| Introducción |
El dolor de espalda es un problema de salud común que afecta al 80%-95% de las personas en algún momento de su vida, y es el segundo síntoma principal que motiva la visita a un médico de atención primaria Aproximadamente el 20% de las personas de 20 a 59 años tienen dolor lumbar crónico, y la prevalencia aumenta con la edad.
Una causa importante pero poco reconocida de lumbalgia crónica es la espondiloartritis axial (EsAx), una enfermedad inflamatoria reumática, que involucra predominantemente la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas.
La EsAx tiene como patrón característico el dolor de espalda, referido como dolor de espalda inflamatorio (DEI). Los objetivos de esta revisión son: 1) introducir el concepto de dolor inflamatorio crónico otras características destacadas a principios de la detección de la EsAxy, 2) discutir las estrategias para identificar precozmente a los pacientes con DIC.
Los pacientes con EsAx tienen alteraciones estructurales evidentes en las radiografías de las articulaciones sacroilíacas, lo que indica la presencia de sacroileítis, y se puede considerar el diagnóstico de EsAx radiográfica (EsAx-r). A los efectos prácticos, la Es Axx e considera una espondiloartritis anquilosante (EA).
Los pacientes con diagnóstico de EsAx basado en los síntomas y otras características clínicas, y que no tienen signos radiográficos obvios de sacroileítis, tienen una EsAx no radiográfica (EsAx-nr). Aunque estos pacientes no tienen signos definidos de sacroileítis en las radiografías, sí los tienen en la resonancia magnética (RM). Casi en el 5-10% de los pacientes, la EsAx-nr evoluciona a EsAx al cabo de 2 años, una tasa que aumenta a 5-30% a los 10 años.
Existen nuevos criterios de clasificación que requieren signos bien definidos de sacroileítis en la radiografía pélvica, combinados con DEI o limitación de la amplitud de los movimientos de la columna vertebral, lo cual ocurre generalmente en etapas posteriores de la enfermedad.
El concepto de EsAx, que incluye la espondiloartritis, ha ido cambiando. La ASAS, (Assessment of SpondyloArthritis international Society) clasifica a los pacientes <45 años que experimentan dolor espalda crónico, dentro de la EsAx, siempre que tengan evidencia radiográfica de sacroileítis (en la radiografía o la RM).
La EsA es una causa importante de dolor lumbar crónico y afecta casi al 1% de la población de E. E. UU.
Es poco probable aquellos pacientes sin diagnóstico reciban tratamiento, y, por lo tanto, pueden experimentar síntomas más graves y desfavorables a largo plazo. Los médicos de atención primaria son los prestadores de primera línea para los pacientes con dolor de espalda, y necesitan ser conscientes de las características clínicas que sugieren la EsAx y, particularmente en los pacientes más jóvenes, sobre todo para reconocer tanto la espondiloartritis como la EsAx.
El DEC provocado por la EsAx tiene un patrón característico, conocido como DIE. En pacientes con DEC es fundamental buscar otras características asociadas a la espondiloartritis, como entesitis, dactilitis, artritis periférica, manifestaciones extraarticulares (psoriasis, uveítis ,enfermedad de Crhon o colitis ulcerosa, inflamación intestinal, positividad del antígeno leucocitario humano B27 y antecedentes familiares de EsAx, y la PCR elevada con buena respuesta a los antiinflamatorios no esteroides.
| Epidemiología |
Estimaciones de la de la prevalencia mundial de EsAx van del 0,5% al 1.5%, comparable a la de la artritis reumatoidea. Es más común en hombres, con una relación de hombr/mujer de2 a 3: 1, Los familiares de pacientes con EA tienen de 5,6 a 16 veces mayor riesgo de desarrollar espondilitis anquilosante, estrechamente asociada con el marcador genético HLAB27.
Casi el 85-95% de los pacientes son de raza blanca con espondiloartritis, y presencia de HLA-B27. Debido a que el HLA-B27 tiene una prevalencia relativamente elevada en la población de EE. UU. (6,1%) en comparación con la prevalencia de EsAx (1,4%), la mayoría de los pacientes HLA-B27 positivos no tienen EsAx.
El valor absoluto del riesgo de EsAx en una persona HLA-B27 positiva se estima entre 2% y 10%. Por tanto, la positividad de HLA-B27 tiene una sensibilidad moderada a alta pero una especificidad baja para EsAx. Es igualmente prevalente en hombres y mujeres.
Los familiares de primer grado de pacientes con espondiloartritis tienen 5,6 a 1,6 veces mayor riesgo de desarrollar espondiloartritis. La espondilitis anquilosante está estrechamente asociada al marcador genético HLAB27. Casi el 85% al 95% de los pacientes blancos con espondiloartritis tienen HLA-B27 positivo.
Debido a que el HLA-B27 tiene una prevalencia relativamente elevada en la población de EE. UU. (6,1%), en comparación con la prevalencia de EsAx (,4%), la mayoría de los pacientes con HLA-B27 positivo no tienen EsAx. El valor absoluto de riesgo de EsAx en una persona con HLA-B27 positiva se estima entre 2% y 10%. Por tanto, la positividad de HLA-B27 tiene una sensibilidad de moderada a elevada pero una baja especificidad para EsAx.
| Manifestaciones de la enfermedad y comorbilidades |
La característica distintiva de la EsAx es el DEI,. Este dolor aparece forma insidiosa (>3 meses); es un dolor de espalda que aparece antes de los 4045 años, despierta al paciente en la segunda mitad de la noche, mejora con la actividad física pero no con el descanso, tiene dactilitis matinal que persiste >30 minutos y buena respuesta a los AINE. Al describir sus síntomas, muchos pacientes con EsAx informan alternancia entre el dolor de glúteos, dolor de cadera y0 dolor de cuello.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) sintomática ocurre en el 4% al 6% de los pacientes con EsAx. Hasta en el 50% de los pacientes hay inflamación de las mucosas ileal y colónica, asintomática. La a psoriasis se observa en casi el 10% de los pacientes con EsAx.
