| Resumen |
El prurito urémico es uno de los síntomas más comunes y molestos en pacientes con enfermedad renal terminal. La mayoría de los pacientes con prurito urémico experimentan un curso prolongado y recidivante y un deterioro significativo de la calidad de vida.
La fisiopatología del prurito urémico no se comprende por completo. Se ha implicado una interacción compleja entre la biología cutánea y los sistemas nervioso e inmunológico, con la participación de varios mediadores inflamatorios, neurotransmisores y opioides.
Los resultados del tratamiento del prurito urémico a menudo son insatisfactorios. Los ensayos clínicos han sido en su mayoría de pequeña escala y han informado resultados inconsistentes.
La evidencia reciente muestra que los gabapentinoides, la nalfurafina y la difelikefalina son efectivos para aliviar el prurito urémico en pacientes en hemodiálisis.
Esta revisión proporciona una descripción general de la epidemiología y los mecanismos propuestos del prurito urémico, luego destaca las manifestaciones y el enfoque clínico del prurito urémico. También se describe la evidencia actual con respecto a las opciones de tratamiento, incluidos los tratamientos tópicos, el tratamiento de la enfermedad subyacente, la fototerapia y los tratamientos sistémicos.
Con una mejor comprensión del prurito urémico, se pueden esperar más opciones terapéuticas en el futuro cercano.
| Introducción |
El prurito urémico es una de las enfermedades comórbidas más comunes y angustiantes en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) y también ocurre en pacientes con enfermedad renal crónica (CKD).
El prurito urémico afecta significativamente múltiples aspectos de la calidad de vida, incluido el estado de ánimo, el sueño y las relaciones sociales, y a menudo es refractario al tratamiento. Además, en pacientes con ESRD, una mayor intensidad de prurito se asocia con una peor supervivencia del paciente y más fracasos de la técnica de diálisis peritoneal (DP).
En esta revisión, resumimos el conocimiento actual sobre la epidemiología, la fisiopatología, la presentación clínica, el enfoque clínico y el tratamiento del prurito urémico.
Debido a las diversas definiciones de prurito urémico utilizadas en la literatura, definimos el prurito urémico como síntomas de prurito crónico secundario a la disminución de la función renal.
Se revisaron los artículos que informan estudios sobre el prurito secundario a ESRD o CKD. Para la fisiopatología y el tratamiento de otras enfermedades pruriginosas, remitimos a los lectores a otros artículos de revisión.
| Epidemiología |
La prevalencia del prurito urémico varía según el país, la modalidad de diálisis, la unidad de diálisis y la población de estudio.
El prurito urémico afecta del 25 al 62 % de los pacientes que reciben DP y del 38 al 84 % de los pacientes que reciben hemodiálisis (HD).
En una encuesta internacional realizada entre 1996 y 2015, la prevalencia de prurito urémico molesto en pacientes en HD disminuyó gradualmente del 28 % al 18 %. Sin embargo, las comparaciones entre pacientes en HD y pacientes en DP con respecto a la prevalencia y la gravedad del prurito urémico siguen siendo inconsistentes.
| Fisiopatología |
La fisiopatología del prurito urémico no se ha dilucidado por completo. A lo largo de la vía sensorial del picor, los orígenes propuestos se han clasificado de la siguiente manera:
1) pruritoceptivo: inducido por pruritógenos en la piel, por ejemplo, dermatitis alérgica de contacto;
2) neuropático: resultante de una patología en la vía de conducción aferente del sistema nervioso central y periférico, por ejemplo, relacionado con la esclerosis múltiple;
3) neurogénico: que se origina en el sistema nervioso sin daño neural, por ejemplo, prurito inducido por opioides;
4) psicógeno: debido a causas psiquiátricas y psicosomáticas sin problemas orgánicos, por ejemplo, parasitofobia.
El mecanismo del prurito urémico puede involucrar interacciones complejas de más de un origen propuesto.
La humedad de la piel es menor en pacientes en diálisis, y la piel seca es muy común en pacientes con prurito urémico.
Los pacientes en diálisis con prurito urémico mostraron niveles más bajos de hidratación del estrato córneo que los pacientes sin prurito, mientras que algunos estudios no encontraron una asociación entre el prurito y la hidratación de la piel o la pérdida transepidérmica de agua. No está claro si hay más mastocitos en la piel de los pacientes con prurito urémico.
