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Aspectos destacados: - La anamnesis y la exploración física, junto con los factores de riesgo, deben dictar las necesidades adicionales de estudios por imágenes para los pacientes con dolor de cuello o de espalda baja. - Se debe considerar la RMI en pacientes con antecedentes de cáncer, signos de bandera roja, déficits neurológicos progresivos, determinación de la agudeza de una fractura y para la evaluación prequirúrgica o previa al procedimiento. - Para los pacientes con dolor cervical agudo que reciben el tratamiento adecuado, la mayoría de los casos se resolverán en un período de semanas a meses. - La dirección preferencial del movimiento en pacientes con síntomas de dolor lumbar radicular o axial puede guiar la ergonomía del paciente y un programa de fisioterapia. - Consultar a un fisiatra especialista en columna dentro de la primera semana del inicio de los síntomas lumbares puede aumentar la satisfacción del paciente, disminuir el uso de la atención y reducir las tasas de cirugías |
| Dolor Cervical |
> Epidemiología
El dolor de cuello es la cuarta causa principal de discapacidad. La población adulta (de 15 a 74 años) muestra una prevalencia puntual que oscila entre el 5,9% al 38,7%. Las mujeres reportan este cuadro con más frecuencia que los hombres.
Las causas del dolor varían ampliamente, siendo la principal la ergonomía inadecuada en el trabajo, sentarse y mantener la postura del cuello en una posición no fisiológica durante largos períodos de tiempo.
> Clasificación
El dolor cervical no traumático se puede clasificar según el generador de dolor sospechado. Puede tener un componente mecánico, un componente neuropático o una combinación de ambos. La entidad controvertida del síndrome de dolor miofascial es una condición que probablemente engloba el dolor crónico de cuello no explicado por los hallazgos de imagen.
El diagnóstico diferencial para el dolor de cuello es amplio y debe usarse en un algoritmo diagnóstico: enfermedad de las arterias coronarias, infección, malignidad (mieloma múltiple, enfermedad metastásica), condiciones reumatológicas (polimialgia reumática), etiologías vasculares (disección vertebral o carotídea) y síndrome del desfiladero torácico.
Aunque es infrecuente, las condiciones de dolor cervical que están asociadas con banderas rojas (por ej., osteomielitis o sospecha de malignidad) deben abordarse de manera oportuna y, por lo general, requieren imágenes avanzadas (RMI o TC) junto con un laboratorio específico (eritrocitos, velocidad de sedimentación, proteína C reactiva, hemograma completo, etc.).
> Historia y Examen Físico
La observación de la posición del cuello y la cabeza y el rango de movimiento son una parte integral del examen físico. El médico también debe pedirle al paciente que señale dónde percibe el dolor, nombre los factores que lo agravan y lo alivian, que describa el carácter del dolor (sordo, lancinante, agudo, eléctrico, irradiado o no irradiado), así como también si la extensión del mismo interfiere con el sueño, la conducción, el trabajo y las actividades de la vida diaria.
Debe anotarse cualquier posición antálgica del cuello junto con restricciones en el rango de movimiento activo y pasivo. Los déficits de rotación cervical se observan principalmente en problemas de la columna cervical superior como en la patología de la articulación atlanto-axial. La patología de la columna cervical inferior puede manifestarse con dolor axial.
> Maniobras de examen físico significativas para pacientes con dolor cervical
Si caminar en tándem (caminar en línea con un pie delante del otro) es normal, existe una baja probabilidad de compresión del cordón o estenosis espinal clínicamente significativa.
Si está presente el signo de L'Hermitte (sensaciones de tipo eléctrico en la columna o los brazos con flexión pasiva del cuello), se debe sospechar mielopatía cervical porque este hallazgo del examen tiene una especificidad superior al 90%.
Una maniobra de Spurling positiva (flexión lateral y rotación hacia el lado afectado con compresión axial de la cabeza que reproduce el dolor radicular del miembro superior) sugiere dolor neuropático cervical/radiculitis con una especificidad del 85% al 95% y una sensibilidad del 40% al 60%.
El clonus de tobillo sostenido (>3 latidos de clonus con presión constante en la planta del antepié) es significativo para un proceso de neurona motora superior, como la enfermedad desmielinizante o la compresión de la médula espinal.
La abducción del hombro, también conocida como signo de Bakody (alivio del dolor radicular cervical homolateral con la colocación del brazo afectado sobre la cabeza mediante la abducción del hombro), indica radiculitis cervical con una especificidad de hasta el 90 % con una fiabilidad moderada.
