Repensando la exposición a la luz solar 

Introducción

La relación entre la luz solar y la salud humana ha sido objeto de debate y evolución a lo largo de la historia. Si bien la dermatología moderna se ha centrado en los riesgos de la radiación ultravioleta (UV) para la piel, como el cáncer y el envejecimiento prematuro, existe una creciente evidencia que apunta a beneficios sistémicos significativos de la exposición solar. Este artículo explora estos beneficios y propone un replanteamiento de nuestra visión sobre la luz solar, abogando por un enfoque más holístico que considere tanto los riesgos como las ventajas para la salud.

Historia de los consejos UV relacionados con el cáncer de piel

La radiación ultravioleta (RUV) es un carcinógeno ambiental establecido, como lo confirman datos de ensayos epidemiológicos, mecánicos y clínicos (De Gruijl, 1999; Green et al., 1999). Los cánceres de queratinocitos y el melanoma son más prevalentes en poblaciones de piel blanca en países muy soleados como Australia y Sudáfrica que en el Reino Unido, aunque la naturaleza epidemiológica de la relación entre la exposición a la luz solar y el melanoma es menos clara que en el caso de los cánceres de queratinocitos. (Pfeifer, 2020).

Los consejos de salud pública sobre la exposición a los rayos UV durante gran parte del siglo pasado se han centrado en estos efectos adversos. Unna, 1894 identificó por primera vez el vínculo entre la exposición a los rayos UV y el cáncer de piel en marineros en 1894 con su descripción de Seemans Haut. Findlay (1928) proporcionó pruebas de que los rayos UV eran efectivamente el carcinógeno causante, cuando demostró que la irradiación de ratones con una lámpara de vapor de mercurio inducía neoplasias epiteliales. Sobre la base de estos datos, el siglo siguiente ha visto el desarrollo de una mejor protección solar, inicialmente con cambios de comportamiento y de vestimenta, y, desde la década de 1940, una gama en continua evolución de filtros UV cada vez más eficaces (Ma y Yoo, 2021). Los protectores solares previenen las quemaduras solares, el envejecimiento de la piel y el cáncer de piel de células escamosas (Green et al., 1999) en personas de piel blanca. Sin embargo, lo que falta es evidencia de que una mayor exposición a la luz solar aumente la mortalidad por todas las causas o que evitar el sol prolongue la vida útil.

Evidencia epidemiológica y evolutiva:

El Homo sapiens evolucionó en África hace unos 150.000 años. La divergencia entre nuestros ancestros homínidos y sus ancestros primates implicó la pérdida de vello corporal y el desarrollo de extensas glándulas sudoríparas. Las abundantes glándulas sudoríparas en la piel terminal sin vello permiten la pérdida de calor por evaporación que se adaptaba bien al género Homo para la actividad sostenida necesaria para acabar con las especies de presas nutritivas. Sin embargo, con esta pérdida de cabello, nuestra epidermis desnuda quedó directamente expuesta a los rayos UV. Dentro de las poblaciones humanas africanas, las estrictas restricciones sobre los alelos MC1R que codifican la eumelanina muestran que la piel oscura fue la adaptación evolutiva favorecida a este entorno (Harding y otros, 2000; Rogers y otros, 2004).

Al dispersarse desde África a entornos con poca luz, estas limitaciones se perdieron y se desarrollaron una serie de variantes de piel pálida, no sólo en MC1R sino también en otros genes, en particular KITLG en Asia Oriental y SLC24A5 y SLC45A2 en Europa (revisado en Jablonski, 2021). Esta evolución repetida e independiente de la piel pálida en poblaciones que viven en latitudes altas con rayos UV ambientales más bajos subraya la importancia de la exposición al sol para la salud, aunque nos dice poco sobre los mecanismos que impulsan esta ganancia de aptitud evolutiva.

Desde una perspectiva evolutiva, la selección de la piel clara en poblaciones que migraron de África a latitudes más altas se ha atribuido a la necesidad de sintetizar vitamina D en entornos con menor radiación UV. Sin embargo, investigaciones recientes apuntan a otros mecanismos, como la reducción de enfermedades infecciosas, que podrían haber impulsado esta adaptación.

La luz solar y la mortalidad por todas las causas

Sopesar la relación riesgo-beneficio es una habilidad central de la medicina y se practica consciente o inconscientemente en todas nuestras interacciones con los pacientes.

Cuando prescribimos un tratamiento, consideramos la indicación (beneficio) y el perfil de efectos secundarios (riesgo). Epidemiológicamente, la mortalidad por todas las causas representa una suma precisa de los riesgos y beneficios de cualquier exposición y debería guiar las recomendaciones de salud pública de la misma manera.

Los aumentos cuantificados con precisión en la mortalidad por todas las causas confirman los efectos nocivos de la hipertensión arterial, el tabaquismo, la falta de ejercicio, la mala alimentación, la contaminación del aire, la pobreza, el colesterol alto, la obesidad, la nutrición infantil inadecuada y muchos otros factores sobre la salud (Lim y otros, 2012). Las enfermedades resultantes de estos factores de riesgo son variadas, pero todas las medidas de salud pública para mitigarlas se basan en una base de evidencia sólida destinada a extender la esperanza de vida saludable.