Algunos estudios han informado que la cantidad de mastocitos dérmicos en pacientes con HD es significativamente mayor que la de los controles sanos, mientras que otro informe no mostró relación entre la extensión del prurito, la cantidad de mastocitos en la piel o el nivel de histamina plasmática en pacientes en diálisis.
Los iones divalentes, los productos de fosfato de calcio, el hiperparatiroidismo y la neuropatía urémica también se han implicado en el prurito urémico.
Los resultados de nuestro estudio anterior y los de otros identificaron la adecuación de la diálisis como un predictor independiente de la intensidad del prurito en pacientes en HD, lo que sugirió que la eliminación de sustancias pruritogénicas podría influir en la gravedad del prurito.
La desregulación inmunitaria juega un papel fundamental en la fisiopatología del prurito urémico. En comparación con los pacientes sin prurito, aquellos con prurito urémico muestran niveles más altos de proteína C reactiva y varios mediadores inflamatorios, como histamina, interleucina (IL)-2 e IL-6.
Se ha informado que la morfina desencadena picazón, lo que sugiere que el sistema opioide está involucrado en el mecanismo del prurito urémico. Además, un agonista selectivo del receptor opioide κ restringido periféricamente mostró un efecto antipruriginoso significativo en un ensayo reciente en pacientes en HD.
| Presentación clínica |
Los pacientes que sufren de prurito urémico a menudo experimentan picazón a diario o casi a diario. El prurito puede afectar a todas las áreas del cuerpo y afecta a más del 25 % de la superficie corporal en más de la mitad de los pacientes con prurito urémico.
El curso es fluctuante y prolongado, por lo general dura más de un año.
Los pacientes con prurito urémico suelen tener prurito en ausencia de una erupción cutánea primaria. Sin embargo, el círculo vicioso de picor y comportamientos de rascado puede provocar cambios secundarios en la piel, como excoriaciones, prurigo nodular, liquen simple o eccema inespecífico.
| Enfoque clínico |
El primer paso para controlar la picazón en pacientes con función renal reducida es un diagnóstico preciso. Además del prurito urémico, los pacientes en diálisis y con ERC pueden presentar varias enfermedades cutáneas pruriginosas, como sarna, dermatitis atópica y alergias a medicamentos.
Una historia clínica detallada y un examen de la piel son cruciales para el diagnóstico correcto. Se deben considerar otras causas además del prurito urémico si se produjo una condición de picazón en la piel antes del inicio de la enfermedad renal.
Si el prurito se limita a áreas localizadas o se exacerba en un período corto, se deben evaluar las exposiciones o los factores agravantes.
Una revisión cuidadosa del historial de medicación del paciente puede excluir prurito relacionado con el fármaco o reacciones de hipersensibilidad relacionadas con el fármaco. Si el examen de la piel revela erupciones cutáneas primarias, como ronchas, erupciones morbiliformes o bullas, se deben incluir otras enfermedades dermatológicas en el diagnóstico diferencial.
Una biopsia de piel generalmente no es necesaria para el diagnóstico de prurito urémico. Se pueden considerar estudios de laboratorio e imágenes para pacientes con manifestaciones que sugieran otras causas de picazón en la piel, como hipertiroidismo o linfoma cutáneo de células T.
| Tratamientos |
El prurito urémico es frecuentemente refractario a múltiples tratamientos. Sin embargo, muchos estudios sobre el tratamiento del prurito urémico en los últimos años han arrojado luz sobre esta enfermedad intratable.
| Tratamientos tópicos |
> Hidratantes
Un alto porcentaje de pacientes con prurito urémico tienen la piel seca. Mantener una hidratación adecuada de la piel es la piedra angular del tratamiento antipruriginoso.
En un estudio no controlado, 16 de 21 pacientes en diálisis con prurito urémico informaron una reducción en la gravedad del prurito después de 1 semana de uso regular de emolientes.
> Esteroides
Aproximadamente el 10% de los médicos prescriben esteroides tópicos como tratamiento de primera línea para el prurito urémico en pacientes con HD, pero ningún ensayo ha evaluado su eficacia.
Como la microinflamación juega un papel importante en la patogenia del prurito urémico, los esteroides tópicos pueden proporcionar efectos antipruriginosos contra el prurito urémico, especialmente en áreas de la piel con eccema secundario inducido por rascado o inflamación evidente. Sin embargo, como el prurito urémico suele afectar a un gran porcentaje de la superficie corporal, el uso de esteroides tópicos potentes en grandes áreas de la piel puede provocar una absorción sistémica y efectos cutáneos adversos, como atrofia de la piel y foliculitis.
