El comportamiento patológico de excoriación de la piel se describió por primera vez en el siglo XIX por Erasmo Wilson.¹  Sin embargo, el trastorno de excoriación de la piel (TEP) no hizo su primera aparición en el Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales (DSM) hasta su 5ª edición en 2013.² El DSM-5 define TPP como “rascarse la piel recurrentemente y causar lesiones en la piel”, que “no es atribuible a los efectos fisiológicos de un sustancia u otra condición médica” y “no se explica como síntoma de otro trastorno mental”; otros criterios de diagnóstico incluyen "intentos repetidos de disminuir o detener el rascado de la piel" y “malestar clínicamente significativo o deterioro funcional.²"

Para los propósitos de esta discusión, TEP se considerará sinónimo con excoriación neurótica, trastorno de excoriación, acné excoriée y dermatilomanía.³

El DSM-5 clasifica al TEP como trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno relacionado, distinguiéndolo de otros diagnósticos y prácticas que pueden implicar rascarse la piel pero que no son las manifestaciones de procesos obsesivo-compulsivos. Por ejemplo, los pacientes con Síndrome de Prader-Willi, una forma sindrómica de obesidad causada por la ausencia de expresión de genes paternalmente activos en el brazo largo del cromosoma 15, son propensos a pellizcarse la piel.⁴

Además, ciertas prácticas culturales que involucran a los niños producen lesiones en la piel que pueden imitar la presentación del TEP (por ejemplo, cao gio, la práctica vietnamita de frotar monedas). Estos rituales no infligen dolor o lesiones permanentes en los tejidos y no se consideran abuso infantil, por lo que es imperativo que estas prácticas culturales sean reconocidas.^5,6

El TEP es un trastorno relativamente común.

La prevalencia general del TEP se ha informado que varía entre 1,4% y 5,4%,^7,8 con un estudio reciente de 10,169 adultos estadounidenses que reveló una prevalencia de por vida para TEP de 3,1%.⁹ Los pacientes con TEP tienen significativamente más probabilidades de ser mujeres, y el TEP es frecuentemente comórbido con otros problemas de salud mental, más comúnmente trastorno de ansiedad generalizada, depresión y trastorno de pánico.^9,10

Otras comorbilidades frecuentes incluyen dependencia del alcohol, dependencia de la nicotina, ideación suicida, tricotilomanía (TTM), morderse las uñas compulsivamente y trastorno obsesivo-compulsivo.^11,12 Sin embargo, estos estudios epidemiológicos se realizaron únicamente en adultos, lo que enfatiza la necesidad de estudios similares enfocados a poblaciones pediátricas. Además, se encontró que el TEP es el trastorno psicocutáneo más común entre adultos y niños.¹³

La edad media de inicio de TEP varía sustancialmente¹; sin embargo, se ha encontrado que el trastorno es más común en la niñez, la adolescencia y la adultez temprana, lo que indica un papel significativo para el dermatólogo pediátrico en la identificación y tratamiento del trastorno y la necesidad de más investigación en esta población.^14-16 Si bien puede darse el caso de que los niños de diferentes edades se presentan de manera diferente, esto aún no ha sido documentado en la literatura del TEP.

Aunque el TEP se considera un trastorno psiquiátrico primario, (junto con otras conductas repetitivas centradas en el cuerpo) es comúnmente diagnosticado por dermatólogos.¹⁶ El establecimiento de una relación de apoyo y sin prejuicios entre el dermatólogo, el paciente y los padres es esencial para que pueda ocurrir una discusión honesta con respecto al origen de las lesiones cutáneas del paciente.

El diagnóstico se realiza en base a una evaluación clínica y los criterios del DSM-5; también los autores desarrollaron una breve herramienta de evaluación del TEP (modelada a partir de la Escala Obsesivo-Compulsiva de Yale-Brown para Niños), una herramienta administrada por un médico y una entrevista semiestructurada calificada por un médico, para evaluar la gravedad del TEP en niños.

Todos los pacientes con sospecha de TEP deben someterse a una evaluación dermatológica completa.

Los sitios más comunes de rascarse la piel incluyen la cara y las extremidades superiores; los pacientes pueden comenzar rascándose una lesión cutánea existente, como una cicatriz, queratosis pilaris o acné (como en acné excoriée), o pueden comenzar rascándose la piel normal.¹⁷ Si el paciente se hurga predominantemente con las uñas, las lesiones se concentran en áreas del cuerpo alcanzables con la mano dominante. Esto puede resultar en el "signo de la mariposa" en la espalda de los pacientes, un patrón de excoriación en el que se respetan las zonas de la espalda que son difíciles de alcanzar con la mano.¹⁶

Los pacientes deben ser evaluados por la severidad de la excoriación y la presencia de complicaciones, como cicatrización o infección, o condiciones dermatológicas coexistentes. Se han desarrollado herramientas de evaluación de la gravedad de la enfermedad para adultos; sin embargo, ningún instrumento de este tipo ha sido validado en una población pediátrica.¹⁸

Además, los dermatólogos deben adoptar un enfoque biopsicosocial al evaluar pacientes pediátricos con sospecha de TEP: los dermatólogos deben hacer preguntas para evaluar los aspectos psicológicos y factores sociales que contribuyen al proceso de la enfermedad, además de los factores biológicos.¹⁹ Aquí, nuevamente, una fuerte relación dermatólogo-paciente y con los padres es primordial; el dermatólogo debe evaluar comorbilidad psiquiátrica y psicosocial en el paciente, que puede guiar tratamientos específicos. Por ejemplo, administrar la PHQ-2 puede ayudar a identificar la depresión comórbida.²⁰ Esto es particularmente importante porque los padres pueden resistirse a aceptar el diagnóstico y la necesidad de evaluación psiquiátrica.²¹

Durante la discusión inicial del diagnóstico con los padres, los dermatólogos deben explicar que es probable que el niño no se dé cuenta de su comportamiento; la información debe ser compartida como una noticia positiva, ya que el tratamiento solo puede comenzar después de que se realiza un diagnóstico. Luego deben ocurrir las derivaciones psiquiátricas apropiadas.²²

Los pacientes con TEP llevan una carga psicosocial significativa,²³ y el TEP tiene un impacto independiente y negativo en las medidas de calidad de vida en adultos.¹² Presumiblemente, sin embargo, como es el caso en otros trastornos psiquiátricos primarios,²⁴ el TEP se manifiesta de manera diferente en términos del impacto psicosocial en pacientes pediátricos en comparación con los adultos.

A pesar de que no se han realizado estudios sobre el impacto psicosocial del TEP En pacientes pediátricos, los niños y adolescentes con enfermedades visibles de la piel son especialmente propensos a sufrir acoso,²⁵ y el acoso infantil está asociado con secuelas emocionales negativas, incluida la depresión y ansiedad, dado que la cara es el sitio más común de excoriación de la piel, es probable que los niños con TEP experimenten estigmatización.

Se exploraron tanto las opciones de tratamiento farmacológico como no farmacológico en el tratamiento del TEP; sin embargo, no hay ensayos controlados sobre el tratamiento del TEP en niños. Este presenta tanto un desafío para el tratamiento del TEP como una vía para futuras investigaciones. Aun así, cualquier intervención, incluida la intervención de comparación inactiva como el tratamiento con placebo, tiene un efecto positivo en el TEP adulto, y este hallazgo es presumiblemente generalizable a los niños.^26,27

El curso de la enfermedad psicocutánea, en general, es crónico y con frecuencia recurrente, aunque los niños tienden a tener mejores pronósticos que los adultos.¹⁹ Los resultados pueden ser mejores en niños con acné excoriée y otros comportamientos de rascarse la piel que son secundarios a una enfermedad cutánea subyacente o concomitante, ya que la erradicación de la lesión primaria puede resolver el desencadenante del rascado de la piel.

El pilar del tratamiento conductual para el TEP es la terapia cognitivo-conductual (TCC), una técnica orientada a problemas donde se utilizan ejercicios de pensamiento para aliviar los síntomas, en este caso el rascado de la piel.^1,28

La TCC, practicada por psiquiatras y especialistas en salud mental, se ha demostrado que es eficaz para reducir los síntomas del rascado de la piel.^29–31 Y aunque la efectividad de la TCC para tratar el TEP no se ha estudiado en la población pediátrica, la TCC ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la TTM pediátrica en niños tan pequeños como de 7 años^32,33; considerando las similitudes entre TTM y TEP (ambos son comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo clasificados como trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados en el DSM-5, y ambos se cree que surgen de una disfunción neurofisiológica en el procesamiento de recompensa),³⁴ este hallazgo podría generalizarse a TEP.

Un subtipo específico de TCC que ha demostrado ser particularmente efectivo en el tratamiento de TEP es la terapia de reversión de hábitos (TRH), una forma de tratamiento que empodera a los pacientes a tomar conciencia de hábitos nocivos como rascarse la piel para que puedan desarrollar una respuesta competitiva. ^35-37 Mientras que la TRH no se ha estudiado para TEP en niños, su eficacia ha sido demostrada para la tricotilomanía pediátrica.³⁸

Si bien la TCC y la TRH son realizadas por psiquiatras u otros profesionales de la salud mental, los dermatólogos deben aprovechar los recursos disponibles para familiarizarse con estas técnicas.^22,39 Contar con un dermatólogo que pueda proporcionar información precisa y detallada sobre la TCC y la TRH fortalecerá la relación dermatólogo-paciente-padres. Además, mientras haya una escasez de datos sobre referencias psiquiátricas en niños, sólo una minoría de los pacientes dermatológicos adultos con TEP son derivados a psiquiatría.¹⁰ Esto subraya la importancia de que los dermatólogos estén al tanto de la TCC y la TRH para que se puedan realizar derivaciones cuando corresponda.¹⁰

Se han explorado varias terapias conductuales alternativas para TEP. El yoga, el ejercicio aeróbico, la acupuntura, la biorretroalimentación, los dispositivos eléctricos y la hipnosis se han mostrado prometedores en el tratamiento de comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo, como TEP, pero requieren más estudio, preferiblemente a través de ensayos controlados. ^22,40–42 La hipnosis en particular ha demostrado eficacia en varios casos de tricotilomanía pediátrica.^40,41 Además, se ha demostrado que las técnicas de atención plena aumentan la TRH en el tratamiento de los trastornos de comportamiento repetitivo centrados en el cuerpo.³⁹

Además de la terapia psicológica, se exploraron las barreras físicas como una estrategia de tratamiento alternativa para TEP.⁴³ Por ejemplo, los dermatólogos pueden usar vendajes como las botas Unna para promover la cicatrización de las lesiones de la piel y evitar más excoriaciones en la piel.⁴⁴ Se ha demostrado que el equipo de protección aplicado de forma contingente reduce el comportamiento auto agresivo en pacientes con discapacidades del desarrollo, incluyendo niños.^45,46

En casos de acné excoriée, los parches de hierbas hidrosolubles o los parches hidrocoloides pueden ser efectivos para tratar la lesión primaria mientras actúan como una barrera para prevenir más excoriaciones.⁴⁷ Además, se desarrollaron varios productos de reemplazo de piel que podrían usarse para tratar el TEP; una modalidad implica el uso de nanotecnología para proporcionar propiedades antimicrobianas y una mayor resistencia al desgaste por uso en comparación con los materiales tradicionales. Estos productos deben estar diseñados para ser estéticamente agradables al paciente pediátrico, ser personalizados para ellos, y adecuarlos al tono de la piel del paciente, lo que permite un funcionamiento psicosocial óptimo durante el tratamiento.⁴³

Si la terapia conductual es insuficiente para aliviar los síntomas o el paciente se niega a buscar asesoramiento en salud mental (la mayoría de las derivaciones de dermatología a psiquiatría no son realizadas por los pacientes),¹⁰ los pacientes pediátricos con TEP pueden ser tratados con terapia farmacológica.⁴⁸ Se han estudiado varios tratamientos farmacológicos para TEP, pero no existe un patrón de oro único. Además, no ha habido ensayos controlados que evalúen su uso en la población pediátrica.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) han sido la clase de fármaco más estudiada en el tratamiento del TEP. Estos inhiben la recaptación de serotonina en las células presinápticas, lo que aumenta el tiempo que la serotonina puede ser efectiva en la sinapsis; son usados como antidepresivos de primera línea.⁴⁹

Varios ISRS, incluida la fluoxetina, el citalopram, la fluvoxamina, la sertralina y el escitalopram han demostrado eficacia en el alivio de los síntomas de rascado de la piel en adultos.^1,26,50 Los ISRS también pueden tener el beneficio adicional de tratar la depresión o la ansiedad comórbidas. Sin embargo, no ha habido ensayos controlados que estudien los ISRS para TEP en poblaciones pediátricas.

La N-acetilcisteína (NAC) también se ha mostrado prometedora en el tratamiento de trastornos obsesivo-compulsivos relacionados, incluido el TEP, muy probablemente modulando los sistemas glutamatérgicos y neuroinflamatorios.^50,51

Un ensayo aleatorizado doble ciego encontró que la NAC mejoró significativamente los síntomas de TEP en pacientes adultos con una dosis objetivo de 3000 mg/día; sin embargo, no hubo diferencias en el funcionamiento psicosocial entre los grupos.⁵² Además, un estudio piloto abierto encontró que 450–1200 mg/día de NAC mejoraron los comportamientos de rascarse la piel en los 35 pacientes en un estudio de tratamiento del síndrome de Prader-Willi, un grupo que incluía niños.⁵³

Y en un informe de caso, un paciente de 12 años con TEP mostró una mejoría significativa después del inicio de 1200 mg/día de NAC.⁵⁴ Sin embargo, aunque los ensayos de NAC han demostrado eficacia en el tratamiento de la TTM en adultos, un ensayo controlado aleatorizado 1:1 de 39 pacientes pediátricos con TTM tratados con 1200 mg/día de NAC versus placebo durante 16 semanas no lograron demostrar eficacia.⁵⁵ Son necesarios estudios adicionales para dilucidar el impacto de la NAC en los niños con TEP.

Se han estudiado otros medicamentos en adultos con TEP. La lamotrigina, un anticonvulsivo, mostró efectividad en un ensayo abierto con 16 participantes que recibieron 12,5–300 mg/día,⁵⁶ mientras que otro ensayo con 7 participantes que recibieron el mismo rango de dosis no lograron encontrar una mejora significativa sobre el placebo.⁵⁷ Además, un estudio de 3 pacientes adultos tratados con inositol mostró una reducción del rascado de la piel.⁵⁸ Estos tratamientos aún no se han probado en niños.

Los informes de casos han sugerido posibles vías terapéuticas para futuras investigaciones sobre TEP pediátrico. Atomoxetina (25 mg/día), un inhibidor selectivo de la recaptación de norepinefrina y metilfenidato (10 mg/ día), un estimulante, han demostrado eficacia en el tratamiento del TEP comórbido con trastorno por déficit de atención con hiperactividad en un paciente de  9 y 10 años, respectivamente.^59,60 Además, un niño de 11 años con una discapacidad intelectual que exhibe comportamientos repetitivos de rascarse la piel fue tratado con éxito con 1,5 mg/día de risperidona, un antipsicótico.⁶¹ Estas terapias deben estudiarse a mayor escala.

El TEP es un trastorno común y aún poco estudiado, especialmente en pacientes pediátricos.

Los dermatólogos que sospechan que su paciente tiene TEP deben enfocarse en desarrollar una relación honesta y de confianza con el paciente y los padres para que se puedan derivar a un psiquiatra apropiado para instaurar y comenzar el tratamiento. Desafortunadamente, las opciones de tratamiento para TEP siguen siendo limitadas, y su eficacia sigue sin confirmarse en la población pediátrica.

Las futuras áreas de estudio deben centrarse en la identificación de nuevos tratamientos para el TEP, así como en la evaluación del papel de las terapias psicológicas y farmacológicas actuales en niños con el trastorno; además, la tecnología de barrera y reemplazo de piel puede ser una estrategia alternativa para prevenir complicaciones, promover la cicatrización de heridas y desalentar el comportamiento de rascarse la piel.

El trastorno por excoriación de la piel en pediatría es un proceso poco diagnosticado y que requiere un alto índice de sospecha ya que sus signos y síntomas se superponen con los de otros procesos frecuentes en la infancia.

Es imprescindible realizar un exhaustivo examen físico, evaluar signos de trastornos psicológicos y psiquiátricos y entablar una relación de confianza con el paciente y la familia para realizar las derivaciones adecuadas.

Un seguimiento conjunto por el pediatra, el dermatólogo y el especialista en salud mental es esencial para lograr un abordaje completo e instaurar un tratamiento consensuado con continuas reevaluaciones según la evolución de cada paciente particular.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa