Es ampliamente reconocido que los antibióticos se prescriben en exceso en los niños. Se escribieron casi 67 millones de recetas de antibióticos pediátricos en 2013 en los Estados Unidos, con los niños del Sur teniendo más probabilidades de recibir un antibiótico en comparación con los del oeste (952 vs. 555 recetas por 1000 niños).¹

Hasta la mitad de las infecciones respiratorias agudas se tratan innecesariamente con antibióticos.² Entre los niños, la otitis media aguda (OMA) es la condición más común por la cual se recetan antibióticos.² El tratamiento antibiótico para la OMA en niños produce un beneficio limitado,^3–5conlleva un riesgo de eventos adversos⁶ y contribuye al crecimiento de la resistencia a los antibióticos.^7–9

Ha habido un apoyo creciente para los enfoques de espera vigilante en el manejo de la OMA. La espera vigilante ocurre cuando un médico elige observar a un paciente durante 2 a 3 días después del diagnóstico de OMA para determinar la necesidad de antibióticos.

La guía práctica de la Academia Americana de Médicos de Familia y de la Academia Americana de Pediatría (AAP) de 2004 fue una de las primeras en promover la espera vigilante como una opción de tratamiento para la OMA en niños.¹⁰ Del mismo modo, muchas directrices de OMA europeas hacen hincapié en un enfoque de espera vigilante.¹¹Se ha demostrado que la espera vigilante disminuye las tasas de prescripción de antibióticos y los cuidadores parecen estar satisfechos con este enfoque si se les describe adecuadamente.^5,12,13

Múltiples estudios de cohortes retrospectivos han evaluado el impacto de las directrices de 2004 y no hallaron cambios en la prescripción de antibióticos en Estados Unidos, con hasta el 85% de casos recibiendo antibióticos.^14–17 Del mismo modo, los estudios europeos han encontrado que más del 80% de los episodios de OMA se tratan inicialmente con antibióticos.^18–20 Las razones sugeridas para tasas tan altas de uso de antibióticos incluyen presión de los padres,^21,22 diferencias en la formación y en la experiencia clínica,^23–25 raza del paciente,²⁶ edad, diagnóstico erróneo de OMA,²⁷ y deseo de los médicos de prevenir las complicaciones de la OMA no tratada.²⁸

La guía de tratamiento de la OMA de la AAP más reciente publicada en 2013 fue más explícita que las directrices del 2004 sobre quién debe recibir antibióticos de inmediato.²⁹ En concreto, la guía del 2013 definió a la OMA y excluyó criterios previos de signos y síntomas que pueden haber resultado en una  clasificación errónea de las infecciones del tracto respiratorio superior como la OMA.³⁰

Las recomendaciones enfatizaron 2 estudios emblemáticos que utilizaron estrictos criterios diagnósticos de OMA en los niños más pequeños y compararon el tratamiento con amoxicilina-clavulanato contra placebo.^31,32 Hoberman 2011 no encontró diferencias en la resolución inicial de los síntomas entre los 2 grupos, mientras que Tahtinen 2011 halló una disminución significativa del fracaso del tratamiento (definido como ninguna mejora en el estado general, empeoramiento de los síntomas u otras complicaciones) en el grupo de antibióticos en comparación con placebo (razón de riesgo [RR] 0,38; intervalo de confianza del 95% [IC] 0,25–0,59). Ambos estudios también encontraron un mayor riesgo de reacciones adversas para el grupo de tratamiento en comparación con el grupo placebo.

Se desconoce si las nuevas directrices para OMA resultaron en un cambio en la prescripción de antibióticos. Este estudio tuvo como objetivo determinar las tendencias de tratamiento de la OMA no complicada, no recurrente en una población  pediátrica asegurada comercialmente en los Estados Unidos. Además, se evaluaron los determinantes de la espera vigilante, incluyendo la tendencia de prescripción del médico para dilucidar qué impulsa las decisiones de tratamiento de la OMA.

