La conmoción cerebral se define como “el evento neurofisiológico agudo relacionado con un impacto contundente u otra energía mecánica aplicada a la cabeza, el cuello o el cuerpo que da como resultado una alteración transitoria de la función neurológica”. Este término a menudo se define indistintamente con lesión cerebral traumática leve (mTBI, por sus siglas en inglés) en la literatura médica.

Aunque las personas a menudo asocian las conmociones cerebrales con accidentes deportivos, esto solo representa 20 – 30% de los eventos en general. Las personas más jóvenes tienen el mayor riesgo.

Las personas con sospecha de conmoción cerebral a menudo buscarán una revisión inmediata en un servicio de emergencias. Sin embargo, otros se presentarán inicialmente en la consulta general de su localidad, a veces varios días o semanas después de la lesión, particularmente si tienen síntomas leves o tardíos.

Las conmociones cerebrales pueden ser difíciles de reconocer, ya que los síntomas y signos suelen ser sutiles, inespecíficos y la combinación de los mismos puede variar sustancialmente. En general, los síntomas/signos de conmoción cerebral se pueden dividir en tres categorías principales: físicos, cognitivos y conductuales/emocionales (Tabla 1). Sin embargo, ninguna característica por sí sola o en combinación es específica y muchas se superponen con las observadas en otras condiciones o escenarios, por ejemplo, hipoglucemia, intoxicación por alcohol o drogas.

Tabla 1.Síntomas y signos asociados con la conmoción cerebral.

> Profundizando más para apoyar las sospechas

Si se sospecha una conmoción cerebral, es necesario establecer un mecanismo plausible de lesión.

Se debe pedir a los pacientes que describan cualquier accidente o lesión reciente con el mayor detalle posible, incluso cuándo/dónde ocurrió, y qué sucedió inmediatamente después hasta el momento de la consulta.

Dado que la confusión y el deterioro de la memoria a corto plazo son características comunes de la conmoción cerebral, esta información puede derivarse del relato de un testigo del evento, a través de un cuidador o de un video.

Ninguna prueba única está validada para evaluar a pacientes con sospecha de conmoción cerebral en ausencia de una puntuación inicial; en cambio, una variedad de pruebas generalmente forman parte de la evaluación de detección para identificar cualquier déficit clínico adicional. Ejemplos incluyen examen motor ocular vestibular (VOMS; incluye pruebas de equilibrio, visión y movimiento) y la evaluación estandarizada de conmoción cerebral (SACO; incluye preguntas relacionadas con la memoria y la función cognitiva).

> Banderas rojas para la evaluación de emergencia

Se debe realizar un examen clínico específico en todos los pacientes con sospecha de conmoción cerebral en atención primaria, incluida la evaluación de:

- Anomalías neurológicas: buscando principalmente déficits motores o sensoriales marcados asociados con los nervios craneales C1 - C8.

- Sensibilidad de la columna cervical a la palpación y evaluación del rango de movimiento.

- Fractura de cráneo: un paciente con una herida obvia en el cuero cabelludo generalmente ya habrá buscado atención médica, sin embargo, considere la palpación para detectar fracturas de cráneo, particularmente fracturas deprimidas.

> La presentación puede retrasarse en algunos pacientes

Un concepto erróneo común con respecto a la conmoción cerebral es que siempre tiene un inicio agudo o temprano, con síntomas que surgen de minutos a horas después del evento causal. Sin embargo, la conmoción cerebral a veces puede presentarse como una lesión en evolución con características clínicas que cambian con el tiempo, por ejemplo, los síntomas pueden ser más sutiles o estar ausentes al principio, pero se desarrollan o empeoran después de 48 – 72 horas.

El consenso internacional actual es que la conmoción cerebral se produce como resultado de trastornos funcionales en lugar de daños macroestructurales, por ejemplo, hematomas, hemorragias, hinchazón. Como resultado, no se requieren imágenes para diagnosticar una conmoción cerebral y solo se deben solicitar si se sospecha una TBI más grave

Las fuerzas biomecánicas asociadas (p. ej., aceleración/ desaceleración rápida, fuerzas de rotación) alteran la membrana celular y la integridad axonal, lo que desencadena una cascada aguda de cambios neurometabólicos significativos.