Los pacientes con EA suelen tener menor movilidad en la columna debido a la actividad de la enfermedad y más tarde también, a la formación de sindesmofitos y fusión ósea vertebral. Sin embargo, los hallazgos en el examen físico de la columna vertebral pueden ser completamente normales en pacientes con EsAx-nr; por lo tanto, es importante buscar otras características de la EsAx en el examen.
No hay pruebas de laboratorio para el diagnóstico específico de EsAx. La prueba de antígeno leucocitario humano B27 juega un papel importante, pero la positividad por sí sola no confirma el diagnóstico de EsAx, y un resultado negativo no lo descarta. Los niveles séricos de PCR pueden estar elevados en casi el 60% los de pacientes con EsAx, pues la elevación posee sensibilidad ni específico para EsAx. Ante la sospecha de EsAx se recomienda solicitar una radiografía anteroposterior de pelvis.
Los signos de sacroileítis son el estrechamiento del espacio articular, la esclerosis, los cambios erosivos y, en etapas tardías, la fusión de la articulación. Una RM de las articulaciones sacroilíacas es valiosa porque puede demostrar precozmente la inflamación activa, que pueden o no progresar a un daño estructural visible en radiografía.
Las lesiones típicas de la RM incluyen el edema de la médula ósea, recuperación de la inversión de las secuencias tau cortas en las áreas subcondral y periarticular ,y erosiones, lesiones grasas, esclerosis, o anquilosis en imágenes ponderadas en T1.
Cuando las radiografías articulares son normales o dudosas, se recomienda la RM de las articulaciones sacroilíacas.
La especificidad de la RM para la EsAx es imperfecta 6 y, para hacer un diagnóstico de EsAx., os hallazgos de la RM deben interpretarse en el contexto de todo el cuadro clínico,
| Barreras para el diagnóstico oportuno de EsAx |
Se desconoce la verdadera prevalencia de EsAx y existen grandes diferencias entre el diagnóstico, la prevalencia y la prevalencia poblacional. La discrepancia puede reflejar un subdiagnóstico sustancial en la práctica clínica habitual.
En muchos casos, pacientes con posible EsAx no fueron referidos al reumatólogo. Hubo un retraso entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico de EsAx se hizo 5 a 7 años más tarde, con evidencia de que el retraso puede ser significativamente mayoren mujeres que en hombres.
Varios factores pueden contribuir al retraso en el diagnóstico, debido a la elevada prevalencia del dolor de espalda, muchas veces por etiologías mecánicas. La falta de signos físicos específicos en pacientes con EsAx, y la ausencia de manifestaciones extraespinales perjudican el diagnóstico precoz.
La falta de biomarcadores de EsAx exclusivos, edad de inicio en adultos jóvenes, y la aparición gradual de la enfermedad también pueden contribuir a retrasos en la derivación al especialista. En cambio, los pacientes pueden ser derivados y tratados por ortopedistas, fisiatras, quiroprácticos y otros prestadores, en un intento por aliviar los síntomas.
Paradójicamente, una buena respuesta a los AINE puede contribuir a un retraso en el diagnóstico porque no se pueden realizar más evaluaciones cuando los pacientes notan aliviados sus síntomas.
| Derivación del paciente con EsAx |
La EsAx puede pasarse por alto fácilmente en un entorno de atención primaria, debido a que no hay signos específicos en el examen físico, ni las pruebas diagnósticas permiten diferenciarla con facilidad de otros síndromes de DEC.
Se han desarrollado estrategias de detección y derivación para ayudar a los médicos de atención primaria a determinar cuándo se debe derivar al paciente al reumatólogo ante la sospecha de EsAx.
El paciente consulta por aparición de DEI antes de los 45 años, que se caracteriza por un comienzo insidioso de (3 meses) dolor de espalda. Crónico. Por lo tanto, las estrategias de referencia están diseñados para ser aplicados a pacientes con dolor de espalda durante 3 meses o más y de edad <45 años. Estos pacientes, posteriormente se denominarán pacientes "en riesgo".
Debido a que la EII es el síntoma más común en pacientes con EsAx, esa enfermedad ha sido utilizada como un componente clave de las herramientas de detección de EsAx. En estudios en los que a los médicos se les pidió que remitieran a un reumatólogo a los pacientes en riesgo y EII, se hizo diagnóstico de EsAx en el 17% a 33% deseos casos.
La sensibilidad relativamente elevada de la EII para pacientes en riesgo (aproximadamente %) la hace útil para la detección de EsAx, pero casi una cuarta parte de los pacientes se perdería si el cribado solo se basara en la presencia de la EII.
Por tanto, varios estudios han evaluado y validadas estrategias de detección de EsAx en pacientes con lumbalgia crónica, utilizando la presencia de EII, en combinación con otras características de la EA. En EE. UU. se confirmó que la derivación del paciente en riesgo, con EII, positividad para HLA-B27 o evidencia de sacroileítis en las imágenes fue una estrategia eficaz para identificar a pacientes con posible EsAx.