> Fuente de datos y población de estudio

Se establecieron cohortes de pacientes a partir de los registros de enrolamiento y de facturación de las bases de datos de investigación de reclamaciones comerciales de IBM MarketScan (2005 a2019). MarketScan proporciona información longitudinal sobre la utilización de la asistencia sanitaria de una muestra nacional de empleados, jubilados y sus dependientes asegurados en forma privada en los Estados Unidos. Los datos incluyen diagnósticos y procedimientos asociados con consultas ambulatorias y en internación, así como reclamaciones de dispensación de medicamentos de farmacia para pacientes ambulatorios. Este estudio fue revisado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Florida y aprobado como exento debido al uso de datos no identificados.

Los episodios de OMA se identificaron en base ​​al diagnóstico principal de las consultas ambulatorias según la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (381.0x, 382.0x) o CIE-10-MC (H65.19x, H66.00x). Se incluyeron los episodios de OMA de niños con edades comprendidas entre 1 y 12 años al momento del diagnóstico. Se requirió la inscripción continua en seguros médicos integrales y planes de medicamentos recetados durante 12 meses antes y 1 mes después de cada episodio de OMA.

Para capturar los episodios de OMA no recurrente no complicada, se excluyeron los episodios que fueron precedidos por otra consulta con un diagnóstico de OMA dentro de los 6 meses anteriores. De acuerdo a esto, los pacientes podrían contribuir con múltiples episodios de OMA si los episodios estaban espaciados por más de 6 meses de diferencia. También se excluyeron los episodios de OMA precedidos por diagnósticos de otitis media crónica con derrame, miringotomía o perforación de la membrana timpánica en un período retrospectivo de 6 meses o que se acompañaron de un diagnóstico de otitis externa en la misma consulta del episodio de OMA o que resultaron en la prescripción de un antibiótico no oral dentro de los 7 días.

Los episodios siguientes a la colocación de tubos de timpanostomía identificada a través de códigos de procedimiento en los últimos 12 meses también fueron excluidos.^33,34 Finalmente, se excluyeron los episodios con una consulta médica de un paciente hospitalizado o ambulatorio que incluyeron una infección aguda como diagnóstico primario o secundario dentro de las 2 semanas anteriores y 1 semana después del diagnóstico índice de OMA para ayudar a garantizar que el uso de antibióticos fuera para la OMA y no para otra infección.

> Resultado del estudio

Usando las reclamaciones de farmacia, se extrajeron todas las prescripciones orales de penicilinas, cefalosporinas, macrólidos, tetraciclinas, quinolonas, sulfonamidas y otros β-lactámicos de hasta 7 días después del diagnóstico de OMA. Los episodios se agruparon en 2 grupos en base al estado del tratamiento. Aquellos con una prescripción dentro de los 3 días posteriores al diagnóstico de OMA se asignaron al grupo de tratamiento, mientras que aquellos sin receta o con recetas realizadas entre los 4 a 7 días del diagnóstico se asignaron al grupo de espera vigilante. Finalmente, se excluyó cualquier episodio del análisis ante un reclamo de farmacia negativo sobre días de suministro, cantidad o copago para garantizar una clasificación precisa de cada episodio de OMA como manejado con antibióticos o espera vigilante.

> Covariables

Los autores examinaron el efecto tanto del nivel del paciente como de las características del médico en las decisiones de tratamiento de la OMA. Para los pacientes, se evaluó edad al momento del diagnóstico de la OMA, sexo, región geográfica, diagnóstico de fiebre concurrente en el episodio índice, condiciones asociadas con episodios de OMA más severos,^35–37 tipo de plan de seguro médico, mes y año del diagnóstico, y ranking de calidad asistencial del estado de residencia. Para esto, se utilizó una variable de calidad sanitaria extraída del Portal de Noticias de EE.UU. para asignar a los pacientes a los 10 primeros puestos, a los 10 últimos o a los puestos medios del ranking de calidad de atención médica.³⁸

La información sobre la especialidad del médico se comprobó a partir de la consulta que definió el episodio índice de OMA. La tendencia de prescripción del médico se definió utilizando 2 métodos diferentes.