El dolor en las articulaciones facetarias cervicales se correlaciona con una mala ergonomía o un mecanismo de lesión por flexión/extensión. Dependiendo del nivel afectado, el paciente puede presentar una queja de dolor occipital o temporoparietal (cefalea cervicogénica) o dolor en la parte superior de la espalda y en los hombros.
> Diagnóstico
En pacientes con trauma en la cabeza o el cuello, se deben usar los criterios NEXUS y/o la regla canadiense para columna cervical para así determinar la necesidad de solicitar imágenes. Las radiografías de la columna cervical con vistas de flexión y extensión incluidas pueden determinar inestabilidad (diferencia de más de 3 mm en la alineación entre las vistas de flexión y extensión) en los segmentos de la columna cervical.
Las tomografías computarizadas de la columna cervical rara vez están indicadas en ausencia de trauma y cirugía previa en la región del cuello.
La resonancia magnética es la modalidad de imagen más sensible para estructuras de tejidos blandos (médula espinal, disco intervertebral, quistes sinoviales) y fracturas agudas/subagudas. Se debe considerar la RMI en pacientes con signos de alerta, déficits neurológicos progresivos y para la evaluación prequirúrgica o previa al procedimiento.
Dada la alta tasa de anormalidades radiológicas en individuos asintomáticos, se debe tener precaución al indicar resonancias magnéticas para el dolor de cuello crónico que no responde al tratamiento conservador, en pacientes sin signos de alerta o déficits neurológicos.
Los estudios de electrodiagnóstico constituyen una extensión del examen físico. Deben usarse si no hay correlación entre la clínica y la RMI, y para diferenciar entre radiculopatía cervical, atrapamiento de nervio periférico en el miembro superior (neuropatía) y plexopatía braquial.
Los estudios de laboratorio no son esenciales para evaluar el dolor cervical musculoesquelético, a menos que se sospechen otras causas (por ej., trastorno reumatológico, infección, malignidad), en cuyo caso un hemograma completo, la velocidad de sedimentación de eritrocitos y la proteína C reactiva pueden ser una opción.
> Tratamiento
En un ensayo aleatorizado que siguió a 206 pacientes con dolor radicular cervical agudo, la fisioterapia, un programa de ejercicios en el hogar y el uso de un collarín duro mejoraron significativamente la discapacidad relacionada con el dolor a las 6 semanas en comparación con el tratamiento expectante.
Aunque no existe una modalidad de ejercicio única para el dolor de cuello, un pequeño ensayo prospectivo aleatorizado demostró una tendencia hacia una mayor mejoría en el grupo que se sometió al Método McKenzie de fisioterapia en comparación con el ejercicio general.
La evidencia de que los tratamientos alternativos para el dolor de cuello, incluidos los masajes, la acupuntura, la manipulación, el collarín cervical blando, la electroterapia y el yoga, son superiores a los tratamientos simulados u otros tratamientos es débil.
Los resultados de las intervenciones farmacológicas para el dolor de cuello musculoesquelético agudo y crónico son limitados. No existen estudios de alta calidad para determinar la eficacia de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o los esteroides orales para el dolor de cuello.
La cirugía de columna rara vez está indicada para el dolor cervical axial musculoesquelético. Cuando el dolor de cuello se asocia con déficits neurológicos progresivos o compresión de la médula espinal, está indicada una interconsulta quirúrgica. Los pacientes con radiculopatía cervical podrían beneficiarse a corto plazo de la descompresión quirúrgica y/o la cirugía de fusión.
La evidencia para el uso de terapias biológicas es inexistente para el tratamiento del dolor de cuello musculoesquelético. Se necesita investigación a futuro para determinar su eficacia para el dolor de columna y la efectividad comparativa para todos los tipos de terapéuticas, incluidas las cirugías de columna, las terapias con inyecciones en la columna y los tratamientos farmacológicos.
| Lumbalgia |
> Epidemiología
El dolor lumbar es la principal causa de discapacidad y pérdida de productividad en todo el mundo, con una prevalencia de hasta el 84 % en la población de pacientes adultos.
En 2010, la lumbalgia representó el 1,3 % de los diagnósticos de una consulta ambulatoria. Aunque un episodio agudo puede resolverse, hasta el 70% de los pacientes pueden sufrir un episodio recurrente en el plazo de 1 año y el 54% de ellos en el plazo de 6 meses.
Aunque no es necesario determinar las causas benignas del dolor lumbar, el tratamiento adecuado para las condiciones predisponentes podría disminuir la posibilidad de que los pacientes desarrollen dolor crónico, un síntoma que podría ser muy difícil de revertir.
En un estudio de cohorte grande reciente para los pacientes atendidos por dolor lumbar agudo en el entorno de atención primaria, hasta el 20% de los pacientes desarrollaron dolor lumbar crónico en el seguimiento de 2 años.