Los esteroides tópicos se deben prescribir con precaución y se debe educar a los pacientes sobre cómo usarlos correctamente.
> Capsaicina
La capsaicina, el compuesto activo de los chiles, agota la sustancia neuropeptídica P de las terminales nerviosas sensoriales de la piel y bloquea la conducción del dolor y el prurito.
La capsaicina tópica se ha utilizado para aliviar el prurito, especialmente en estados de prurito neuropático, como el prurito posherpético, el prurito braquiorradial y la notalgia parestésica.
Dos ensayos controlados aleatorios cruzados, doble ciego (RCT) de pacientes con HD mostraron que la crema de capsaicina al 0,025% fue significativamente más efectiva para aliviar el prurito urémico que el placebo. Los efectos secundarios comunes son ardor local, escozor y eritema en el sitio de aplicación.
> Inhibidores de la calcineurina
Los inhibidores tópicos de la calcineurina, incluidos el tacrolimus y el pimecrolimus, inhiben selectivamente la calcineurina y, por lo tanto, evitan la transcripción de IL-2 y otras citocinas en los linfocitos T.
Los inhibidores tópicos de la calcineurina se han utilizado en los trastornos inflamatorios de la piel.
En un estudio no controlado de 25 pacientes en diálisis, Kuypers et al. mostró que la pomada de tacrolimus redujo significativamente la gravedad del prurito urémico después de 6 semanas. Sin embargo, en un ECA doble ciego de 4 semanas de duración de 22 pacientes en HD, Duque et al. demostraron que la pomada de tacrolimus al 0,1 % no era más eficaz que el placebo para aliviar el prurito urémico.
> Pramoxina
La pramoxina es un anestésico local tópico con un potencial efecto antipruriginoso que interfiere con la transmisión de impulsos a lo largo de las fibras nerviosas sensoriales.
En un ECA doble ciego de 28 pacientes con HD, Young et al. informaron que una loción que contenía pramoxina al 1% fue más eficaz que la loción de control para reducir la intensidad del prurito urémico.
> Ácido gamma-linolénico
El ácido gamma-linolénico es un ácido graso esencial que se encuentra en algunos aceites de semillas de plantas y que proporciona un posible alivio del prurito a través de efectos antiinflamatorios o inmunorreguladores locales.
En un ECA cruzado doble ciego de 17 pacientes en diálisis, Chen et al. mostró que la crema que contenía ácido gamma-linolénico al 2,2 % era más eficaz que la crema de control para aliviar el prurito urémico.
> Cannabinoides
Los cannabinoides son compuestos químicos derivados del cannabis y tienen potencial terapéutico en varias enfermedades, incluido el prurito crónico.
En un estudio no controlado de 23 pacientes en HD, una crema tópica que contenía endocannabinoides (N-acetiletanolamina y N-palmitoiletanolamina) eliminó por completo el prurito en el 38,1 % de los pacientes y redujo significativamente la xerosis después de 3 semanas de tratamiento.
| Tratamiento de la enfermedad subyacente |
> Optimización de la dosis y modalidad de diálisis
La optimización de la dosis de diálisis y el aumento del aclaramiento de moléculas intermedias podrían eliminar más sustancias pruritogénicas y disminuir la gravedad del prurito; sin embargo, no existe un objetivo de diálisis estándar o una modalidad de diálisis para los síntomas de prurito.
En un estudio de intervención de 22 pacientes en HD con prurito urémico, Hiroshige et al. informaron que el 78 % de los pacientes tuvieron una reducción significativa en la gravedad del prurito después de aumentar el Kt/V (la evaluación de la dosis de diálisis) de 1,08 a 1,19, mientras que solo el 8 % de los pacientes que permanecieron con la misma dosis de diálisis tuvieron reducción de la severidad del prurito.
En nuestro estudio de cohorte de 5 años de 111 pacientes en HD, encontramos que un objetivo de Kt/V ≥ 1,5, que estaba ligeramente por encima del estándar de ≥ 1,4, reducía la intensidad del prurito urémico.
En otro estudio de cohorte de 2 años de 85 pacientes con EP, encontramos que un Kt/V total semanal de ≥1,88, que era más alto que el estándar de ≥1,7, se asoció con una menor intensidad de prurito urémico.