Primero se restringió la cohorte de estudio a los episodios de OMA que fueron diagnosticados por médicos con al menos 30 episodios de OMA en la base de datos. Los médicos que trataron al menos el 80% de todos sus episodios de OMA (excluyendo el episodio índice de OMA) se consideraron como prescriptores de alto volumen de antibióticos, mientras que los médicos cuyos episodios de OMA resultaron en una prescripción de antibióticos del 20% o menos dentro de los 3 días del diagnóstico se clasificaron como prescriptores de bajo volumen de antibióticos.³⁹

En segundo lugar, para ampliar el análisis a médicos con consultas por OMA menos frecuentes en la base de datos, se capturaron las decisiones de tratamiento previas de cada médico dentro de la cohorte identificada en base a la fecha del diagnóstico para caracterizar la tendencia a la prescripción; por ejemplo, un médico que trató el episodio previo se consideró que tenía una tendencia a tratar.⁴⁰

> Análisis estadístico

Se graficó la proporción de pacientes con un episodio de OMA que tenían una prescripción de antibiótico completa dentro de los 3 días durante los meses del estudio, donde un episodio se asignó a un mes en base a su fecha de consulta diagnóstica. También se informó la prevalencia de los episodios de OMA entre pacientes pediátricos de 1 a 12 años en cada mes de estudio para proporcionar un contexto sobre el impacto global del tratamiento de la OMA. Finalmente, se utilizaron modelos de regresión logística multivariable para examinar todos los determinantes de espera vigilante medidos.

> Análisis de sensibilidad

Para evaluar el impacto de las infecciones bilaterales, se realizó un análisis de sensibilidad utilizandolos episodios de OMA diagnosticados en la era de la CIE-10que tiene códigos diagnósticos específicos para oído más granulares. Se volvió a ejecutar el modelo de regresión logística multivariable para examinar los determinantes de la espera vigilante, agregando esta nueva covariable. Los análisis de datos se realizaron con la versión 9.4 de SAS (Cary, Carolina del Norte). El gráfico de tendencia secular se creó con R versión 4.0.3.

Se identificaron 2.176.617 episodios de OMA primarios de los cuales 1.693.690 (77,8%) continuaron con la realización de una prescripción dentro de los 3 días. Entre los criterios clínicos para la exclusión de los episodios de OMA, el antecedente de OMA en un período retrospectivo de 6 meses fue el más común, dando como resultado la exclusión de un tercio de todos los episodios (1.618.125, 34%).

La edad promedio de los niños que contribuyeron en un episodio fue de 4 años, y la mayor proporción residía en la región sur de los Estados Unidos y estaba inscripta en un plan de salud restrictivo. Cerca de dos tercios de los episodios fueron diagnosticados por un pediatra. En comparación con médicos de otras especialidades, los otorrinolaringólogos fueron los únicos con una representación claramente diferente entre los grupos de tratamiento con 72,2% de los episodios asignados al grupo de espera vigilante.

A lo largo del período de estudio, se identificaron 51.637 médicos que trataron al menos 1 episodio de OMA y 20.259 médicos que trataron al menos 2. Entre los episodios manejados por médicos que trataron el episodio anterior dentro de la cohorte de episodios de OMA en este análisis,  el 81,6% fue tratado, mientras que solo el 66,8% recibió tratamiento cuando fueron atendidos por médicos que no habían tratado el episodio anterior.

Restringir los episodios de OMA a aquellos diagnosticados por médicos que habían manejado al menos 30 episodios (n = 4377) durante el período de estudio resultó en alrededor de un cuarto (625.576) de todos los episodios de OMA elegibles disponibles para el análisis. Un total de 2261 (51,7%) de estos médicos fueron clasificados como prescriptores de alto volumen de antibióticos (es decir, tratamiento de ≥80% de los episodios), y 90 (2,1%) fueron categorizados como prescriptores de bajo volumen de antibióticos (tratamiento de <20% de los episodios).

Entre los episodios asignados al primer grupo de prescriptores, 318.441 (85,3%) fueron tratados, mientras que esta proporción se redujo para los episodios manejados por médicos con bajo volumen de  prescripción de antibióticos (71,9% y 12,1% para episodios manejados por médicos que trataron entre 21% a 79% o 20% o menos episodios, respectivamente).