Se desconoce el umbral mínimo de fuerza requerido para causar una conmoción cerebral y es difícil de cuantificar ya que la lesión depende de variables de confusión; por ejemplo, si la persona pudo sostenerse antes del impacto o si ha tenido conmociones cerebrales previas.

El tiempo puede ser un factor limitante importante dentro de una consulta de atención primaria. BIST es una herramienta de detección de conmociones cerebrales desarrollada por un grupo de expertos clínicos para uso en personas de ocho años o más cuando se presentan para recibir respuesta médica. Debe ser completada en seis minutos y abarca: detalles del paciente, el contexto de la lesión, preguntas claves sobre el pronóstico, una lista de verificación de la gravedad de los síntomas y una evaluación del impacto general de la lesión en la calidad de vida del paciente.

¿Por qué usar BIST sobre otras herramientas como SCAT-5 y RPQ? Antes del desarrollo de BIST, las herramientas de evaluación clínica más utilizadas en la atención primaria incluían la SCAT-5 y el RPQ. Ambas abarcan la puntuación de los síntomas, las evaluaciones neurocognitivas y físicas y las preguntas de alerta. Sin embargo, ninguna de las herramientas brinda orientación sobre la toma de decisiones sobre la vía de atención médica.

> Diagnosticar una conmoción cerebral según el juicio clínico

Las evaluaciones como BIST deben aplicarse como herramientas de apoyo; no reemplazan el juicio clínico e idealmente deberían usarse junto con otras preguntas relevantes y evaluaciones neurocognitivas o físicas (según sea necesario). Después de descartar lesiones cerebrales o estructurales más graves, se puede hacer un diagnóstico de conmoción cerebral clínicamente, respaldado por evidencia de un mecanismo plausible de lesión y síntomas/signos relacionados con el funcionamiento cerebral alterado.

Una vez que se ha realizado un diagnóstico, los médicos deben proporcionar a los pacientes o a los padres/cuidadores educación utilizando un lenguaje y ejemplos que sean comprensibles para su nivel de alfabetización en salud y culturalmente apropiados, que incluyen: una explicación de qué es una conmoción cerebral, cómo se debe manejar este cuadro, expectativas para el tiempo de recuperación y objetivos funcionales realistas y tranquilidad e información sobre el siguiente paso de seguimiento.

Los datos de ensayos controlados aleatorios (ECA) han demostrado que los pacientes que realizan un descanso prolongado y estricto durante cinco días después de una conmoción cerebral se recuperan más lentamente que aquellos que realizan algún tipo de actividad física después de 24 a 48 horas.

Se propone la participación progresiva en el ejercicio después de un período de descanso inicial para ayudar a la recuperación a través de varios mecanismos, tales como mejorar el flujo sanguíneo cerebral y promover la producción de factor neurotrófico derivado del cerebro.

> Manejo de síntomas específicos

Dolor de cabeza u otro dolor: se debe esperar que los síntomas de conmoción cerebral se resuelvan sin intervención farmacológica. Si se requiere analgesia, prescriba paracetamol para el alivio a corto plazo, pero advierta a los pacientes que el uso excesivo de analgésicos puede prolongar o empeorar los dolores de cabeza asociados con la conmoción cerebral.

Trastornos del sueño: se recomiendan en primera línea, por ejemplo, establecer un horario regular para acostarse, evitar siestas prolongadas durante el día y no consumir alimentos o bebidas con efectos estimulantes antes de acostarse.

Los datos recabados muestran que aproximadamente la mitad de las personas se recuperan dentro de las dos semanas posteriores a la lesión y casi todas se recuperan dentro de los dos meses. La buena adherencia a los consejos de gestión y la educación eficaz sobre la conmoción cerebral mejora el tiempo de recuperación.

En un entorno de práctica general, la recuperación clínica de una conmoción cerebral se puede definir como que el paciente tenga: síntomas mínimos que no empeoran con la actividad, resolución de cualquier hallazgo anormal en el examen clínico, tolerancia al ejercicio y reintegración a las actividades “normales”.

