 % a 12,8 %) de los pacientes tenían márgenes afectados (tumor en la tinta) y el 17,8 % (13,0 % a 23,9 %) tenían un tumor en la tinta o un margen cerrado. La tasa de recurrencia a distancia fue del 25,4 % (14,5 % a 40,6 %) en pacientes con tumor en tinta, 8,4 % (4,4 % a 15,5 %) en pacientes con tumor en tinta o cerca, y 7,4 % (3,9 % a 13,6 %) en pacientes con márgenes negativos. En comparación con los márgenes negativos, el tumor en los márgenes de tinta se asoció con una mayor recurrencia a distancia (razón de riesgo 2,10, intervalo de confianza del 95 %: 1,65 a 2,69, P<0,001) y recurrencia local (1,98, 1,66 a 2,36, P<0,001). Los márgenes cerrados se asociaron con un aumento de la recurrencia a distancia (1,38, 1,13 a 1,69, P <0,001) y recurrencia local (2,09, 1,39 a 3,13, P <0,001) en comparación con los márgenes negativos, después de ajustar por recibir quimioterapia y radioterapia adyuvantes. En cinco estudios publicados desde 2010, el tumor en los márgenes de la tinta se asoció con una mayor recurrencia a distancia (2,41, 1,81 a 3,21, P <0,001), al igual que el tumor en la tinta y los márgenes cerrados (1,44, 1,22 a 1,71, P <0,001) en comparación con los negativos. márgenes. Conclusiones Los márgenes patológicos comprometidos o cerrados después de la cirugía conservadora de mama para el cáncer de mama invasivo en etapa temprana se asocian con un aumento de la recurrencia a distancia y la recurrencia local. Los cirujanos deben aspirar a lograr un margen claro mínimo de al menos 1 mm. Sobre la base de la evidencia actual, se deben revisar las directrices internacionales. Registro de revisión sistemática CRD42021232115. |
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Los cirujanos deben aspirar a eliminar al menos un borde (margen) de 1 mm de ancho de tejido sano alrededor de un tumor de mama para reducir el riesgo de que el cáncer regrese y mejorar la supervivencia del cáncer de mama en todo el mundo, sugiere el análisis más grande de la evidencia hasta la fecha publicado por The BMJ.
Los hallazgos indican que los anchos de margen inadecuados pueden resultar en mayores riesgos de recurrencia a distancia (cáncer que regresa en una parte diferente del cuerpo) y mortalidad por cáncer de mama, así como un aumento de la recurrencia local (cáncer que regresa en el mismo sitio).
Los investigadores dicen que las pautas internacionales actuales necesitan una revisión para dar cuenta de estos nuevos hallazgos.
Después de la cirugía, un patólogo mide la distancia más corta entre el tumor y el borde de la muestra para establecer el ancho del margen. La muestra generalmente se "entinta" en los bordes con un bolígrafo especial, de modo que el patólogo pueda ver claramente el final del tumor en relación con el tejido sano.
Las pautas sobre el cáncer sugieren que evitar un tumor que toque el margen del tejido sano después de la cirugía de cáncer de mama reduce la recurrencia local, pero no existen datos sobre la recurrencia a distancia.
Para abordar esta brecha de conocimiento, un equipo internacional de investigadores buscó estudios publicados que informaran sobre pacientes que se sometieron a cirugía conservadora del seno por cáncer de seno invasivo en etapa temprana que fueron monitoreados durante un mínimo de cinco años.
Se incluyeron en el análisis un total de 68 estudios observacionales publicados entre 1980 y 2021 que involucraron a 112 140 pacientes con cáncer de mama (edad promedio de 56 años). Los estudios se diseñaron de manera diferente y fueron de calidad variable, pero los investigadores pudieron tener eso en cuenta en su análisis.
Las muestras de tumor se clasificaron como tumor "en tinta" en el margen (involucrado), márgenes cerrados (tumor a menos de 2 mm del margen, pero no en el margen) y márgenes negativos (tumor a 2 mm o más del margen).
En todos los estudios, el 9,4 % de los pacientes tenían márgenes afectados (tumor en la tinta) y el 17,8 % tenían un tumor en la tinta o un margen cerrado. La tasa de recurrencia a distancia fue del 25,4 % en pacientes con tumor en los márgenes en tinta, del 8,4 % en pacientes con tumor en la tinta o cerca, y del 7,4 % en pacientes con márgenes negativos.
En comparación con los márgenes negativos, el tumor en los márgenes en tinción se asoció con un riesgo dos veces mayor de recurrencia a distancia y recurrencia local.
Los márgenes cerrados se asociaron con un riesgo 38 % mayor de recurrencia a distancia y un riesgo dos veces mayor de recurrencia local en comparación con los márgenes negativos, después de ajustar el tratamiento de quimioterapia y radioterapia después de la cirugía.
En cinco estudios publicados desde 2010, el tumor en los márgenes de la tinción se asoció con un aumento de 2,4 veces en la recurrencia a distancia, al igual que el tumor en la tinta y los márgenes cerrados (riesgo 1,4 veces mayor) en comparación con los márgenes negativos.
Dos estudios informaron sobre la supervivencia general, comparando pacientes con tumor en los márgenes entintados versus sin entintar. Los tumores en los márgenes de tinta se asociaron con un aumento del 61 % en la tasa de mortalidad, mientras que los márgenes positivos o cercanos frente a los márgenes más anchos (negativos) se asociaron con un aumento del 32 % en las tasas de mortalidad.
Los investigadores reconocen que la mayoría de estos datos provienen de estudios observacionales con evidencia de calidad baja a moderada, por lo que no se puede probar una asociación causal entre la proximidad del margen y la recurrencia a distancia.
Sin embargo, dicen que este estudio recopila datos de aproximadamente cuatro veces el número de pacientes incluidos en un análisis similar de 2014, y también es el primero en considerar la asociación entre la recurrencia a distancia y la supervivencia general con márgenes.
Como tal, dicen: "Un margen sin tumor en la tinta es inadecuado y recomendamos una distancia libre de tumor mínima de 1 mm desde el margen para la enfermedad invasiva o el carcinoma ductal in situ para garantizar resultados oncológicos óptimos".
Reconociendo que los márgenes más amplios requieren cirugía adicional, sugieren que las decisiones sobre la nueva escisión “deben ser el producto de una discusión informada entre los médicos y los pacientes con una divulgación completa de los riesgos de una mayor recurrencia a distancia asociada con márgenes cerrados”.
Las diferencias entre las diversas guías quirúrgicas internacionales sobre el mejor ancho para la limpieza del margen también deben estandarizarse con la prevención de la recurrencia a distancia como objetivo principal, agregan.