La prevalencia de tratamiento permaneció constante a lo largo del período de estudio con 77,8% y 84,1% de los episodios de OMA tratados en el primer y último mes de estudio, respectivamente. Los patrones de tratamiento mostraron cierta estacionalidad con una reducción

de la prevalencia del uso de antibióticos durante los meses más cálidos. Estos resultados fueron consistentes entre las especialidades médicas con los otorrinolaringólogos mostrando un menor uso de antibióticos a lo largo del período de estudio. La prevalencia de los episodios de OMA mostró una fuerte estacionalidad, pero permaneció similar a lo largo del período de estudio, con 49 y 60 episodios por 10.000 pacientes pediátricos enrolados en febrero de 2006 y 2019, respectivamente.

Amoxicilina, cefalosporinas y amoxicilina/clavulanato fueron los antibióticos más comunes utilizados tanto para el grupo de tratamiento como para la pequeña proporción de episodios (2,8%) manejados con espera vigilante que resultaron en una indicación de prescripción entre los 4 y 7 días del diagnóstico de OMA. La amoxicilina se usó más comúnmente en el grupo tratado (52,6% vs. 31,3% en el grupo de espera vigilante tratado).

En el grupo de tratamiento, 1.638.651 (96,8%) episodios tuvieron su prescripción antibiótica el mismo día del diagnóstico de OMA. Para examinar si los cuidadores pudieron haberse surtido de las recetas de inmediato, incluso aunque siguieran las recomendaciones de conducta expectante, se asumió que los cuidadores serían reacios a pagar por un medicamento cuando eventualmente no es necesario. Se descubrió que la mayoría de las prescripciones requerían un copago y que la mediana de copago para el grupo de espera vigilante tratado fue similar a la del grupo de tratamiento.

En el análisis multivariable principal restringido a episodios de OMA que fueron manejados por médicos con al menos 30 episodios en los conjuntos de datos, se halló que un diagnóstico de falla de medro (odds ratio [OR] 1,47, IC 95% 1,24–1,74) y dermatitis atópica (OR 1,09, IC 95% 1,02–1,16) aumentó las probabilidades de espera vigilante de la OMA.

Los episodios de OMA con diagnóstico de fiebre concurrente tuvieron menos probabilidades de ser manejados con espera vigilante que los que no la tenían (OR 0,63, IC 95% 0,59–0,68), al igual que en aquellos con diagnóstico de cáncer. Los pacientes atendidos por otorrinolaringólogos fueron más tendientes a la espera vigilante en comparación con los vistos por un pediatra (OR 5,45, IC 95%

5,21–5,710). Otros médicos fueron menos tendientes a usar la espera vigilante en comparación con los pediatras (medicina interna, OR 0,89 [IC 95% 0,83–0,96]; medicina de emergencia, OR0,80 [IC 95% 0,74–0,87]; o medicina familiar, OR 0,84 [IC 95% 0,81–0,86]). Los episodios durante los meses de verano resultaron más probablemente en espera vigilante. Mirando las tendencias anuales, se halló una menor propensión a la espera vigilante cada año entre 2014 y 2019 en comparación con 2006 (ej., para la comparación de 2019 a 2006 OR 0,76, IC 95% 0,73-0,79).

Finalmente, los médicos que trataron menos del 20% de sus episodios (prescriptores de bajo volumen de antibióticos) fueron altamente tendientes a utilizar la espera vigilante para el episodio de OMA evaluado en comparación con los médicos que trataron el 80% o más (OR 11,61, IC 95% 10,66-12,64).

Definir la tendencia de prescripción en base sólo a la decisión de tratamiento del episodio anterior de OMA dentro la cohorte arrojó resultados similares, incluyendo la naturaleza estacional del tratamiento, así como el mantenimiento de la tendencia de prescripción como el predictor más fuerte para la espera vigilante al comparar médicos que no trataron el episodio anterior con los que lo hicieron (OR 1,83, IC 95% 1,80-1,85).