> Control del hiperparatiroidismo
En una serie de casos de 37 pacientes en diálisis con prurito urémico e hiperparatiroidismo, Chou et al. encontraron una intensidad de prurito significativamente reducida 1 semana después de la paratiroidectomía.
En un ECA abierto de 36 semanas de 82 pacientes en HD con hiperparatiroidismo, El-Shafey et al. informaron un mejor alivio de la intensidad del prurito en pacientes que recibieron cinacalcet, un receptor sensor de calcio que se dirige a los calcimiméticos en las células paratiroideas, en comparación con aquellos que recibieron terapia convencional con vitamina D y quelantes de fosfato.
Actualmente, la paratiroidectomía o el cinacalcet solo deben considerarse en función de la gravedad del hiperparatiroidismo y no como un tratamiento estándar para el prurito urémico.
> Trasplante de riñón
El trasplante de riñón exitoso debería poder curar el prurito urémico, ya que un injerto de riñón funcional alivia el estado urémico. Sin embargo, un número considerable de receptores de trasplante renal con buena función del injerto todavía experimentan prurito crónico.
> Fototerapia
La fototerapia ultravioleta (UV) es eficaz para varias enfermedades de la piel y es más tolerada que muchos tratamientos sistémicos.
En un ECA de 4 semanas de pacientes en HD con prurito intratable, la fototerapia UVB de banda ancha mostró mejores efectos antipruriginosos que la fototerapia UVA. A pesar de las preocupaciones sobre la fotocarcinogénesis, no se ha informado que la fototerapia UVB aumente el riesgo de cáncer de piel no melanoma y melanoma cutáneo en pacientes con prurito urémico.
| Tratamientos sistémicos |
> Gabapentinoides
Los gabapentinoides, incluidas la gabapentina y la pregabalina, se unen a los canales de calcio dependientes de voltaje para disminuir la liberación de neurotransmisores y se usan para el tratamiento de la neuralgia posherpética, el dolor neuropático y la fibromialgia.
En un metanálisis de cinco ECA con 297 pacientes en HD, hubo un beneficio significativo a favor de los gabapentinoides en comparación con el placebo para reducir el grado de prurito urémico. Además, un metanálisis de cinco ECA con 220 pacientes en HD mostró una mejor reducción en la intensidad del prurito en los usuarios de gabapentinoides que en los usuarios de antihistamínicos.
En un ECA simple ciego de 90 pacientes en HD, se encontró que la pregabalina era más eficaz para reducir la gravedad del prurito urémico que la doxepina. En un ECA cruzado de 50 pacientes en HD, la gabapentina y la pregabalina mostraron efectos antipruriginosos similares. La somnolencia y los mareos son efectos adversos comunes de los gabapentinoides, y es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal.
> Antagonistas y agonistas opioides
Los receptores opioides μ centrales participan en el procesamiento de la sensación de picor, y la activación de los receptores opioides κ centrales antagoniza el proceso de desarrollo del picor mediado por el receptor opioide μ. Por lo tanto, los antagonistas de los receptores opioides μ y los agonistas de los receptores opioides κ se han utilizado en el tratamiento de enfermedades cutáneas pruriginosas, como el prurigo nodular, el prurito colestásico y el prurito urémico.
Los ECA doble ciego sobre el efecto antipruriginoso de la naltrexona, un antagonista del receptor opioide µ, mostraron resultados contradictorios en pacientes en diálisis. En un ECA cruzado de 15 pacientes con HD, Peer et al. mostró que el uso de 50 mg de naltrexona diariamente durante 1 semana mejoró significativamente el prurito urémico en comparación con el placebo.
> Antihistamínicos, estabilizadores de mastocitos y antagonistas de los receptores de leucotrienos
Los antihistamínicos orales son los fármacos prescritos con mayor frecuencia para el prurito urémico, pero pocos ensayos han evaluado su eficacia sobre el prurito urémico.
En un estudio no controlado de cinco pacientes en HD con prurito urémico severo, todos los pacientes tuvieron una reducción significativa en la intensidad del prurito después de recibir ketotifeno durante 8 semanas.
En un ECA doble ciego de 8 semanas de duración de 62 pacientes en HD que padecían prurito, el cromolín sódico mostró una mayor reducción de la intensidad del prurito que el placebo.
En un ECA doble ciego de 80 pacientes en HD con prurito crónico, la reducción de la intensidad del prurito fue mayor en los pacientes que recibieron montelukast durante 30 días que en los que recibieron placebo.
> Carbón activado oral
El carbón activado se utiliza como adsorbente intestinal no selectivo para ciertos tipos de venenos. Un ECA cruzado doble ciego temprano de 11 pacientes mostró que 6 g de carbón activado por vía oral tomados diariamente durante 8 semanas fue más efectivo para aliviar el prurito y resolver las lesiones cutáneas inducidas por rasguños que la dextrosa placebo.
Se ha informado que AST-120, un adsorbente oral de carbón activado utilizado para tratar los síntomas urémicos y posponer el inicio de la diálisis, alivia el prurito en pacientes en HD con prurito generalizado. Los síntomas gastrointestinales, como estreñimiento, náuseas y distensión, son efectos secundarios del carbón activado oral.
> Colestiramina
La colestiramina es una resina no absorbible utilizada para el tratamiento de la hiperlipidemia y el prurito en pacientes con enfermedad hepática crónica y obstrucción biliar.
En un ECA doble ciego temprano de 10 pacientes con HD, Silverberg et al. demostraron que el prurito urémico mejoró considerablemente en cuatro de cinco pacientes que usaron 5 g de colestiramina dos veces al día en comparación con la mejoría en solo uno de cinco pacientes en el grupo de placebo.
> Productos biológicos
La IL-31 sérica se asocia positivamente con el prurito y puede desempeñar un papel fundamental en el prurito urémico.
Se ha demostrado que el nemolizumab, un anticuerpo contra el receptor A de la IL-31, reduce la intensidad del prurito en pacientes con dermatitis atópica. Sin embargo, un ECA doble ciego de fase II que comparó nemolizumab con placebo no mostró una diferencia significativa en la intensidad del prurito entre los pacientes en HD con prurito urémico.
Dupilumab, un anticuerpo monoclonal humano que bloquea la IL-4 y la IL-13, ha sido aprobado para el tratamiento de la dermatitis atópica de moderada a grave. En un informe de caso y una serie de casos, dupilumab redujo significativamente el prurito urémico en pacientes con ERC y diálisis.
> Talidomida
Se ha demostrado que la talidomida tiene propiedades sedantes, inmunomoduladoras y antiangiogénicas.
En un ECA cruzado doble ciego de 29 pacientes en HD con prurito urémico refractario, Silva et al. demostraron la eficacia antipruriginosa de la talidomida, ya que el 55,6 % de los usuarios de talidomida tenían una intensidad reducida del prurito en comparación con el 13,3 % de los usuarios de placebo.
Sin embargo, los beneficios y riesgos deben evaluarse cuidadosamente antes de iniciar la terapia con talidomida debido a sus posibles efectos secundarios, que incluyen teratogenicidad, neuropatía periférica, estreñimiento y sedación.
> Sertralina
La sertralina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, se usa para el tratamiento del trastorno depresivo mayor, el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de estrés postraumático.
En un estudio de cohorte retrospectivo de 17 pacientes con prurito relacionado con las últimas etapas de la ERC, los pacientes redujeron la gravedad del prurito después de usar sertralina durante una duración media de 5,1 semanas.
En un ECA doble ciego que comparó sertralina con placebo en pacientes en HD con prurito urémico, ambos grupos mostraron una reducción en la intensidad del prurito. Las reacciones adversas comunes de la sertralina incluyen náuseas, temblores y somnolencia.
| Conclusiones |
La evaluación y el diagnóstico correcto, la optimización de los perfiles metabólicos y los regímenes de diálisis, el cuidado y la protección adecuados de la piel, la selección de los medicamentos tópicos y orales apropiados y el control de los efectos secundarios de los medicamentos son importantes en el tratamiento del prurito urémico.
La evidencia reciente muestra que los gabapentinoides, la nalfurafina y la difelikefalina son efectivos para aliviar el prurito urémico en pacientes con HD.
Los esteroides tópicos, la capsaicina tópica, la fototerapia, los antihistamínicos, los estabilizadores de mastocitos, los antagonistas de los receptores de leucotrienos, el carbón activado y la optimización de la dosis y la modalidad de diálisis también pueden ser opciones terapéuticas, aunque se necesitan más resultados de ensayos.
Con una mejor comprensión de la fisiopatología del prurito y ensayos clínicos actualizados, se pueden esperar más opciones de tratamiento para el prurito urémico.