No existen datos que vinculen el aumento de la mortalidad por todas las causas con la exposición a la luz solar, a pesar de los conocidos efectos cancerígenos de los rayos UV en la piel.

Sorprendentemente, a pesar de los riesgos conocidos para la piel, no se ha encontrado una relación directa entre la exposición solar y el aumento de la mortalidad por todas las causas. De hecho, estudios en el Reino Unido y Suecia sugieren que una mayor exposición solar se asocia con una reducción de la mortalidad, incluyendo enfermedades cardiovasculares y cáncer.

Dos grandes estudios de cohortes prospectivos del norte de Europa vinculan una mayor exposición al sol con una reducción de la mortalidad por todas las causas. En el estudio Melanoma en el sur de Suecia, se dio seguimiento a 30.000 mujeres suecas durante 25 años, registrándose al inicio el comportamiento de búsqueda de sol y factores de confusión relevantes. Veinticinco años después de la inscripción, el comportamiento de búsqueda de sol se correlacionó inversamente con la mortalidad por todas las causas, a pesar de una mayor incidencia de casos de melanoma en aquellos con mayor exposición al sol (Lindqvist y otros, 2014). La reducción de la mortalidad por todas las causas estuvo particularmente relacionada con tasas más bajas de muerte cardiovascular (Lindqvist y otros, 2016).

Hemos analizado la cohorte mucho más grande del Biobanco del Reino Unido que estudia la relación entre la exposición a la luz solar y la mortalidad por todas las causas en alrededor de 377.000 participantes de piel blanca (en revisión [Stevenson et al, 2023 1]). Se utilizaron dos medidas independientes de exposición a la luz solar (latitud de residencia y uso de tumbonas o reposeras) y su precisión como medida de exposición al sol se confirmó por su asociación con mayores niveles de vitamina D medidos. La dirección de los factores de confusión fue diferente para cada medida de exposición a los rayos UV; sin embargo, en ambos casos, una mayor exposición al sol se correlaciona con una reducción de la mortalidad por todas las causas, que se relacionó particularmente con una reducción de la mortalidad cardiovascular pero también de la mortalidad por cáncer (incluido el cáncer de piel).

La mortalidad por todas las causas se redujo con un índice de riesgo de 0,94 (intervalo de confianza [IC] del 95% = 0,92–0,96) por cada 300 km de domicilio más al sur (y, por tanto, mayor exposición al sol) después de corregir por factores demográficos, socioeconómicos, conductuales y factores de confusión clínicos. Esto equivale a un aumento de la vida útil de 16 días por cada 300 km de latitud más baja. Los datos de estos dos estudios independientes confirman que, para los habitantes de piel blanca de los países del norte de Europa, los beneficios de la exposición al sol superan los riesgos (Alfredsson y otros, 2020).

Consideraciones sobre el color de la piel:

Es fundamental tener en cuenta el color de la piel al evaluar los riesgos y beneficios de la exposición solar, ya que la respuesta biológica a la radiación UV varía según la pigmentación. Las personas con piel oscura tienen una menor capacidad de sintetizar vitamina D y de liberar NO de la piel, lo que podría explicar las diferencias en la prevalencia de ciertas enfermedades entre poblaciones.

Más que vitamina D:

La evidencia epidemiológica y evolutiva sugiere beneficios significativos de la exposición al sol, pero no revela los mecanismos. La formación de vitamina D es la biomolécula dependiente de los rayos UV mejor estudiada. La radiación UVB es necesaria para la formación epidérmica de colecalciferol, el precursor de la vitamina D3 activa, 1,25 dihidroxicolecalciferol. El nivel medido de vitamina D (que generalmente es del 25 hidroxilado individualmente, hidroxicolecalciferol) sirve como un biomarcador útil para la exposición a la luz solar UVB, como lo demuestran las variaciones estacionales en la vitamina D con un nadir en los meses de invierno. Los metabolismos del calcio y el fosfato dependen de la vitamina D, y los niveles bajos de vitamina D debido a una dieta inadecuada o a la exposición al sol causan raquitismo en los niños y osteomalacia en los adultos.

Si bien la vitamina D es esencial para la salud ósea, la suplementación oral no ha demostrado beneficios consistentes en la prevención de enfermedades crónicas. Esto sugiere la existencia de otros mecanismos a través de los cuales la luz solar beneficia la salud. Uno de los más estudiados es la fotomovilización del óxido nítrico (NO) de la piel. La exposición a la luz UV, especialmente UVA y UVB, libera NO de las reservas cutáneas, lo que dilata las arterias y reduce la presión arterial, disminuyendo así el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Mecanismos, óxido nítrico y enfermedad cardiovascular

La hipertensión arterial es la principal causa de años de vida ajustados en función de la discapacidad en todo el mundo y es responsable del 18% de todas las muertes a nivel mundial (Murray y otros, 2012). La presión arterial (PA) de la población se correlaciona directamente con la latitud, de modo que alrededor del 25% de la variación en la presión arterial puede explicarse por la latitud en la era previa al tratamiento antihipertensivo. La temporada también tiene un fuerte efecto sobre la presión arterial.

Los niveles medidos de vitamina D se correlacionan inversamente con la PA, de modo que aquellos con niveles de vitamina D en el cuartil superior tienen la mitad de probabilidades de tener un diagnóstico de hipertensión arterial que aquellos en el cuartil inferior. (Zhang y otros, 2020). Sin embargo, los suplementos orales con vitamina D no tienen ningún efecto sobre la PA (Bolland et al., 2014), por lo que el responsable debe ser un efecto independiente de la vitamina D.

En un estudio epidemiológico de más de 340.000 pacientes estadounidenses sometidos a diálisis a quienes se les mide la presión arterial tres veces por semana y son tratados en más de 2.000 centros de diálisis diferentes dispersos por los Estados Unidos contiguos y seguidos durante más de 2 años, pudimos investigar la relación entre los rayos UV y BP, corrigiendo la temperatura y estudiando los efectos de la longitud de onda y el color de la piel en esta relación. Confirmamos que, independientemente de la temperatura, la exposición a los rayos UV se correlaciona inversamente con la PA y que el efecto hipotensor beneficioso de los rayos UV es más marcado en los estadounidenses blancos que en los negros y mayor para los UVB que para los UVA (Weller y otros, 2020).

La miopía y el desarrollo de orientaciones oftalmológicas sobre el tiempo mínimo al aire libre

La incidencia de la miopía está aumentando en todo el mundo.

Hace tres generaciones, alrededor del 20-30% de los niños del este de Asia tenían miopía (Morgan y otros, 2021), pero ahora, entre el 80% y el 90% están afectados (Chen y otros, 2018).

La miopía es un factor de riesgo de desprendimiento de retina, glaucoma y cataratas y está en camino de convertirse en la principal causa de discapacidad visual grave y ceguera evitable en Europa y en todo el mundo (Nemeth et al., 2021).

La miopía está fuertemente asociada con la reducción del tiempo que se pasa al aire libre (Xiong y otros, 2017), pero la asociación con el trabajo cercano independientemente de esto sigue siendo incierta (Gajjar y Ostrin, 2022;IP y otros, 2008;Sierra y otros, 2000), y el Instituto Internacional de Miopía considera ahora que la relación entre la reducción del tiempo al aire libre y la miopía es más fuerte que la asociación con el trabajo de cerca (Morgan y otros, 2021). Los datos de ensayos clínicos muestran que aumentar el tiempo que los niños pasan al aire libre reduce los riesgos de desarrollar miopía y reduce el aumento del error refractivo (Él y otros, 2015.).

El mecanismo por el cual pasar tiempo al aire libre conduce a la miopía sigue siendo incierto, pero los datos epidemiológicos y de los ensayos son lo suficientemente sólidos como para que la Academia Estadounidense de Oftalmología (Gifford y otros, 2019;Jacobs y otros, 2023) y el Grupo de Trabajo internacional sobre Miopía recomiendan ahora que los niños pasen un mínimo de 8 a 15 horas por semana al aire libre para reducir el riesgo de desarrollar miopía (Grupos de Trabajo - Instituto de Miopía). El consejo de dermatología en el Reino Unido de que las personas eviten la luz solar y busquen sombra entre las 11 a. m. y las 3 p. m. contrasta con esto.

Otros mecanismos y enfermedades:

Se ha propuesto el concepto del "cuarteto de la luz solar" para identificar enfermedades que podrían beneficiarse de la exposición a la luz UV. Este cuarteto incluye condiciones que presentan:

• Gradiente latitudinal: Mayor prevalencia en latitudes más altas.
• Variación estacional: Mayor incidencia en invierno.
• Correlación con la vitamina D: Bajos niveles de vitamina D asociados a mayor riesgo.
• Ineficacia de la suplementación con vitamina D: La suplementación no reduce el riesgo o la gravedad de la enfermedad.

Ejemplos de enfermedades que cumplen estos criterios incluyen la esclerosis múltiple, la hipertensión arterial, la diabetes tipo 2 y la COVID-19. En el caso de la COVID-19, algunos estudios han mostrado una correlación entre la exposición a la luz UV y una menor mortalidad, posiblemente debido a la inactivación del virus por la radiación UV y a los efectos inmunomoduladores de la luz solar.

Replanteando las recomendaciones:

La evidencia actual sugiere que es necesario un cambio de paradigma en nuestra visión sobre la luz solar. Las recomendaciones de evitar la exposición solar deben ser reevaluadas, teniendo en cuenta el color de la piel, los beneficios sistémicos y los riesgos para la piel. Se necesitan más investigaciones para comprender completamente los mecanismos de acción de la luz solar y su impacto en la salud a largo plazo.