Al utilizar todos los episodios de OMA disponibles para el análisis, omitiendo la tendencia de prescripción del médico como covariable, aumentó el efecto de la especialidad médica, lo que indica una asociación entre la especialidad y la tendencia a la prescripción. Los otorrinolaringólogos en comparación con los pediatras fueron más tendientes a utilizar la espera vigilante (OR 9,16, IC 95% 8,99-9,34).

Otros médicos fueron menos propensos a adoptar la espera vigilante en comparación con los pediatras (medicina interna, OR 0,87 [IC 95 % 0,84–0,89]; medicina de emergencia, OR 0,79 [IC 95% 0,76–0,82]; o medicina familiar, OR 0,80 [IC 95% 0,79-0,81]). El análisis de sensibilidad arrojó resultados similares para la tendencia a la prescripción y la especialidad clínica (específicamente otorrinolaringología) como los predictores más fuertes para la espera vigilante. En comparación con los episodios de OMA explícitamente diagnosticados como unilaterales, las infecciones bilaterales fueron más frecuentemente manejadas con espera vigilante (OR 1,29, IC 95% 1,25–1,33), al igual que las infecciones de OMA con codificación inespecífica (OR 1,92, IC 95% 1,81-2,04).

Este estudio proporciona evidencia actualizada sobre el tratamiento de la OMA relevante para los esfuerzos nacionales en la reducción de la prescripción innecesaria de antibióticos, incluyendo el posible impacto de la guía sobre OMA de la AAP publicada en 2013. Esta guía actualizó los criterios diagnósticos de OMA y proporcionó criterios explícitos para el tratamiento antibiótico inmediato de la OMA en niños.

Para casos no severos, daba la opción de la espera vigilante como enfoque de tratamiento siempre que se pudiera proporcionar atención de seguimiento, ofreciendo analgésicos para el manejo del dolor, y con una toma de decisiones compartida con los cuidadores.³⁰ Estas recomendaciones se basaron en varios ensayos clínicos con estrictos criterios diagnósticos de OMA que compararon antibióticos con placebo y que revelaron un modesto beneficio de los antibióticos para la resolución de los síntomas y un mayor riesgo de efectos adversos.^31,32 Estudios y meta-análisis posteriores también han demostrado un beneficio mínimo con el tratamiento inmediato de la OMA.^41,42

Tres hallazgos clave de este estudio son notables: en primer lugar, se halló un pequeño aumento en la prevalencia del tratamiento a lo largo del período de estudio, con un 84,1% de los episodios de OMA no complicados y no recurrentes seguidos de una prescripción de antibióticos dentro de los 3 días en el último mes de estudio.

En segundo lugar, los predictores más fuertes de la espera vigilante fueron la especialidad clínica y la tendencia de prescripción del médico, incluso cuando la tendencia fue vagamente definida como la decisión de tratamiento precedente más reciente. En contraste, los datos demográficos y las características clínicas del paciente jugaron un papel menor.

En tercer lugar, sólo una pequeña parte de los pacientes (2,8%) que parecían estar manejados con un enfoque de espera vigilante presentaron una prescripción de antibióticos después de la primeros 3 días del diagnóstico.

Este tercer hallazgo apoya fuertemente la naturaleza autolimitada de la mayoría de los episodios de OMA y es consistente con un estudio italiano que reportó un 5,6% de los pacientes haciendo uso de una receta después de un período de espera vigilante.²⁰ Otros estudios han concluido de manera similar que la mayoría de los episodios de OMA tratados podrían haber sido manejados con espera vigilante^.4,5,43-46

Cuando los pacientes en el grupo de espera vigilante finalmente completaron una prescripción antibiótica, la amoxicilina fue el agente de primera línea menos frecuente, a diferencia de los pacientes que recibieron terapia antibiótica inmediata. Los autores sospechan que los agentes de segunda línea se vieron a menudo más favorecidos en este grupo selecto ya que los episodios de facto no se autolimitaron.