Factores de riesgo asociados con la recuperación prolongada: carga inicial de síntomas, conmociones cerebrales previas, condiciones de salud mental preexistentes, sexo femenino, síntomas similares o antecedentes de migraña, grupos de edad más jóvenes y mayores, personas con problemas de abuso de alcohol y sustancias, y predominio de síntomas vestibulares.

Después de diagnosticar la conmoción cerebral y establecer un plan de recuperación, se recomienda que los pacientes sean seguidos en atención primaria dentro de los 7 a 10 días para reevaluar su estado clínico y ajustar su protocolo de rehabilitación.

Una de las principales prioridades al considerar el regreso al trabajo, la educación, el deporte o la independencia en general es evitar cualquier evento adicional de lesión cerebral; cualquier regreso seguro a la “normalidad” debe implicar restricciones y limitaciones apropiadas, que se retiran progresivamente de acuerdo con la mejoría sintomática documentada.

> Vuelta al trabajo

Un regreso temprano a alguna forma de compromiso vocacional luego del período de descanso obligatorio de 24 a 48 horas debe ser una prioridad para la mayoría de las personas empleadas que sufren una conmoción cerebral, suponiendo que el entorno laboral o las tareas no los ponga a ellos ni a otros en riesgo de lesiones.

> Vuelta al estudio

Si bien el sobreesfuerzo mental temprano puede empeorar los síntomas en personas con conmoción cerebral y potencialmente prolongar la recuperación, no se debe retrasar demasiado el regreso a los estudios. La mayoría de los estudiantes deberían poder volver a estudiar dentro de dos a cuatro días.

> Vuelta al deporte

Deben completar un período de descanso físico y mental de 24 a 48 horas antes de comenzar un protocolo de regreso gradual al juego. La mayoría recomienda evitar los deportes de contacto por al menos de dos a tres semanas, y algunos recomiendan una duración más larga, por ejemplo, en rugby. 

> Los síntomas persistentes de conmoción cerebral pueden ocurrir en un pequeño número de personas.

Se puede esperar una recuperación completa en la mayoría de los pacientes que sufren una conmoción cerebral, sin embargo, un pequeño número informa síntomas persistentes que afectan su funcionamiento diario y su calidad de vida.

Históricamente, la persistencia de los síntomas durante más de tres meses se denominaba “síndrome posconmocional”. Sin embargo, el uso de este término es controvertido porque los síntomas no siempre se agrupan en un patrón predecible, no son específicos y el término implica un daño neuronal persistente (no respaldado por la bibliografía).

> Conmociones cerebrales recurrentes y el riesgo de futuros déficits cognitivos o neuropsicológicos

Si bien tradicionalmente se ha pensado que las conmociones cerebrales solo causan cambios de comportamiento limitados y transitorios, existe una creciente evidencia de una asociación entre sufrir múltiples conmociones cerebrales y tener déficits cognitivos o neuropsicológicos más adelante en la vida. Cuando ocurren cambios neurodegenerativos en un patrón progresivo específico, se denomina encefalopatía traumática crónica (ETC).

Se están realizando investigaciones sobre la relación entre las conmociones cerebrales múltiples y los déficits cognitivos o neuropsicológicos posteriores en la vida.

En jugadores profesionales de fútbol americano retirados se encontró que aquellos que habían sufrido más de tres conmociones cerebrales tenían una prevalencia cinco veces mayor de deterioro cognitivo leve diagnosticado y una prevalencia tres veces mayor de problemas significativos de memoria informados en comparación con aquellos sin antecedentes de concusión.

En un análisis prospectivo de veteranos militares de los Estados Unidos se demostró que aquellos que habían sufrido una o más conmociones cerebrales (con o sin pérdida del conocimiento) tenían más del doble de riesgo de ser diagnosticados con demencia. El riesgo fue mayor en aquellos que habían sufrido múltiples conmociones cerebrales.

A pesar de estas referencias, actualmente no hay pruebas suficientes para definir una relación causal entre las conmociones cerebrales múltiples y la ETC. Esta entidad solo se puede diagnosticar de acuerdo con criterios patológicos específicos detectados en cerebros autopsiados; no hay criterios clínicos validados para diagnosticarla en una persona viva.