Relación entre hiperglucemia al ingreso y pronóstico en pacientes con infarto agudo de miocardio: estudio de cohorte retrospectivo

Introducción

El infarto agudo de miocardio (IAM) es una de las enfermedades con mayor morbilidad y mortalidad en el mundo. Aunque la revascularización oportuna y eficaz y el uso de fármacos han mejorado los resultados clínicos del IAM, la tasa de mortalidad del IAM sigue siendo alta. Además, se consideran otros factores clínicos que afectan la mortalidad de los pacientes con IAM. La hiperglucemia es un fenómeno clínico universal en pacientes críticamente enfermos, y cada vez más evidencia ha demostrado que está relacionada con la gravedad y la mortalidad de la enfermedad.

La diabetes promueve la aparición y el desarrollo de IAM. Para los pacientes con IAM con diabetes, el pronóstico es relativamente malo y la tasa de mortalidad es alta. La hiperglucemia al ingreso es un fenómeno frecuente en pacientes con IAM. Los estudios epidemiológicos han demostrado que la hiperglucemia está presente en aproximadamente el 25%-50% de los pacientes con IAM y se considera un factor pronóstico eficaz, independientemente de si tienen diabetes o no. Investigaciones posteriores han sugerido que los niveles altos de azúcar en sangre al ingreso podrían predecir un mal pronóstico a corto plazo para pacientes con IAM sin diabetes y que la mortalidad hospitalaria aumenta con un aumento de los niveles de glucosa en sangre, pero su valor pronóstico en pacientes con IAM sigue siendo controvertido.

Hasta el momento, no se ha llegado a un consenso sobre el valor de la hiperglucemia al ingreso en pacientes con IAM. Los mecanismos del metabolismo de la glucosa son diferentes entre pacientes con diabetes y sin diabetes, por lo que el valor de corte de la glucosa sérica al ingreso para predecir la mortalidad debe ser desigual. Sin embargo, la mayoría de los estudios utilizaron el mismo umbral pronóstico, existiera o no diabetes, lo que afectó en cierta medida el efecto predictivo de la glucosa sérica al ingreso, especialmente en pacientes con IAM y diabetes.

Por lo tanto, este estudio buscó investigar el valor de corte significativo de la glucosa en sangre al ingreso para predecir eventos adversos en pacientes con IAM con o sin diabetes, y proporcionar a los médicos un punto de activación para la terapia de reducción de glucosa.

Antecedentes

El umbral óptimo de hiperglucemia al ingreso para identificar individuos de alto riesgo en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) y su impacto en el pronóstico clínico aún no están claros.

Métodos

Revisamos retrospectivamente 2027 pacientes con IAM admitidos desde junio de 2001 hasta diciembre de 2012 en la base de datos 'Medical Information Mart for Intensive Care III'. Los valores de corte significativos de glucosa en sangre al ingreso (Glucosa_0) para predecir la mortalidad hospitalaria en pacientes con IAM con y sin diabetes se obtuvieron a partir de la curva característica operativa del receptor (ROC), luego los pacientes se asignaron a grupos con hiperglucemia y sin hiperglucemia según valores de corte correspondientes. Los puntos finales primarios fueron el hospital y la mortalidad a 1 año.

Resultados

Entre 2027 pacientes, la muerte ocurrió en 311 pacientes (15,3%). Según la curva ROC, los valores de corte significativos de Glucosa_0 para predecir la mortalidad hospitalaria fueron 224,5 y 139,5 mg/dL en pacientes con diabetes y sin diabetes, respectivamente.

La mortalidad bruta hospitalaria y a 1 año del subgrupo con hiperglucemia fue mayor que la del grupo correspondiente sin hiperglucemia (p< 0,01).

Tras el ajuste, independientemente del estado de la diabetes, la hiperglucemia al ingreso se relacionó con un aumento significativo de la mortalidad hospitalaria en pacientes con IAM.

Para los pacientes con IAM sin diabetes, la hiperglucemia al ingreso se correlacionó positivamente con el aumento de la mortalidad a 1 año (HR, 1,47; IC del 95 %: 1,18 a 1,82; p=0,001). Sin embargo, esta tendencia desapareció en aquellos con diabetes (HR, 1,35; IC 95% 0,93 a 1,95; p=0,113).

Figura: Curva ROC de Glucosa_0 predictora de mortalidad hospitalaria de pacientes con IAM. (A) La curva ROC de Glucose_0 para predecir la mortalidad hospitalaria de pacientes con IAM con diabetes. (B) La curva ROC de Glucose_0 para predecir la mortalidad hospitalaria de pacientes con IAM sin diabetes. IAM, infarto agudo de miocardio; AUC, área bajo la curva; Glucosa_0, glucemia al ingreso; ROC, característica de funcionamiento del receptor.

Conclusión

En general, el valor predictivo de la hiperglucemia al ingreso fue similar entre pacientes con y sin diabetes con IAM para la mortalidad hospitalaria. Sin embargo, en términos de pronóstico a largo plazo, la hiperglucemia al ingreso fue un predictor independiente de pacientes con IAM sin diabetes, más que con diabetes.

Por lo tanto, especialmente para pacientes sin diabetes con IAM, las estrategias de tratamiento hipoglucemiante y las medidas de enfermería oportunas y efectivas son muy importantes.

Discusión

Esta investigación se diseñó para analizar el potencial predictivo de la Glucosa_0 sobre el pronóstico en pacientes con IAM con y sin diabetes, y determinar estratificaciones de riesgo a través de los valores de corte significativos. Encontramos que la mortalidad hospitalaria en el grupo de hiperglucemia fue notablemente más alta que en el grupo sin hiperglucemia, ya sea combinada con diabetes o no. En particular, la Glucosa_0 de ≥139,5 mg/dL fue uno de los factores predictores de mortalidad a 1 año en pacientes con IAM sin diabetes. En comparación, la hiperglucemia al ingreso no predijo la mortalidad a 1 año en los pacientes con diabetes.

La hiperglucemia al ingreso es una afección importante y a menudo pasada por alto que puede tener consecuencias potencialmente mortales.

Algunos mecanismos potenciales pueden explicar los resultados de nuestra investigación. La hiperglucemia aumenta el factor de adhesión celular, provoca la agregación de leucocitos en los capilares, acorta la vida media del fibrinógeno, aumenta el péptido A de fibrinógeno y el factor de coagulación VII, aumenta la agregación plaquetaria, aumenta la trombosis plaquetaria y reduce la vasodilatación dependiente del endotelio, lo que aumenta significativamente el área de IAM reduciendo la función cardíaca y aumentando la mortalidad.

Notamos que la glucosa en sangre al ingreso y el recuento de glóbulos blancos de los no sobrevivientes fueron significativamente más altos que los de los sobrevivientes. Esto fue consistente con estudios previos, lo que indica que la hiperglucemia está relacionada con la inflamación. Además, la hiperglucemia también está relacionada con un aumento de los ácidos grasos libres y un intervalo QT prolongado, lo que conduce a la aparición de arritmia ventricular y la eliminación del precondicionamiento isquémico. Observamos que la proporción de arritmias ventriculares en los no sobrevivientes fue mayor, lo que concuerda con las conclusiones de investigaciones anteriores de que la hiperglucemia se correlacionó positivamente con las arritmias malignas

Qué es lo que ya se sabe sobre este tema

• La hiperglucemia al ingreso es frecuente en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM).
   
• La hiperglucemia al ingreso es un factor pronóstico de mal pronóstico a corto plazo en pacientes con IAM.

Lo que añade este estudio

• La hiperglucemia al ingreso fue un marcador de alto riesgo de mortalidad hospitalaria en pacientes con IAM, independientemente de la presencia o no de diabetes.
   
• El valor de corte significativo de la glucemia al ingreso para predecir la mortalidad hospitalaria en pacientes diabéticos con IAM fue notablemente mayor que en pacientes no diabéticos.
   
• Para la mortalidad a 1 año, la hiperglucemia al ingreso fue un predictor independiente de pacientes no diabéticos con IAM más que de pacientes diabéticos.

Cómo este estudio podría afectar la investigación, la práctica o la política

• Para pacientes con IAM no diabéticos con hiperglucemia al ingreso, se debe realizar un control estricto de la glucosa en sangre y medidas de tratamiento más agresivas durante la hospitalización.