Los hallazgos de los autores con respecto a la tendencia persistente al tratamiento antibiótico inmediato son consistentes con estudios previos, que no han mostrado ningún efecto de las directrices publicadas previamente.^19,20 Estudios recientes de Europa e Israel han informado que hasta el 80% de los episodios de OMA se tratan inmediatamente con antibióticos, datos comparables con los hallazgos del presente trabajo.^18,19,47-49 Aunque ciertos escenarios clínicos podrían haber justificado el tratamiento antibiótico inmediato, se excluyeron intencionalmente una amplia gama de factores de riesgo para la recurrencia y las complicaciones de la OMA. Esto debería haber sesgado la población de estudio a aquellos con menor necesidad de tratamiento antibiótico inmediato, resultando en una subestimación de la tendencia a la prescripción  inmediata de antibióticos en la práctica actual. Este estudio, considerado solo y conjuntamente con informes de otros países, sugiere que las directrices actuales necesitan ser revisadas para reducir efectivamente el uso innecesario de antibióticos en la OMA.

Los factores del paciente dictan las consideraciones para el manejo de la OMA en la guía de la AAP y los ensayos clínicos de los que deriva. Sin embargo, los factores del paciente parecieron no ser los principales impulsores de la prescripción de antibióticos para la OMA no recurrente no complicada en el presente estudio. Por ejemplo, la fiebre y la OMA bilateral se destacaron en la guía de la AAP como criterio para apoyar el tratamiento con antibióticos. Aunque la fiebre se asoció con una mayor probabilidad de tratamiento antibiótico, la bilateralidad se asoció con una mayor probabilidad de espera vigilante. Del mismo modo, el retraso en el desarrollo, las inmunodeficiencias y muchas comorbilidades que podrían exacerbar la gravedad de la OMA se asociaron con una mayor probabilidad de espera vigilante o tuvieron poca influencia en la decisión de tratamiento antibiótico del episodio de OMA.

Por el contrario, los factores no directamente relacionados con el paciente estuvieron estrechamente ligados a la tendencia al tratamiento. Por ejemplo, la OMA en los meses de verano fue más tendiente a ser tratada con espera vigilante, a pesar de la falta de asociación entre la estación y la gravedad de la OMA. El impacto de los factores clínicos, tanto la especialidad como la tendencia de prescripción clínica, fue notable porque estos factores fueron mucho más fuertes que los factores del paciente.

La gravedad de un caso anterior de OMA no debería predecir la gravedad de la OMA en un paciente posterior o la necesidad de tratamiento antibiótico. Así, los patrones de práctica clínica tienden a conducir más el manejo de la OMA no grave que los factores del paciente. En otras palabras, la probabilidad de que un paciente reciba antibióticos depende más de a qué médico ve que a las características clínicas del paciente.

Es bien conocido que los patrones de práctica, particularmente para las infecciones del tracto respiratorio superior, difieren por especialidad.^2,50-52 Tanto otorrinolaringólogos como pediatras pueden tener más experiencia al evaluar los oídos de los niños que otros profesionales de atención primaria, lo que podría explicar su uso más juicioso de los antibióticos, hecho compatible con informes previos.^23,24

Las diversas prácticas de prescripción a través de las distintas especialidades clínicas también pueden indicar que la guía de la AAP no ha sido suficientemente difundida a todos los  médicos que tratan regularmente los episodios de OMA. Hasta el 40% de los episodios de OMA identificados fueron manejados por especialidades distintas a los pediatras. Esto puede requerir una mayor difusión de las mejores prácticas que han reducido con éxito el uso de antibióticos.^53-56

Factores parentales, preocupaciones sobre las complicaciones y la necesidad de cuidado de seguimiento han sido reportados como las principales barreras para la adopción de la espera vigilante.²⁸ Nueva investigación debería evaluar qué factores determinan la adopción de la espera vigilante, especialmente entre aquellos médicos que parecen manejar la mayoría de los casos con este enfoque. Es importante destacar que la comparación de los resultados del manejo de la OMA entre médicos que tienden a preferir versus rechazar la espera vigilante en la práctica clínica del mundo real brindaría evidencia crítica que, si es de apoyo, puede ofrecer la seguridad necesaria de que la espera vigilante conlleva un riesgo-beneficio aceptable.

En este estudio se reconocen varias limitaciones. En primer lugar, la cohorte de estudio, extraída de una muestra representativa a nivel nacional de pacientes asegurados comercialmente en Estados Unidos, no es generalizable a los pacientes con seguro público que pueden ser vistos por diferentes médicos y tienen diferentes perfiles de riesgo de OMA.

Segundo, el intento de centrarse en los pacientes con OMA no complicada puede haber sido demasiado restrictivo. Por ejemplo, la OMA recurrente no complicada (comúnmente definida como 3 episodios dentro de los 6 meses) es común y no es una indicación para el tratamiento por sí sola, pero tales casos fueron excluidos en este estudio para centrarse en las mayores oportunidades de implementar la espera vigilante.  Por otro lado, es posible que los autores no hayan sido capaces de capturar todas las constelaciones de factores de riesgo (ej., historia de enfermedad general y presentación de OMA o factores sociodemográficos, incluyendo presión de los padres²⁸) que un médico puede haber considerado para justificar el tratamiento.

Tercero, estos resultados se basan en la suposición de que el médico que hizo el diagnóstico también escribió la receta, lo que se considera probable ya que se eliminaron los episodios de OMA que se superponían con otras infecciones agudas. También se confió en que los cuidadores seguirían las instrucciones para esperar a utilizar la receta si estaban incluidos en un enfoque de espera vigilante. Un estudio halló que el 27% de los padres denuncian el incumplimiento de la espera vigilante cuando se proporciona una receta al momento del diagnóstico⁵⁷; por lo tanto, la prevalencia de tratamiento inmediato reportada por los autores puede ser una sobreestimación. Sin embargo, se observó que la mayoría de los pacientes pagaron la prescripción de su bolsillo, lo que puede reducir la voluntad de obtener un medicamento que puede no ser necesario. Además, no se pudieron considerar los pacientes que recibieron un descuento de precio por sus recetas sin usar el seguro, información que puede no ser capturada en los datos de reclamos.

Cuarto, la base de datos no permitió la distinción entre la observación como práctica médica que define a la espera vigilante y el retraso en la prescripción o el surtido de recetas previas, que puede ocurrir por otras razones. Finalmente, este estudio no tuvo como objetivo evaluar el impacto de las nuevas directrices de OMA sobre la precisión diagnóstica. La evaluación de la precisión diagnóstica requiere más detalles clínicos disponibles en los datos de reclamaciones y la evaluación de las tendencias debe considerar los cambios seculares generales en la epidemiología de las enfermedades infecciosas y otros factores, como una mayor aceptación de la vacunación antineumocócica.^58,59

No se halló un impacto de la guía de la AAP de 2013 sobre el manejo de la OMA no complicada no recurrente, que admite la opción de espera vigilante antes de utilizar un antibiótico. El predictor más fuerte de espera vigilante fue la tendencia a la prescripción del profesional y la especialidad médica, con un impacto limitado de las características de los pacientes en las decisiones de tratamiento.

Dados estos hallazgos, se necesita más investigación para entender lo que motiva a los médicos a adoptar el enfoque de espera vigilante y cómo los resultados en sus pacientes se comparan con los de aquellos que aplazan el uso de antibióticos.

Un gran porcentaje de las infecciones respiratorias agudas se tratan innecesariamente con antibióticos; en niños, la otitis media aguda es una de las condiciones más comunes de prescripción.

El uso indiscriminado de antibióticos en estas situaciones puede ofrecer un mínimo beneficio y aumentar el riesgo de efectos adversos y de resistencia bacteriana.

Evidencia reciente sugiere un enfoque de espera vigilante para el manejo de la OMA no complicada no recurrente, a fin de hacer un uso racional de los medicamentos y disminuir las complicaciones asociadas con el uso indiscriminado.

Para que dicho enfoque pueda aplicarse a nivel general será necesario contar con guías de manejo de OMA actualizadas y capacitación de los profesionales que atienden a niños en diversos ámbitos, a fin de brindar información clara y concisa a los padres, cuidados de seguimiento y prescripción de antibióticos cuando se considere realmente necesario.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol