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La menopausia se define como 1 año de amenorrea causada por la disminución de la reserva ovárica o como la aparición de síntomas vasomotores en personas con amenorrea iatrogénica. Está precedida por la perimenopausia o la transición a la menopausia, que puede durar hasta 10 años. Aunque existen muchos tratamientos para los síntomas de la menopausia, los temores en torno a los riesgos de la terapia hormonal para la menopausia y la falta de conocimiento sobre las opciones de tratamiento a menudo impiden que las pacientes reciban tratamiento.

Esta revisión resume la evidencia para tratar los síntomas de la menopausia y discute sus riesgos y beneficios para ayudar a guiar a los médicos a evaluar y tratar a las pacientes durante la transición a la menopausia.

Recuadro 1: Evidencia utilizada en esta revisión

Realizamos búsquedas en PubMed desde el inicio hasta abril de 2022 utilizando el término "menopausia" con las palabras clave "síntomas", "diagnóstico" y "tratamiento". También revisamos artículos relevantes de las listas de referencias de artículos seleccionados. Los artículos seleccionados incluyeron una combinación de revisiones sistemáticas, guías de práctica, ensayos controlados aleatorios y estudios de cohortes.

Los sofocos, los sudores nocturnos y los trastornos del sueño son síntomas comunes de la menopausia que pueden afectar la salud, la calidad de vida y la productividad laboral. Una nueva revisión publicada en CMAJ (Canadian Medical Association Journal) recomienda la terapia hormonal para la menopausia, históricamente conocida como terapia de reemplazo hormonal (TRH), como tratamiento de primera línea tratamiento en personas sin factores de riesgo.

Los síntomas de la menopausia pueden ocurrir hasta 10 años antes del último período menstrual y pueden durar más de 10 años, con efectos negativos para muchas personas.

"La menopausia y la perimenopausia pueden estar asociadas con síntomas angustiantes y una calidad de vida reducida", escribe la Dra. Iliana Lega, del Women's College Hospital y la Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, con coautores. "La terapia hormonal para la menopausia es el tratamiento de primera línea para los síntomas vasomotores en ausencia de contraindicaciones".

La revisión resume la evidencia más reciente para diagnosticar y tratar los síntomas de la menopausia, así como los riesgos y beneficios de las terapias para ayudar a los médicos y pacientes a controlar la afección.

"Aunque existen muchos tratamientos para los síntomas de la menopausia, los temores sobre los riesgos de la terapia hormonal para la menopausia y la falta de conocimiento sobre las opciones de tratamiento a menudo impiden que las pacientes reciban tratamiento", escriben los autores.

Los beneficios de la terapia hormonal para la menopausia incluyen

• Reducción de los sofocos en hasta el 90 % de los pacientes con síntomas de moderados a graves.
   
• Mejores niveles de lípidos en la sangre y un posible riesgo reducido de diabetes.
   
• Menos fracturas por fragilidad de cadera, columna y otros huesos.

¿Qué pasa con los riesgos?

• Aunque la evidencia previa ha demostrado un mayor riesgo de cáncer de mama, el riesgo es mucho menor en personas de 50 a 59 años y en aquellas que comienzan la terapia hormonal para la menopausia en los primeros 10 años de la menopausia.
   
• Algunos estudios muestran un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en mujeres mayores de 60 años que inician la terapia 10 años después del comienzo de la menopausia, pero el riesgo es bajo para las menores de 60 años.
   
• Para las personas con factores de riesgo o aquellas que no desean recibir terapia hormonal para la menopausia, las terapias no hormonales, como algunos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros medicamentos, pueden ayudar a aliviar los síntomas.

"A pesar de las preocupaciones iniciales de un mayor riesgo de eventos cardiovasculares con la terapia hormonal para la menopausia después del ensayo de la Iniciativa de Salud de la Mujer, la creciente evidencia muestra una posible reducción en la enfermedad de las arterias coronarias con la terapia hormonal para la menopausia entre pacientes menopáusicas más jóvenes, específicamente aquellas que comienzan la terapia hormonal para la menopausia antes de la edad 60 años o dentro de los 10 años de la menopausia", escriben los autores.

Hacen hincapié en que es importante que los médicos pregunten sobre los síntomas antes y durante la menopausia y analicen los tratamientos con las pacientes según sus preferencias personales y los posibles factores de riesgo.

¿Cuáles son las consideraciones para comenzar la terapia hormonal para la menopausia?

Para pacientes menopáusicas o perimenopáusicas de edad promedio sin contraindicaciones para la terapia hormonal menopáusica y sin factores de riesgo individuales específicos, no se prefiere ningún régimen hormonal específico para el manejo de la menopausia. Al iniciar a una paciente con terapia hormonal menopáusica, los médicos deben considerar el riesgo individual de enfermedad de la paciente (p. ej., cáncer de mama, eventos trombólicos venosos, accidente cerebrovascular), el modo de administración preferido (oral versus transdérmico, dosificación combinada versus separada), la necesidad de protección uterina y costo.

A las pacientes con factores de riesgo para enfermedades específicas como el cáncer de mama se les debe ofrecer un régimen individualizado (p. ej., TSEC, estrógeno conjugado solo, terapia combinada con progesterona cíclica). De manera similar, a un paciente con riesgo de eventos tromboembólicos venosos se le debe ofrecer una terapia transdérmica de dosis baja.

Los efectos adversos comunes de la terapia hormonal para la menopausia incluyen sangrado vaginal, mastalgia y dolor de cabeza. El sangrado vaginal inesperado es el evento adverso más común con la terapia hormonal menopáusica. Deben realizarse estudios de hiperplasia o cáncer de endometrio (es decir, ultrasonografía, muestreo de endometrio) si el sangrado persiste más de 4 a 6 meses, o en una paciente con factores de riesgo de cáncer de endometrio.

No es necesario suspender el uso de la terapia hormonal para la menopausia mientras se realizan las investigaciones. Las opciones para disminuir el sangrado vaginal inesperado incluyen la dosificación secuencial de progestina (es decir, 12 a 14 días del mes); uso de un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, tibolona o TSEC (cuando esté disponible); o, en casos raros, histerectomía. La evaluación del endometrio con ultrasonografía y muestreo histológico, y la titulación de la dosis de estrógeno o progestina según el espesor y la fase histológica, se puede realizar con o sin derivación a un ginecólogo según la comodidad del médico tratante.

La mastalgia es un efecto adverso estrogénico común y puede generar preocupaciones sobre el cáncer de mama. Por lo general, mejorará durante los primeros 3 a 4 meses de tratamiento. Los enfoques para manejar la mastalgia incluyen minimizar el estrógeno a la dosis efectiva más baja o usar estrógenos conjugados, dosificación cíclica de progestina, tibolona o TSEC (cuando esté disponible).

La migraña no es una contraindicación para el uso de la terapia hormonal menopáusica sistémica. Los síntomas de la migraña se pueden mejorar en algunos pacientes mediante el uso regular y continuo de dosis de estrógeno y progesterona. Para pacientes con contraindicaciones para la terapia hormonal menopáusica, el escitalopram y la venlafaxina tienen evidencia de mejoría de los síntomas vasomotores y supresión de la migraña.50

Preguntas sin respuesta

• ¿Cuál es la duración óptima del tratamiento de la terapia hormonal para la menopausia?
   
• ¿Hay formulaciones hormonales superiores para la protección cardiovascular o ósea?
   
• ¿Cuáles son las formulaciones hormonales óptimas para minimizar el riesgo de la terapia hormonal menopáusica con respecto al cáncer de mama y los eventos tromboembólicos venosos?
   
• ¿Los agentes no hormonales más nuevos que actúan directamente sobre los receptores cerebrales ofrecerán protección cardiovascular u ósea?
   
• ¿Cuál es el estudio para los síntomas vasomotores que se sospecha que no son de etiología menopáusica?
   
• ¿Cuál es la evidencia de los enfoques no farmacológicos y de estilo de vida para el manejo de la menopausia?