Una consulta con un especialista en medicina física y rehabilitación de las 48 horas para el dolor agudo y dentro de los 10 días para todos los pacientes con dolor lumbar puede reducir significativamente la tasa de intervenciones quirúrgicas y aumentar la satisfacción de los pacientes.
El dolor lumbar no traumático puede tener diferentes etiologías: relacionado con el disco intervertebral, relacionado con el cuerpo vertebral, relacionado con la articulación facetaria y relacionado con la articulación sacroilíaca. Además, hay dolor lumbar relacionado con artropatías infecciosas, neoplásicas (enfermedad metastásica, linfoma, mieloma, tumores retroperitoneales) e inflamatorias (espondilitis anquilosante, artritis psoriásica).
Otras causas que pueden simular patología de la columna lumbar pueden estar relacionadas con enfermedad renal (nefrolitiasis, distensión de la cápsula renal), patología de órganos pélvicos, aneurisma de aorta o patología aórtica, o enfermedad gastrointestinal (pancreatitis, úlcera gastroduodenal, etc.).
> Historia Natural
Existe amplia evidencia de que del 28% al 65% de los pacientes que tienen 1 episodio de dolor de espalda axial no se recuperan por completo 12 meses después de la consulta inicial. Los factores asociados con el dolor continuo incluyeron edad avanzada, mayor dolor inicial y disfunción, depresión y miedo a la persistencia del dolor.
> Historia y Examen Físico
- Historia
El dolor lumbar se puede clasificar como agudo (<4 semanas), subagudo (4 a 12 semanas) o crónico (>12 semanas), independientemente de la etiología. El dolor lumbar es una manifestación relativamente rara de una enfermedad médica grave. Los elementos de la historia deben incluir cualquier episodio anterior del dolor actual, ubicación del dolor con el paciente señalando el área del dolor percibido, duración de los síntomas, posiciones de alivio preferidas y factores de alivio, y dirección preferencial (es decir, movimiento de la columna lumbar o cierta posición).
El ejercicio suprime o centraliza el dolor irradiado a la pierna. También es importante estratificar el dolor lumbar como radicular (radiación de las extremidades inferiores) versus dolor lumbar axial (sin radiación a las extremidades inferiores), determinar si el paciente tuvo caídas recientes, alguna anomalía en la marcha o incontinencia intestinal o vesical.
- Examen físico
El examen físico enfocado puede determinar la patología que requeriría una posible atención especializada adicional:
• Caminata de punta y caminata de talón.
• Uso de dispositivo de ayuda.
• Elevaciones de una sola pierna en los dedos de los pies (10 cada uno).
• Una sola pierna se levanta desde la posición sentada.
• Debilidad en la prueba muscular manual.
• Reflejos patológicos, signos de neurona motora superior, déficits neurológicos (clono del tobillo, síndrome de Hoffman, dificultad para caminar en tándem).
• Dirección preferencial del movimiento.
• Dolor segmentario con percusión del proceso espinoso (fractura por compresión, enfermedad metastásica en la columna)
> Causas Musculoesqueléticas de Dolor Lumbar
El dolor discogénico puede ser la causa del dolor lumbar en pacientes con crecimiento vascular hacia el interior del disco, descubrimiento del disco debido a espondilolistesis o exposición de las terminaciones nerviosas del disco a mediadores inflamatorios. El dolor relacionado con el disco a menudo empeora con actividades como levantar, inclinarse hacia adelante y antecedentes de intolerancia a sentarse con mejoría del dolor al recostarse o pararse.
La evolución natural de la radiculopatía lumbar es favorable en la mayoría de los pacientes. La debilidad del miotoma debe desencadenar una consulta con un especialista en columna vertebral que puede evaluar más a fondo el déficit mediante estudios de electrodiagnóstico (estudios de conducción nerviosa). El caso extremo de una hernia de disco lumbar puede provocar una estenosis central grave con compresión de la cauda equina, lo que provoca dolor bilateral en las piernas, debilidad, disfunción de la vejiga y cambios en la sensibilidad perineal. Los síntomas de la cola de caballo requieren una evaluación quirúrgica urgente de la columna.
El dolor en la articulación facetaria lumbar puede ser la causa del dolor de espalda, especialmente en el contexto de una enfermedad degenerativa del disco o en el marco de una degeneración grave del cartílago de la articulación facetaria, presencia de células y mediadores inflamatorios, aumento de la vascularización y remodelación subcondral. Esto puede contribuir a la patología de la estenosis espinal.
Otra causa de dolor lumbar musculoesquelético puede ser el dolor en la articulación sacroilíaca que se produce como resultado de sacroilitis, caídas o colisiones de vehículos de motor.
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Cuándo derivar a un especialista en rehabilitación de columna o a un cirujano de columna: • Nuevo dolor de espalda para pacientes de 65 años o más. • Dolor de espalda que no mejora en 4 a 5 semanas. • Dolor que se extiende a la parte inferior de la pierna, particularmente si se acompaña de debilidad de la pierna. • Dolor de espalda como consecuencia de una caída o un accidente, especialmente si los pacientes son mayores de 50 años. • Dolor que no desaparece, incluso de noche o al acostarse. |
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Cuándo derivar a un cirujano de columna o considerar la derivación a la sala de emergencias: • Evaluación urgente por sintomatología que descubra debilidad en una o ambas piernas o problemas con la vejiga, intestino o disfunción sexual, que pueden ser signos de síndrome de cauda equina, que surge de la compresión del haz de nervios en la base de la columna vertebral. • Dolor de espalda acompañado de fiebre inexplicable o pérdida de peso. • Antecedentes de dolor lumbar asociado con antecedentes de cáncer, un sistema inmunitario debilitado, osteoporosis o el uso de corticosteroides durante un período prolongado. |
> Pruebas
Las pruebas de laboratorio pueden o no aumentar la sospecha de una causa sistémica del dolor lumbar, como un estado inflamatorio, la etiología de una infección o un tumor. Un control básico puede incluir una tasa de sedimentación de eritrocitos, proteína C reactiva y hemograma completo.
Las radiografías pueden ser útiles para identificar defectos del hueso cortical, incluidas fracturas, defectos estructurales o inestabilidad de la columna. En casos de inestabilidad o espondilolistesis importante es razonable derivar a un especialista en columna.
La resonancia magnética y la tomografía computarizada de la columna lumbar son útiles para identificar anomalías más significativas como tumores, espondilodiscitis, osteomielitis o en la planificación de procedimientos o cirugía. Estas modalidades de imagen pueden estar indicadas en caso de dolor lumbar no resuelto dentro de 4 a 5 semanas. La resonancia magnética es la mejor modalidad de imagen para evaluar los cambios en los tejidos blandos (hernia de disco, quistes de la columna vertebral, discitis).
Los bloqueos diagnósticos mejorados con contraste guiados por fluoroscopia realizados de acuerdo con las pautas de la Sociedad de Intervención de la Columna Vertebral son procedimientos específicos y sensibles para identificar o descartar una estructura musculoesquelética de la columna vertebral como generadora de dolor.
> Tratamiento
Para el dolor lumbar agudo inespecífico musculoesquelético, existe evidencia suficiente para el tratamiento con AINE hasta por 3 meses. A pesar del amplio uso de estos fármacos, se debe considerar su importante perfil de efectos secundarios, que incluye eventos cardiovasculares, fibrilación auricular de nueva aparición, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular, ataque cardíaco e interacciones farmacológicas.
Existe buena evidencia para el uso de relajantes musculares, especialmente los que no crean hábito (ciclobenzaprina) para el tratamiento del dolor lumbar agudo. No existe una superioridad comprobada de los opiáceos sobre los AINE y los relajantes musculares para el tratamiento del dolor lumbar axial musculoesquelético.
Cuando la realizan médicos altamente capacitados, la denervación por radiofrecuencia de las articulaciones facetarias lumbares puede aliviar el dolor hasta en el 58 % de los pacientes que fueron diagnosticados cuidadosamente con bloqueos diagnósticos comparativos.
Existe buena evidencia de que la preferencia direccional utilizada en las sesiones de fisioterapia puede mejorar significativamente los síntomas de la parte inferior de la espalda y las extremidades inferiores.
Para los pacientes con dolor radicular en la pierna secundario a una hernia de disco lumbar, las inyecciones epidurales transforaminales de esteroides han demostrado ser efectivas.
La amplia gama de modalidades físicas, tratamientos conductuales y modalidades físicas ampliamente utilizadas, incluidos masajes, acupuntura, ultrasonido terapéutico tratamientos, yoga, Pilates, terapias espinales manipulativas no están respaldadas por el mismo nivel de evidencia que los tratamientos antes mencionados. Cualquier mejora puede deberse a la línea de tiempo natural de recuperación.
La educación del paciente es probablemente el aspecto más importante de la visita inicial para el dolor lumbar agudo con o sin síntomas radiculares. Existe amplia evidencia de que ver a un especialista en fisiatría de la columna no quirúrgico dentro de 1 semana puede aumentar la satisfacción del paciente, disminuir el uso de la atención y reducir las tasas de cirugías de fusión de la columna para pacientes con dolor lumbar.